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qu'en réalité tous ne proviennent pas directement de l'appareil branchial, on les appelle encore : kystes der-

moïdes et mucoïdes du cou.

De ces kystes, nous rapprocherons les fistules congénitales qui ont avec eux des rapports très étroits.

Avant d'aborder l'étude des fistules médianes, qu'il nous soit permis de refaire à grands traits le chapitre des fistules congénitales du cou, tel qu'il ressort des

travaux contemporains.

Il était classique de diviser ces fistules en variétés latérales et variétés médianes, ou bien, essayant de prendre un repaire anatomique précis, en l'occurence l'os hyoïde, on décrivait des fistules sus-hyoïdiennes et des fistules sous-hyoïdiennes ; ces dernières pouvaient être latérales ou médianes et on revenait aussi à la classification précédente.

On a décrit, en 1920, une nouvelle variété de fistules congénitales : les fistules médianés superficielles ou mento-sternales.

Il:semble donc que la classification actuelle de fistules congénitales du cou puisse s'établir en décrivant trois variétés de fistules :

1°) Les fistules latérales liées au développement du système branchial.

2°) Les fistules médianes profondes dérivant du canal thyréoglosse de His.

3°) Enfin des fistules médianes superficielles qui seraient dues à un enclavement ectodermique au niveau du carrefour mentonnier.

Cette classification tenant compte à la fois de la situaton anatomique et de l’origine embryologique de ces fistules, semble ressortir de leur description.

Les dernières, les fistules médianes superficielles’ ou mento-sternales, siègent sur la ligne médiane antérieure du cou ; elles sont situées superficiellement sans présenter aucun rapport avec les plans aponévrotiques sous- Jjacents. Leur aspect morphologique est le suivant : fistule allongée reliée au menton et au manubrium sternal par des tractus fibreux, ouverte en avant vers sa partie moyenne. Cette zone ouverte en avant, a l'aspect d'une plaque suintante extrophique ou bien déjà cicatrisée. Il existe souvent des anomalies osseuses au niveau du point d'attache des brides sur le maxillaire inférieur. Ces formations revêlues de tissu pavimenteux stratifié à type cutané, dériveraient embryologiquement d'un enclavement ectodermique au niveau du carrefour mentonnier : l'ébauche fistulaire est attirée dans la suite en haut et en bas par la déflexion de la tête et par la des-

cente de la masse cardio-péricardique.

Les fistules latérales liées au développement du système branchial peut être une fistule du pavillon de l'oreille toujours borgne externe et peu profonde ; cette malformation est très peu fréquente, de même que:la variété sus-hyoïdiéenne ; mais la fistule branchiale classique est constituée par la variété sous-hyoïdienne.

Dans sa forme actuelle et lorsqu'elle est complète, cette formation s'étend du pharynx à la région antérieure du cou ; elle présente un orifice cutané extrême-

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ment petit à peine visible, situé sur le bord antérieur du muscle sterno-cléïdo-mastoïdien.

Au-dessus de l’orifice, le trajet se dilate brusquement puis, sous la forme d’un cordon de la grosseur d'une plume d’oie, il traverse l'aponévrose cervicale superficielle et se dirige vers l'os hyoïde en faisant avec le sterno-cléïdo-mastoïdien un angle aigu. Le trajet s’enfonce de plus en plus, passe sous l'os hyoïde, traverse le plan des constricteurs et va s'ouvrir à la région pharyngée au niveau de la fosse amygdalienne.

Ce schéma classique n’est pas immuable et ses divers éléments présentent de nombreuses variations. La fistule peut être complète ou incomplète, qu'elle soit borgne externe ou borgne interne. Quant à la conception pathogénique actuelle des fistules branchiales, on la trouve dans les données embryologiques modernes que KonsraMCKiI et Miezickr ont imaginé : la partie interne ectodermique de la fistule provient du deuxième sillon branchial interne qui se prolonge latéralement sous le nom de canal branchial de Rabl, jusqu’au voisinage du sinus précervical. Ceci est démontré par le siège constant de l'orifice profond dans la région amygdalienne qui correspond au deuxième sillon branchial interne et par les rapports du trajet fistuleux : celui-ci, ai-je-dit, passe entre les deux carotides, au-dessus du nerf glosso-pharyngien et au-dessous du nerf facial, c'est-à-dire entre les vaisseaux et les nerfs du deuxième. arc branchial et ceux du troisième.

Quant à la partie externe, ectodermique de la fistule, elle résulte de la fermeture incomplète du sinus précer-

ane

vical. Si une communication anormale s'établit entre ce sinus et le fond du canal branchial de Rabl, la fistule devient complète. '

Il nous reste maintenant à décrire les fistules média- nes dérivant du canal thyréo-glosse de His, car si leur orifice externe peut être parfois para-médian, elles s'éloignent des autres fistules médianes superficielles et latérales par l’ensemble de leurs caractères anatomiques

et pathogéniques.