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gneuse, du volume d’une mandarine, emplissant le culde-sac de Douglas, unissait dans une masse fixe et solidement adhérente aux parois du bassin la partie inférieure du colon pelvien à la partie postérieure de la vessie. Aucune trace de péritonite, mais aspect gaufré de la séreuse, qui est rétractée et soudée au sommet de la tumeur, laquelle est évidemment un squirrhe rectosigmoïdien centralement ramolli et ulcéré du côté de la vessie.

Un anus iliaque gauche à éperon fut pratiqué et la plaie hypogastrique fermée sans drainage, par trois plans de suture qui assurèrent la guérison par première intention. Par l’orifice supérieur de l’anus artificiel, on vit apparaître le 3 août un long polype intestinal cylindrique, large de 7 mm., long de 3 cm. à extrémité terminale renflée en forme de phallus imperforé, polype qui fut, au-dessous d’une ligature au catgut, sectionné au thermocautère au ras de son implantation sur la muqueuse intestinale. Par ce même orifice supérieur de l’anus iliaque s’écoulèrent désormais toutes les matières fécales, dont aucune trace ne se fit plus jour par le canal. Dès lors, grand soulagement physique et moral pour le malade, qui urina dorénavant partie par la verge, plus encore par l’orifice inférieur de l’anus anormal, et en quantité bien plus abondante par lPanus naturel. De cette manière put être reprise la vie active du sujet et retardée de plusieurs mois l’apparition d’une cystite douloureuse qui tortura les derniers jours de l’opéré, emporté doucement le 7 avril par les progrès de la cachexie cancéreuse, sans aucun symptôme d’infection urinaire ascendante ni de rectite attribuable à l’écoulement de l’urine par le rectum.

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Obs. 5. — G. A. MaLcoLm (in Chavannaz).

Fistule colo-vésicale, origine tuberculeuse probable.

Cystite pendant trois ans; gaz par l’urèthre presque à chaque miction. Mort.

A l’autopsie: la muqueuse de la vessie présentait plusieurs points ulcérés; communication entre la vessie et la flexure sigmoïde.

Du côté intestinal, large ouverture avec des bords fongueux. Fistule valvulaire du côté vésical, ce qui empêchait le passage de l’urine dans lintestin.

Tuberculose pulmonaire double avec cavernes.

Obs. 6.__ BEDrNA (Zeit. für Urol. Chir., 1933, t. XXX VII, p. 361), résumée.

Fistule colo-vésicale, d’origine actinomycosique.

M., femme de 55 ans ayant eu deux grossesses sans complication, fait en 1907 un avortement suivi de fièvre et est traitée pendant longtemps pour annexite gauche. En 1925 refait des accidents utéro-annexiels qui durent encore quelques mois. Elle se porte bien ensuite jusqu’en 1930 où elle constate dans la partie gauche du bas-ventre la formation d’une tumeur qui augmente de volume. Elle fait en même temps des accès de fièvre et de frisson. Elle se fait soigner pendant 3 mois dans une maternité où on porte le diagnostic de tumeur annexielle gauche qui après l’application d’air chaud devient indolore et diminue beaucoup de volume. Elle quitte l’hôpital avec une constipation chronique et de petits accès de fièvre passagers; se porte bien jusqu’en février 1932 où elle fait une grippe qui dure 14 jours avec fièvre et douleurs au niveau des membres inférieurs. Depuis elle a constamment de la céphalée et se sent très faible.

Au milieu du mois de mars, fièvre 38° et frissons, et bientôt elle constate le passage des gaz avec les urines

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et un peu de brûlure à la miction, qui est de fréquence normale. Pas de trouble de défécation. Elle se fait soigner pendant 2 semaines à domicile et avec une fièvre intermittente rentre à la clinique, où en présence d’une pyurie résistant à toute thérapeutique on l’envoie à un examen urologique. Le 19 avril 1932: Malade d’une taille moyenne, cachectique, très pâle. La température 39°1. Le pouls à 120 mais régulier. L’abdomen, légèrement voûté, fait entendre à la percussion un son tympanique. Le foie est lisse, douloureux et dépasse de 2 travers de doigt les fausses côtes. Légère douleur sus-pubienne à la palpation.

— Cystoscopie: inflammation diffuse de la vessie; au fond et à gauche, ouverture circulaire de 2 mm. de diamètre. Au toucher vaginal, on constate une grosseur d’un œuf, indolore à la pression à gauche de l’utérus. Il s’agit donc d’un processus extra-vésical en rapport avec l’intestin.

— Rectoscopie: à 16 cm. de l’anus, courbure et rétrécissement de la lumière.

— D’après examen radiologique, il s’agirait d’une formation pathologique située à gauche dans le petit bassin, et refoulant le rectum à droite.

— Cystographie: aucune altération visible de la vessie.

Le 21 avril 1932, lavage des bassinets et traitement médical; le 23, transfusion sanguine de 350 cc. et le 29 avril 1932 opération.

Anesthésie rachidienne. Laparotomie médiane sousombilicale. Anse sigmoïde, anses grêles et moitié gauche de la vessie adhérent entre elles. On trouve un abcès entre les annexes et la vessie, et on le draine. L’examen du pus de l’abcèS montre de nombreux filaments actino-

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mycosiques. La température redevient normale, et on continue les lavages de la vessie. Persistance d’une petite fistule à la partie inférieure de la cicatrice, malgré iodure de sodium et rayons X. Le foie grossit progressivement et l’état de la malade empirant, le 24 septembre, sous chlorure d’éthyle, on ouvre sous l’appendice xyphoide un abcès gros comme le poing, puis on le draine. La température redescend à la normale, maïs l’état général décline à vue d’œil, et elle meurt de défaillance cardiaque le 5 octobre 1932. N

— À l’autopsie, le cerveau, le cœur contiennent un liquide louche (cocci et bâtonnets gram—+et filaments), endocardite et végétations de l’endocarde. Poumons œdémateux et contenant du même liquide. Le foie gros, dégénéré; à sa périphérie une scissure, tout autour des abcès contenant du pus actinomysique. La vésicule biliaire augmentée de volume contient un calcul. Au niveau de l’estomac, gastrite chronique. Les reins artério-scléreux, avec de petits abcès corticaux où on ne trouve pas de filaments d’actinomycose. Les bassinets présentent de petites hémorragies. La vessie: au côté gauche du fond, au-dessous de l’uretère, une ouverture circulaire de 3 mm. de diamètre en rapport avec un abcès du Douglas, lequel à son tour est en rapport avec le sigmoïde. L’abcès est aussi en rapport avec la fistule pariétale par un trajet grêle constitué de tissu cicatriciel. Les parois de l’abcès sont formées par des anses grêles adhérant, par les annexes gauches, et par le sigmoîïde. L’ovaire gauche est complètement fixé par des adhérences et porte plusieurs kystes remplis de liquide et de cristaux de cholestérine.

Dans la vessie cystite nécrosante et hémorragique. Utérus petit, mais normal. Les annexes circulaires, 2 cm. de diamètre, en rapport avec l’abcès du Douglas

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par un canal cicatriciel et relativement très droit. Au niveau des membres inférieurs dans les veines crurales jusqu’à la veine cave inférieure, des thromboses progressives.

Au point de vue bactériologique, le liquide du foie et celui de l’abcès donnent en culture de nombreux filaments actinomycosiques. Dans le liquide des valvules de streptocoques.

Obs. 7. Duvaz E. (Normandie médicale, Rouen, 1922, n° 5, pp. 174-175).

Fistule colo-vésicale due à des ulcérations simples du gros intestin.

Alice B.., âgée de 26 ans, sans aucun antécédent personnel ni familiaux, remarque un jour, par hasard, dans son vase, la présence d’un haricot. Intriguée, elle s’observe et constate qu’à certaines heures, ses urines sont troubles, salies, avec du pus, des débris alimentaires, des matières fécales effilées et enrubannées. De plus fréquemment la miction provoque l’expulsion de gaz. Ce sont les seuls symptômes et un interrogatoire et un examen approfondi ne purent en révéler d’autres.

La cystoscopie montre une vessie absolument saine, sans aucune cystite du bas-fond ni du trigone, mais à la partie supérieure gauche de la vessie, on voit un orifice à bords très nets, non ulcérés, d’aspect cicatriciel et de forme un peu losangique, de la dimension apparente d’une pièce de cinquante centimes. De temps à autre, par l’orifice on voit sourdre une matière noirâtre, laminée, qui progresse lentement en se tortillant pour tomber dans la cavité vésicale. Par cet orifice dont les alentours sont absolument normaux on peut introduire une sonde qui va se perdre loin derrière. Diagnostic facile de fistule vésico-colique, probablement vers l’S

iliaque, mais dont la cause ne peut être précisée. Rectoscopie absolument négative: le rectum et VS iliaque sont normaux. |

Intervention. — Octobre 1913, deux mois après les premiers symptômes. Anesthésie, Large laparotomie médiane, qui montre aussitôt la partie supérieure de PS iliaque adhérente à la vessie à 3 cm. à gauche de 1a ligne médiane. Zone d’adhérences extrêmement réduite, tout au plus de la grandeur d’une pièce de 50 centimes, et dont on fait facilement le tour. Résection, suture du colon pelvien en 3 plans. Suture de la vessie en 2 plans avec accolement de l’utérus sur la suture vésicale.

Aucune lésion tuberculeuse péritonéale ni intestinale. Pas de lésions annexielles. Fermeture totale de la paroi sans drainage. Sonde à demeure. Suites parfaites, mais entravées par une phlébite gauche sans gravité d’ailleurs. Il faut ajouter que l’examen microscopique a confirmé l’absence de lésions tuberculeuses et montré simplement du tissu cicatriciel avec infiltration embryonnaire. Cette observation paraît donc rentrer dans le cadre des ulcérations simples du gros intestin.

Guérison maintenue; la malade est toujours en bonne santé.

Obs. 8. — KR. H. Hergsr et E. M. MiLcer (Journal de Chirurgie, XXXXIX, 1937, p. 122-123).

Fistule colo-vésicale provoquée par corps étranger de Pintestin.

Homme de 65 ans, présentant une cystite intense avec pyurie. L’urine contient souvent du sang. Ayant perdu 16 kilos durant les six derniers mois. Néanmoins pas de pneumaiurée. Prostate sensiblement normale. D’après différents examens pratiqués: sang normal; réaction de Wassermann négative. Radiologiquement, sténose sig-

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moïdienne. A l’examen cystoscopique, une légère proéminence de la prostate dans la vessie. Un corps étranger était vu restant sur le plancher de la vessie. Une fois extrait et examiné, on vit qu'il était formé de matière végétale. Une tâche brune siégeait à la partie postérieure du sommet de la vessie, entourée d’une oréole œdémateuse, et centrée par une petite dépression.

Le 13 juin 1934, l’abdomen était incisé, et on se trouvait en présence d’une masse englobant le colon sigmoïde, le dôme de la vessie et l’appendice. Apparence d’un carcinome, mais impossibilité d’être certain que cela ne soit pas un diverticule, et la cure chirurgicale comporte quatre temps :

1° temps: colostomie gauche sur le colon descendant.

2° temps: le 30 juillet, six semaines après le premier, résection en bloc du sigmoïde, du dôme vésical et de l’appendice adhérent dans le foyer. Fermeture des deux bouts intestinaux et suture vésicale. Sur la pièce opératoire, on découvre une fistule vésico- sigmoïdienne due à la migration d’un os de poulet encore arrêté dans la fistule.

æ temps: le 6 septembre, cinq semaines après, abaïissement du colon gauche et du transverse gauche de façon à permettre une anastomose latéro-latérale entre le descendant et le bout sigmoïdo-rectal.

4 temps: le 1° octobre, trois mois et demi après la première intervention; résection de l’anus.

Le résultat final, à en juger par l’état du malade un an après son aépart de l’hôpital, est très satisfaisant, à la fois pour les chirurgiens et pour le malade lui-même.

Obs. 9. - M. P. LE Gac (Société de Médecine de Paris, 1935).

Fistule colo-vésicale d’origine diverticulaire.

Mme A.., 64 ans, nous est adressée pour pneumaturie et fécalurie, par le Docteur Maufrais. De bonne santé habituelle, constipée chronique, la malade est prise le 3 novembre 1934 de frissons, sans phénomènes douloureux bien accusés, sauf des coliques diffuses, des sueurs profuses, sans cystalgie, sans pollakyurie, avec une température à oscillations entre 37,5 et 39,5. Le diagnostic de la cause de cette température prolongée est, et reste, difficile. Les traitements institués sont inefficaces, la malade est obligée de garder le lit six semaines. Dans le courant du mois de décembre, apparition de pollakyurie à urines claires, puis un peu louches (où l’examen ne montra que des colibacilles). En janvier, les phénomènes vésicaux s’accusent, et c’est en février qu’apparaît d’abord de la pneumaturie, puis de la fécalurie discrète, puis plus abondante. Avec cette fécalurie, la température et les phénomènes généraux s’amendent.

Elle vient nous consulter le 1* mars 1935. Malade apyrètique, grasse, un peu pâle, donnant l’impression d’une infectée. La fécalurie est très abondante (véritables selles par la vessie), les mictions sont fréquentes, l’abdomen est légèrement ballonné, mais les selles sont quotidiennes et la palpation ne révèle rien d’anormal, sinon une légère douleur dans la région sus-pubienne.

Nous faisons successivement :

1° Une radiographie après lavement baryté, qui montre une image de diverticulite sigmoïdienne, sans modification du calibre ;

2° Une radiographie après lavement baryté et injection intra-vésicale de Ténébryl dilué, la communication sigmoïdo-vésicale est évidente;

3° Une cystoscopie. L’orifice de communication colovésical apparaît nettement sur la paroi postérieure de

la vessie, il est de la dimension d’une pièce de cinquante centimes.

Nous décidons la malade à l’opération, en la prévenant de la longueur du traitement:

1" opération: le 12 mars 1935. Anesthésie à l’évipan (doct. Hirschberg). Anus tranverse gauche. Procédé de la baguette. A la suite de cette dérivation, nous soumettons la malade de façon régulière à des lavages intestinaux, lavages vésicaux, lavages des bassinets. Nous y joignons la vaccinothérapie (vaccin buccal et propidon).

2° opération: le 30 mai 1935. Anesthésie à l’évipan. Laparotomie médiane. Clivage colo-vésical. Fermeture par enfouissement (difficile, car les fils coupent la paroi colique) du côlon sigmoïde. Fermeture de la vessie. Drainage par lames de caoutchouc. Sonde à demeure dans la vessie.

3° opération. Le 30 septembre 1935. Anesthésie à lévipan. Fermeture de l’anus de dérivation, après vérification du calibre du côlon.

La malade a parfaitement supporté ces opérations successives, et le résultat appréciable qu’elle en a tiré est le résultat de sa patience.

Obs. 10. —— BoExm et DEAN (The American Journal of Urology, sept. 1912).

Fistule colo-vésicale due à un néoplasme vésical.

Femme de 40 ans; elle souffre du ventre depuis une contusion de l’hypocondre gauche à l’âge de 16 ans. Constipation habituelle. Depuis deux ans, melæna, hématurie, douleurs lombaires violeñtes, expulsion de matières fécales par l’urèthre. Rectite et cystite violentes. Une cystoscopie permet de découvrir un orifice fistuleux au niveau du sommet de la vessie, à gauche.

Eg.à

Laparotomie. Résection de l’anse sigmoïde et de la portion vésicale qui lui adhère. On obtura la brèche vésicale en y suturant le fond de l’utérus. Mort de péritonite le troisième jour.

Il s'agissait d’un adéno-épithéliome de la vessie propagé au côlon pelvien.

Obs. 11. — Davip (Ann. of. Surg., 1929, t. XC, n° 6,

Fistule colo-vésicale consécutive‘ à une tuberculose vésicale.

Mme E.., âgée de 56 ans, vue avec le Dr. Kretschmer, entre à l’hôpital le 21 mars 1924 pour une cystite datant de six ans, accompagnée par quelques douleurs lombaires. La cystoscopie montre une ulcération vésicale de la taille d’un demi-dollar, dont la biopsie montre la nature tuberculeuse. L’ulcération fut excisée. Le 25 août 1925, revient avec la cystite, l’hématurie. Le dôme vésical présente une large ulcération blanche à base nécrotique. La zone fut disséquée et la biopsie montre la tuberculose.

Le 16 novembre, malade nauséeuse et vomissante. Le 13 février 1926: pneumaturie et fécalurie à travers la cicatrice de cystostomie. Le 22 avril 1926: colostomie envisagée; incision gauche révèla une cavité péritonéale oblitérée par des adhérences fibreuses. Le gros intestin ne pouvait pas être identifié. On fend l’incision musculaire jusqu’au côté droit et on fait une cœcotomie. Le > juin 1926, la malade mourut.

Autopsie: tuberculose du rein gauche, extension de la tuberculose au péritoine pelvien. Fistule entre vessie et sigmoïde. Pyélonéphrite ascendante.