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Obs. 12. H. BLanc et M. NEGRO (in Latifi).

Fistule colo-vésicale consécutive à une syphilis vésicale.

Tav…., 37 ans, ménagère, entre le 26 décembre 1923 pour des douleurs dans la région sacrée et des phénomènes de cystite. Ceux-ci existent depuis cinq mois. Elle urine actuellement sept à huit fois par jour et trois fois dans la nuit. Les urines sont troubles et assez colorées. La malade n’a jamais présenté d’hématurie. Les reins ne sont pas perçus, ni douloureux à la palpation ou spontanément.

La malade, notablement amaïigrie, est traitée depuis plusieurs années pour la syphilis. L’année dernière elle a eu un abcès froid thoracique de nature mal déterminée. Elle attire notre attention sur un symtôme important: depuis environ six mois, elle émet des gaz par l’urètre, et parfois des grumeaux purulents et noirâtres.

Nous pratiquons une cystoscopie, le cystoscope est refoulé à droite et en haut, et on constate dans la région uretérale gauche et au-dessus un œdème considérable qui empêche tout diagnostic précis. Au toucher vaginal, il existe une masse latérale gauche adhérente au plancher vésical. Cette masse se prolonge en bas et en arrière sous forme d’une induration latéro-vaginale. Au toucher rectal, on trouve à gauche une saillie conique antérieure paraissant faire corps avec la Yessie. Nous pratiquons une cystoscopie en deux temps. La vessie remplie avec une solution de bromure de sodium à 10 %. Lorsque lon commence à injecter le liquide, la malade ne peut le retenir et urine à travers la sonde. En insistant on peut injecter 240 cc. du liquide sans que la malade éprouve un besoin intense d’uriner et elle éprouve par contre le besoin d’aller à la selle. On prend à ce moment

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un premier cliché cystographique, immédiatement après la vessie est complètement vidée avec la sonde, malgré la vacuité de la vessie la malade persiste à éprouver le besoin d’aller à la selle. La sonde vésicale étant alors retirée, on prend un second cliché cystographique. Aussitôt après, la malade évacue par le rectum le liquide bromuré. A noter qu’à la suite de l'injection de ce liquide la malade n’a éprouvé aucun phénomène du côté de la vessie ni du rectum.

Si on examine les deux clichés cystographiques, on voit sur le premier une vessie non régulière, grossièrement piriforme avec un bord droit presque rectiligne. La base allongée transversalement à contours nettement limités. La partie supérieure s’allonge sous forme d’un cône déjeté à gauche et présente deux petites fusées, l'une supérieure nettement arrondie; l’autre, inférieure, d’aspect frangé. Du bord inférieur de la vessie part une ombre régulièrement arrondie, qu’on dirait exister sur un autre plan. Sur le deuxième cliché, la vessie vide, on ne voit plus trace de la vessie qui est seulement représentée par la stagnation d’un peu de liquide qui apparaît sous forme d’une barre transversale opaque à la partie inférieure.

Par contre, on aperçoit nettement un boyau présentant quatre courbures de calibre à peu près régulier. Les parties supérieure et inférieure de ce boyau, qui n’est autre que le rectum rempli du liquide opaque, correspondent aux deux proéminences signalées sur le premier cliché. Les contours du rectum sont parfaitement nets depuis l’anus jusqu’à l’anse sigmoïde. Il s’agit donc bien d’une fistule vésico-intestinale et nous pensons vraisemblablement à un néoplasme intestinal ouvert dans la vessie. Mais en présence de la spécificité de cette femme, nous jugeons plus prudent, pour élimi-

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ner une lésion syphilitique possible, de faire un traitement.

Il faut noter que la malade, dont le début de la syphilis remonte à 1918, avait reçu déjà quatre séries de douze piqûres de biiodure de mercure à 0 gr. 01, plus deux séries de néosalvarsan qui ont rendu le Bordet- Wasserman négatif. Enfin, elle a reçu en 1923, quinze piqûres de muthanol, et, à ce moment-là, la réaction de Bordet-Wasserman donnait H 5. Nous faisons alors de nouvelles séries de bi-iodure de mercure. La malade ressent d’abord une amélioration de l’état général; ses urines paraissent devenir plus claires (elle prend de lurotropine), elle dit même que la pneumaturie diminue et devient intermittente; il persiste d’ailleurs des phénomènes de cystite. Nous avons donc l’espoir qu’il peut s’agir d’une lésion syphilitique et nous pratiquons une seconde cystographie en deux temps. L'aspect du cystogramme a considérablement varié. Il semble qu’on puisse suivre sur le cliché l’amélioration qui s’est manifestée cliniquement. De l’image rectale primitive, il ne reste qu’un petit trajet très réduit dont on semble voir le point d’abouchement dans la vessie.

A la cystoscopie, l’œdème paraît avoir diminué. Il persiste au niveau de la paroi supéro-latérale gauche, des plis et circonvolutions cérébriformes avec végétations fongueuses au milieu desquelles se trouve une dépression dont on aperçoit le fond et qui doit être le point d’origine de la fistule. Considérant que nous sommes sur la voie de la guérison, nous envoyons la malade à la campagne pour trois mois, afin de remonter complètement son état général et nous lui prescrivons : sirop de Gilbert et de l’élixir Deret. Au début d’octobre 1924, la malade revient nous voir; elle est complètement transformée, elle a engraissé de plusieurs kilogs, présente une

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urine superbe et nous dit sa joie de n’avoir plus aucun symptôme vésical. Elle n’a plus de phénomènes de cystite, ni de pneumaturie, ses urines sont claires, paraît-il.

Au toucher vaginal, la masse latérale perçue autrefois n’existe plus; par contre, la malade nous signale que depuis quelques temps elle présente un petit abcès au niveau d’une côte. A l’examen, nous trouvons une tumeur gommeuse fistulisée, de la grosseur d’une prune.

Nous pratiquons une nouvelle cystoscopie. La vessie a augmenté considérablement de capacité et permet un examen plus approfondi. Au niveau de la paroi supérolatérale gauche, on aperçoit encore l’ædème bulleux; nous pratiquons encore une troisième cystographie en deux temps, et cette fois elle est entièrement négative; aucune partie du liquide n’est passée par le rectum qui est invisible sur le cliché; la vessie a repris à peu près sa forme normale; le diagnostic de syphilis vésicale est ainsi conformé pour le plus grand bonheur de la malade. Nous l’envoyons à l’hôpital Saint-Louis suivre un traitement bismuthique.

Nous venons de revoir la malade, six mois après, avec un très bon état général, ne présentant plus de phénomènes vésicaux. La cystoscopie que nous avons faite nous a montré à l’endroit où siégeait auparavant la fistule une dépression de la paroi vésicale dont les bords sont irréguliers par résorption des bourgeons inflammatoires que nous avions constatés autrefois.

Obs. 13. R. GORDON CRAIG et R. K. LEE BROWN (in M. Guibé).

Fistule colo-vésicale; origine extra colo-vésicale. Il s’agit d’une malade de 51 ans, entrée le 11 novembre 1924. Il y a 8 ou 10 ans, elle aurait eu une crise, probablement appendiculaire qui dura trois semaines.

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Depuis six mois, elle émet des gaz avec l’urine qui renferme un abondant sédiment. Pas de douleurs, pas de fréquence de la miction, pas d’hématurie. À l’examen, l'urine renferme du pus. A la cystoscopie, la paroi vésicale est recouverte de muco-pus, en maints endroits; les uretères sont difficiles à voir; leur cathétérisme ne révèle rien d’anormal. La sigmoïdoscopie ne montre aucune communication avec la vessie.

Un an plus tard (novembre 1925), à la cystoscopie on voit un peu en arrière de l’orifice urétéral droit un petit orifice dans lequel on peut introduire deux sondes rigides. La radiographie montre que ceux-ci s’engagent dans le gros intestin, et une injection opaque remplit celui-ci.

Laparotomie médiane: on découvre une masse d’adhérences unissant le grêle, l’anse sigmoïde et la vessie. Après dissection, on reconnaît la communication entre la vessie et le sigmoïde. L’orifice intestinal est invaginé et renforcé par deux appendices épiploïques. Les anses grêles sont isolées et repéritonisées. L’appendice, adhérent par son sommet est reséqué. L’abdomen est fermé sans drainage.

La guérison se fit sans incident. Il semble qu’il se soit agi d’une appendicite avec abcès par suite duquel la communication s'était établie entre la vessie et l’anse sigmoïde.

Obs. 14. = Moons (Journal de Ch. et Ann. Soc. Belge de Ch., 28-1-33).

Fistule cœco-iléo-sigmoïdo vésicale.

Malade opéré un an auparavant pour abcès du basventre. Quand le malade se présente à nous, l’abcès était cicatrisé. Il avait déjà vu plusieurs médecins, était fort amaigri et présentait comme symptôme apparent des matières fécaloïdes.