ESS

Desprès, en 1874, signale, comme constante, l'existence d'une fossette à 2 ou 3 millimètres en arrière de la marge de l'anus. En mai 1878, à propos d’un cas de cloisonnement de la cavité pelvienne avec utérus et vagin doubles, F'éré nous apprend qu’il a rencontré chez le même sujet un infundibulum cutané de la région sacro-coccygienne.

La même année, Lawson T'ait publie les résultats de ses recherches concernant la fossette coccygienne. Il prétend l'avoir constatée surtout chez des femmes ; elle serait due, d’après lui, à la cicatrice de la queue dont l’homme aurait été jadis pourvu.

Nous trouvons dans le Traité d'Anatomie de Krause la description suivante : « Dans la région des derniéres vertébres sacrées et des dernières vertèbres coccygiennes, au dessus de la pointe du coccyx, là où les poils forment un tourbillon (vertex coccygeus, Steisshaarwirbel) on rencontre fréquemment un enfoncement dépourvu de poils, Joveola coccygea. » |

Ecker, en 1870 et 1880, fait paraître dans l’ € Archiv für Anthropologie », deux articles où il s'occupe spécialement de la pathogénie de ces affections.

En 1882, à la Société de Chirurgie, une discussion s’éleva à propos de ce sujet, à laquelle prirent part MM. Terrillon, Monod, Guéniot, Polaillon et M. Lannelongue fut chargé de rédiger un rapport sur la question.

M. JHeurtaux, de Nantes. envoya à la Société de Chirur-

gie, en mars 1882, un mémoire sur l'infundibulum et la

fistule para-coccygienne. La même année, M. Peyramaure- Duverdier, élève de Lannelongue, exposait les théories de son maître à ce sujet, et, en 1883, M. Couraud étudie lui aussi les dépressions et fistules congénitales et les kystes dermoïdes de la région.

En 1885 paraissent en Allemagne, les travaux de Madelung et de Wendelstadt.

En septembre 1887, MM. Tourneux et Herrmann, en étudiant ia persistance des vestiges médullaires coccygiens et leur rôle dans la production des tumeurs congénitales sacro-coccygiennes, nous ont expliqué la formation del’infundibulum.

Mallory, en 1892, dans un article paru dans le « American Journal of med. sciences » confirme les recherches de Tourneux et Herrmann.

Calbet, en 1893, s'occupe dans sa thèse des tumeurs de cette région, et Hansen étudie la même année les kystes dermoïdes de la région.

Wette, en 1895, reprend cette question dans un article paru dans |’ « Archiv für Klinische Chirurgie » et rapporte quelques observations intéressantes de fistules sacro-coccygiennes.

En 1899, Masquin censacre sa thèse à l’étude des « Dépressions et fistules sacro-coccygiennes ». Il rapporte une observation nouvelle. Pouthiou-Lavielle, de Bordeaux, en fait une étude générale et rapporte quelques observations de dépressions et de fistules, mais passe sous silence les observations étrangères.

Anatomie Pathologique

La question des fistules nous semble inséparable de la question des dépressions sacro-coccygiennes ; aussi allons nous commencer ce chapitre par l’étude de quelques particularités intéressantes des dépressions, nous verrrons ensuite les points spéciaux aux fistules sacro-cocccygiennes congénitales.

A. — Les dépressions présentent plusieurs caractères intéressants, relatifs à leur siège, à leur nombre, à leur aspect, à leurs connexions avec les parties profondes.

Leur sièce est très variable. Il peut s'étendre de la région sacrée à la marge de l’anus, aussi bien sur la ligne médiane que sur les parties latérales.

Hyrtl prétend les avoir vues près de la pointe du coccyx, derrière l’anus, tandis que Lawson-Tait signale leur existence à la partie inférieure du sacrum et que Kuhn les décrit au niveau de l'articulation sacro-coccygienne, sur la ligne médiane. Dans les cas de Féré les dépressions étaient

situées à peu près à la limite du sacrum et du coccyx.

Desprès les place à 2 ou 3 millimètres en arrière de l’anus, dans la région coccygienne et Polaillon leur assigne comme lieu d’électior la base du sacrum. D’après M. Lannelongue la dépression cutanée peut occuper trois siéges distinctifs, correspondant l’un au sacrum proprement dit, l’autre à l'articulation saccro-coccygienne, le troisième enfin à la pointe du coccyx. Le siège inférieur est le plus variable. La disposition de cet os, du reste, n’a rien de fixe. Quelquefois en effet, au moins à un certain âge, la pointe de cet os est presque sous la peau ; mais le plus souvent 1l s’incurve en avant et sa pointe s'éloigne du tégument ; il convient d'ajouter que cette incurvation est d’ailleurs plus ou moins prononcée. Sur 160 observations recueillies par M. Peyramaure-Duverdier nous trouvons : 28 fois la dépression occupait l’origine de la rainure, 40 fois le point qui correspond à l'articulation sacro-coccygienne, 32 fois le point qui correspond à la pointe du coccyx, dans 10 cas les fossettes étaient multiples, à des hauteurs différentes, dans le pli ou en dehors du pli fessier.

Sur 46 cas de Heurtaux, 32 fois on pouvait constater la présence de l’infundibulum à une distance de 12 à 16 millimètres en arrière de la pointe du coccyx, c’est-à-dire au niveau del’articulation de la 2° ou 3° pièce coccygienne, plutôt même au milieu du corps de la 2° vertèbre ; 2 fois la dépression était placée un peu plus en arrière, à 2 centimèetrès de la pointe du coccyx, 6 fois à 1 centimétre et, enfin, 6 fois à la pointe même.

Si quelques-unes de ces dépressions peuvent occuper les

côtés de la ligne médiane, la plupart cependant se rencontrent exactement sur cette ligne.

Les dépressions sont en NomBre plus ou moins grand suivant les sujets. D'habitude il n’y en a qu’une.

Mais elles peuvent aussi être multiples. Ainsi Lawson Tait trouva plusieurs fois deux dépressions sur le même sujet, mais toutes les deux sur la ligne médiane. Dans d'autres cas on rencontre deux fossettes situées, l’une à l’origine de la rainure fessière, l’autre exactement au point de courbure de la colonne sacro-coccygienne. Très souvent 1l existe une exagération de la profondeur du sillon concomitant avec la présence d’une fossette ou d’un infundibulum.

Quelques malades présentent, en plus d’un sillon interfessier légèrement dévié, de légers méplats, à quelques centimètres au-dessus de l’origine de la rainure ; de chaque côté de la ligne médiane, existent deux méplats placés à 1 cent. 1/2 de cette ligne.

Peyramaure-Duverdier, sur 160 cas, trouve 10 cas où les dépressions étaient au nombre de 2, 3, 4, 6. Elles peuvent alors être médianes ou paramédianes.

Dans un cas observé par Lannelongue, il existait deux infundibula latéraux, placés symétriquement de chaque côté de la ligne médiane, à une distance de près de deux centimètres l’un de l’autre; leur siège correspondait aux tubercules sacrés. De chacun d’eux partait un sillon cu-

tané, qui aboutissait à une fossette médiane de la rainure

—ld

interfessière, située au niveau de l’articulation sacro-coccygienne. Ces trois dépressions formaient un triangle équilatéral.

Dans un cas observé par Wendelstadt (Obs. X) 1l existait un infundibulum latéral, situé à la hauteur du sacrum, tandis que deux autres dépressions linéaires formant un V se trouvaient au mveau de l'articulation sacro-coccygienne. Dans une observation de Heurtaux on remarquait, en outre de l’infundibulum, trois petites dépressions situées à égale distance les unes des autres, séparées par des intervalles de 9 millimètres environ. Wette (Obs. LVII) trouva quatre infundibula superposés, situés sur la ligne médiane, à une

distance de près d’un centimètre l’un de l’autre.

La dépression peut se présenter sous des FORMES assez différentes. M. Féré est, nous semble-t-il, le premier qui donne une description détaillée des différents aspects de cette malformation : ( Tantôt il existe un simple méplat avec adhérences de la peau dont la coloration n’est pas modifiée ; tantôt on voit une ligne verticale blanchâtre aussi avec adhérences ; tantôt enfin c’est un infundibulum dont l’axe peut être directement antéro-postérieur, et dont la profondeur varie avec l’épaisseur de la couche cellulo-adipeuse sous-cutanée ; quelquefois l’axe de l’infundibulum est oblique d’arrière en avant et de haut en bas, et son orifice aplati figure un V ouvert en haut ».

Les descriptions des autres auteurs diffèrent peu de celle que nous venons de citer et les légères variations que l’on

rencontre doivent être attribuées à ce fait qu’on a décrit les étapes différentes d’une seule et même production pathologique.

La forme varie-t-elle avec l’âge et telle dépression qui, au moment de la naissance, se signalait par les signes d’un simple méplat, devient-elle une fistule, voire même un kyste ? Nous devrons, d’abord, distinguer les dépressions légères et mobiles, et les dépressions profondes unies intimement par des tractus fibreux.

Les petites dépressions observées dans les premiers mois de la vie semblent, si elles sont mobiles, devoir être destinées à s’effacer. Au contraire, si elles sont profondément attachées par des tractus fibreux, par suite de la tendance des parties voisines à se charger de graisse, elles arriveront à constituer des infundibula — nous appelons ainsi des dépressions dont la profondeur dépasse 3 à s millimètres — et, par conséquent, le plus souvent de véritables fistules.

Dans les cas légers, la dépression n’excède pas 2 à 3 millimètres, mais elle est cependant très évidente. À un degré plus prononcé, l’infundibulum atteint de 3 à6, quelquefois même 8 et 10 millimètres de profondeur. Sur 46 cas observés par Heurtaux, 35 dépressions ne dépassaient pas

2 à s millimètres, 11 seulement étaient plus profondes.

Au degré le plus simple et le moins prononcé, la peau s'enfonce à une PRoFoNDEUR médiocre sous forme de plans

inclinés en pente assez douce, formant une sorte de méplat

Dep SE

qui ressemble un peu à une cicatrice déprimée, à une cupule semblable à celle que creuse le doigt sur un membre œdematié. Dans son ensemble la dépression ressemble alors parfois à un entonnoir assez évasé, à grand diamètre dirigé d’avant en arrière. Dans d’autres cas les dépressions sont plutôt canaliculées. Le plus souvent (30 fois sur 46 d’après Heurtaux) l’infundibulum est limité sur tout son pourtour par un bord bien marqué, à contours nets ou froncés, ce qui lui donne l'aspect d’un véritable trou, soit arrondi. soit ovalaire, et dans ce dernier cas, à grand diamètre, dirigé d'avant en arrière. Le trou peut être très petit, semblable à un conduit de glande sébacée élargi.

Heurtaux décrit un cas où l’infundibulum avait une forme parabolique avec les bords d’un côté bien saillants et à pic, tandis que de l’autre ils se confondaient insensiblement avec la peau de la région. La largeur du trou servant d'orifice à l’infundibulum varie de 1 à 4 millimètres. Quelques-uns ont même un orifice permettant seulement l'introduction d’un stylet très fin.

Qu'il s'agisse d'une simple dépression ou d’un véritable infundibulum, la peau qui les tapisse est une peau presque toujours normale dans ses propriétés et dans sa structure. On ne constate de temps à autre que des altérations de nature purement inflammatoire. L'examen histologique fait dans les cas de Terrillon, Heurtaux, Tapie, Hansen, Wette Wendelstadt, Stolper. etc. a presque toujours donné des résultats concordants sur ce point.

Cependant pour Tourneux et Herrmann, le revêtement

Cutäné des fossettes coccygiennes ( ne renferme pas de follicules pileux, mais possède des glandes sudoripares assez nombreuses ».

Dans un cas de Wendelstadt (obs. XXX VII) l'examen microscopique montre que le revêtement de la paroi du canal à l'entrée de l’infundibulum présente tous les caractères de la peau normale. On constate une couche épaisse d’épithélilum corné qui pénètre dans la profondeur en forme de coin ; puis le revêtement perd progressivement ses glandes et ses follicules pileux ; enfin, dans le fond du trajet le revêtement prend un caractère mucoïde : La éouche épithéliale est moins épaisse, moins cornée et ne pénètre plus aussi profondément.

Dans plusieurs cas Féré avait trouvé que la peau du fond de l’entonnoir adhérait à la partie inférieure du sacrum et à la base du coccyx par des brides fibreuses, épaisses, courtes et persistantes. Kuhn avait déjà noté une disposition analogue qui fut confirmée par les recherches de Heurtaux et de Wette. M. Lannelongue, au contraire, dit n'avoir pas constaté, dans trois cas d’infundibulum qu'il a eu l’occasion de disséquer, ces liens fibreux qui rattacheraient la peau au squelette. Dans ces cas une couche cellulo-adipeuse assez épaisse séparait la peau de l’aponévrose qui ferme le canal sacré. D’après M. Lannelongue, rien ne s'oppose au glissement de la peau sur les os, sur la ligne médiane ; il n’en serait pas de même latéralement : «il part, en effet, du sacrum, au niveau des attaches du grand fes-

sier, des tractus fibreux denses et importants qui vont di- Polonsky à

—VÉ= fectement à la peau et qui la fixe sur les côtés. Ce sont ces tractus qui limitent la mobilité de la peau de la rainure, dans toute sa partie osseuse, et qui lui permettent par suite un certain glissement sur les os ».

M. Rieffel prétend également avoir cherché inutilement ces adhérences dans des dissections faites sur des cadavres

de tout âge. porteurs d’infundibula para-coccygiens.

B. — Fistules. — L’infundibulum de la région sacrococcygienne n'aurait par lui-mème qu'un médiocre intérêt, au point de vue chirurgical du moins, s'il n’était parfois susceptible de donner lieu à des fistules qui restent rarement à leur état de simplicité primitive, mais se compliquent, en général, d’accidents inflammatoires. Ces accidents ne doivent pas nous étonner, si on pense à la disposition de ces fistules et aux secrétions qui s'y accumulent.

Le siége de ces fistules est aussi variable que celui des infundibula. On les rencontre aussi bien au niveau de la base du sacrum (cas de Terrillon, Wette, etc.), qu’au niveau de l’articulation sacro-coccygienne et même au niveau du coccyx. Les fistules sont borgnes externes et leur culde-sac reste médian ou se dévie latéralement. Leur longueur varie dans les différentes observations. En moyenne elles ont une longueur de 1 centimètre ét atteignent rarement plusieurs centimètres (cas de Heurtaux). Wette cite un cas (Obs. LI) où on trouvaà 14 centimètres au-dessus de l'anus, dans le sillon interfessier, à la hauteur de la

deuxième vertèbre sacrée une fossette cutanée, située sür la ligne médiane et à laquelle faisait suite un trajet fistuleux qui, à travers une lacune se trouvant eritre deux apophyses épineusés, pénètre jusque dans lé canal sacré, où le trajet s’élargit pour formier une poché kystique située en dehors de la dure-mère. M. Reclus à également relaté un cas (Obs. XXXIII) où le trajet plongeait entre le rectum et le sacrum ; mais la longueur inusitée de la fistule, sa direction et le fait que le sujet en question était sous le coup d'une tuberculosé aiguë, sont autant de raisons pour que l’on soit obligé de garder une réserve prudente sur l'ori< gine de cette fistule.

L'orifice cutané de la fistule présente les caractères que nous avons indiqués en décrivant l'infundibulum. Son diamètre peut varier de 1 à 4 millimètres, il peut même être plus petit encore. Quelquefois cet orifice prend des proportions considérables. Témoin le fait d’une femme dont parle M. Lannelongue, qui, chargée de prendre la ternpérature rectale de son mari, enfonçait le thermomètre dans une fistule coccygienne.

Couraud divisait les fistules en fistules simples, fistules avec trajet plus considérable, fistules avec abcès périphérique, fistules avec kyste dermoïde.

Dans les fistules simples dont l’orifice ne diflère guère, comme nous l'avons dit, de celui des infundibula, le trajet peut être dirigé dans tous les sens, le plus souvent il ést perpendiculaire au plan de la peau et se dirige plus ou moins profondément vers le coccyx. Tantôt il est oblique

en bas ou en haut, tantôt il semble se diriger vers les parties latérales.

Dans les cas où le trajet est plus considérable, l’accumulation de l’épiderme desquamé qui, dans les fistules simples, existait en petite quantité à cause de la surface minime du trajet fistuleux, devient beaucoup plus abondante. Grâce à ce feutrage, grâce aussi à la présence dans ces fistules de poils (Warren, Heurtaux, Wendestadt, Graham, Page, Prochnow, etc.), et pour peu que l’orifice soit légèrement étroit, nous aurons l'infection du trajet, qui peut aller jusqu’à la suppuration. Que l’orifice cutané s'oblitère, que le pus ne puisse plus s’écouler au dehors, qu'il s’accumule ainsi dans le fond du cul-de-sac qu’il distend — et nous verrons alors se former des abcès qui s'ouvrent à l'extérieur et donnent naissance à des fistules consécutives ou même à des décollements assez étendus. « Ces fistules qui se développent ainsi par inflammation et ulcération de la peau, autour de l'orifice cutané primitif, diffèrent essentiellement des fistules congénitales que nous décrivons ; en effet, leurs bords déchiquetés et couverts de bourgeons sanieux contrastent singulièrement avec la netteté de contour de ces dernières » (Couraud).

Comme nous l’avons vu dans plusieurs observations (Heurtaux, Wendestadt, Wette, etc.), l’abcès provoqué ne siège habituellement pas sur la ligne médiane et les fistules secondaires — adventices (Heurtaux) — en sont souvent fort éloignées. L’abcès est habituellement latéral, probablement à cause dela moindre abondance des parties molles

dans la région des dernières vertèbres. La même raison nous expliquera peut être également ce fait que l’orifice adventice est presque toujours situé plus haut que l’orifice congénital. En effet, plus nous nous rapprochons de la pointe du coccyx, plus la peau y est adhérente.

Les bords des orifices de ces fistules secondaires, avonsnous dit, étaient presque toujours déchiquetés, enflammés, couverts de bourgeons charnus. Mais il y a des cas, où des ulcérations cutanées qui compliquent les vices de conformation de la région sacro-coccygienne, ne sont pas de nature purement inflammatoire. Dans son « Traité des maladies chirurgicales d’origine congénitale » (p. 50), M. Kirmisson cite le cas « d’une petite fille de vingt jours, bien conformée par ailleurs, qui présentait à la base du coccyx un infundibulum extrêmement prononcé et qui, en outre, au-dessus et au-dessous de cette malformation présentait une assez large ulcération de la peau qui, au dire de la mère, était déjà visible au moment de la naissance » (Obs. XII). D’après M. Kirmisson on doit, peut être, attribuer cette ulcération à des adhérences anormales, ayant existé entre le fœtus et ses enveloppes, et donné naissance à des ulcérations analogues à celle que l’on observe par-

fois à la surface du spina-bifida.

Pathogénie

La fossette, l’infundibulum et la fistule de la région sacro-coccygienne ont une origine si commune quil est absolument impossible d'en séparer la description au point de vue de la pathogénie. I] nous suffira, en effet, de connaître la pathogénie de l’infundibulum pour comprendre du même coup la formation de la fistule qui n’est, en somme, qu'un degré plus avancé de cette malformation congénitale.

Tous les auteurs ‘qui se sont occupés de cette question sont unanimes à reconnaître l’origine congénitale de ces a Tections et c’est à l’embryologie que nous devons nous adresser pour nous rendre compte du mécanisme de leur production.

Nous ne parlerons que pour mémoire des théories émises par les premiers observateurs.

Kuhn, nous semble-t-il, fut le premier qui chercha à donner une explication de la formation de l’infundibulum coccygien. Dans sa lettre à la Société de Chirurgie, il dit :

« La conformation singulière de cette cicatrice et son ad-

hérenceavecles tissusquibouchentl’orificeinférieur du canal rachidien, permettent de supposer, non sans quelque raison, qu'elle est la trace d’une ancienne hydrorachis périphérique des premiers temps de la vie embryonnaire, ayant été ouverte et puis cicatrisée ».

Mason Warren explique la formation de ces vices de conformation par le développement exagéré d’un ou plusieurs poils qui se recourberaient dans l’intérieur du follicule pileux ; leur croissance continuant à se faire, il se formerait un écheveau qui amèënerait, au bout d’un certain temps, l’inflammation du follisule entier. Mason Warren avait toujours rencontré des poils dans les cas qu'il avait observés ; 1l croyait devoir leur faire jouer le rôle de cause à effet » |

Terrillon, après avoir rapporté 3 observations de fistule haut placée, croit qu'il s’agit d’un spina-bifida à son plus faible degré de développement, à peine ébauché du côté de la peau. Le siège de l'affection, sa forme déprimée avec cavité, pourraient, dit-il, faire admettre la réalité de cette origine. La seule objection qu’on pourrait d’après cet auteur, faire à sa théorie serait le fait qu'il n’existe dans ce cas aucune anomalie apparente du squelette.

F'éré. en 1878, publie le résultat de quelques recherches sur l'infundibulum coccygien et émet à cetteoccasion l’hypothèse que l'existence de cet infundibulum, ou de la fossette, beaucoup plus fréquente, pourrait bien être rattachée à la fermeture du canal rachidien, à la formation de l’ombilic

postérieur. « Dans cette hypothèse, ajoute-t-il, cette fos-

est —

cette aurait des liens de parenté avec les spina-bifida plus ou moins complets qu'on observe à la région inférieure de la colonne vertébrale. C'était, en somme, exprimer une hypothèse qui avait beaucoup d’analogie avec la theorie de M. Terrillon: Ce dernier revient du reste sur cette question dans la séance du 25 janvier 1882. « On sait, en effet, dit-il, que de même qu'il existe une soudure antérieure des lâmes vertébrales antérieures formant un ombilic antérieur, de même il doit y avoir en arrière une soudure des lames vertébrales postérieurs aboutissant à un ombilic de la région correspondante. Le point de soudure postérieur est difficile à apprécier à cause de la rapidité avec laquelle elle s'effectue : cependant quelques auteurs n'hésitent pas à la placer vers la partie inférieure de la moelle plutôt que vers la partie supérieure comme on l’a cru pendant longtemps ; il correspondrait donc au point où se trouve la dépression que j'ai signalée. Enfin, la soudure ombilicale postérieure serait ordinairement invisible, car elle se fait sans intermédiaire et sans donner, comme l’antérieure, passage à des vaisseaux qui constituent à celle-ci une physionomie spéciale ». | M. Peyramaure-Duverdier, dans sa thèse de 1882, discute cette théorie de Féré et de Terrillon, théorie qui assimile l'infundibulum coceygien à la cicatrice de l’ombilie postérieur : Nous savons, en effet, que pour Feré les lames postérieures se réunissent sur la ligne médiane en un point qui sera momentanément l’ombilic postérieur, soudure qui

se fait en deux points: la soudure supérieure donnant

naissance au tourbillon des cheveux et la soudure iuférieure correspondant à la région sacrée. Or, la réunion des lames vertébrales se faisant sur la ligne médiane, comment arrivera-t-on à expliquer les fossettes et infundibula dont le siège se trouve sur les côtés du sillon médian et ne peuvent pas être, par conséquent, dus à un manque de soudure ?

En outre, dans la formation de l’ombilic antérieur ou de l’ombilie nroprement dit, le défaut de soudure des lames ventrales a pour cause la présence du pédicule vitello-intestinal qui s'engage dans cette ouverture. Or, rien de pareilne se produit sur la face convexe ou postérieure de l'embryon et si la soudure des lames vertébrales à ce niveau n’avait pas lieu, il en résulterait une communication de la peau avec le canal rachidien, c’est-à-dire un véritable spina-bifida. De plus, il faudrait, quand on se trouve en présence de plusieurs dépressions, multiplier autant de fois le nombre des ombilics.

Peyramaure-Duverdier et Couraud ne faisaient en somme que reprendre les idées que M. Lannelongue avaient exposées dans son remarquable rapport du 15 mars 1882 à la Société de chirurgie. Après avoir réfuté les idées de MM. Terrillon et Feré et de tous ceux, en général, qui veulent voir dans la formation de ces affections une analogie avec la production du spina-bifida et avec l’ombilic postérieur M. Lannelongue ajoute : « Ce n’est donc pas à un défaut de soudure des lames médullaires qu’on doit rapporter cette disposition, car, je le répète, ce défaut de soudure laisserait

la peau en continuité directe avec la gouttière primitive de

l'embryon. Ne sait-on pas, en effet, que la gouttière médullaire résulte de la dépression du feuillet externe ou épidermique ; mais l'existence de cette gouttière est de courte durée, et elle est promptement transformée en canal par la soudure des lames médullaires latérales. À ce moment, le feuillet épidermique n’est plus inclus, il repose et adhère à ces lames. Dans une période plus avancée, apparaît la masse proto-vertébrale, au dépens de laquelle se forment les vertèbres. Celle-ci passe en arrière entre le canal vertébral et la lame épidermique, comme elle s’insinue en avant du canal médullaire. Or, au niveau du sacrum, cette masse proto-vertébrale ne ferme plus en bas le canal sacré, et d'autre part, il ne vient ensuite s’interposer que fort peu de parties molles en arrière, puisque la région est réduite à la peau et au squelette. Il en résulte que le feuillet superficiel, accolé plus tard au feuillet moyen, conserve des rapports plus étroits avec le squelette, et cela expliquerait d’une part la formation de dépressions plus ou moins profondes qu’on y rencontre; en second lieu, la présence presque exclusive de cet état anatomique dans la région sacro-coccygienne ). |

Cette théorie, admise par Peyrameau-Duverdier et Couraud et que son auteur reproduit dans son ( Traité des kystes congénitaux » de 1886, où il dit, «que ces dépressions paraissent dépendre d'un trouble survenu dans le développement des lames dorsales de l'embryon et portant seulement sur les parties molles, au lieu de porter à la fois sur

les parties molles et sur le squelette, comme dans le spina-

bifida », cette théorie, disons-nous, n’est en somme que l'application, à la région coccygienne, de la théorie générale de l’enclavement. M. Lannelongue, ainsi queses élèves considèrent, en effet, les fossettes comme le résultat d’une invagination, d’un enclavement du feuillet externe du blastoderme, rattaché aux parties profondes par des adhérences celluleuses ou fibreuses. Mais ces adhérences celluleuses ou fibreuses, M. Lannelongue avoue lui-même ne les avoir jamais constatées dans les différentes dissections qu'il entreprit à ce sujet.

D’après We/te, (la pathogénie de ces dépressions et des fistules doit être recherchée dans l’histoire de l’évolution du canal médullaire. Ainsi que nous savons, celui-ci se forme par l’enclavement de l’ectoderme et il existe, au prime abord, une connexion entre la peau extérieure et le revêtement du canal, Cette connexion se trouve détruite par l’interposition des vertèbres osseuses développées aux dépens du mésoderme. Supposons une persistance de ces connexions : admettons une activité moindre dans l’évolution des lames dorsales, dermo-musculaires que dans celle de la peau invaginée, qui a déjà commencé à manifester sa force spécifique (produisant épithélium corné, glandes, poils}, avant que la séparation soit opérée entre l’épiderme et le névraxe: il devient dès lors facile de saisir la formation des fossettes et fistules sacro-coccygiennes. On comprend aussi que, dans tel cas, nous ayons affaire à une simple irvagination de l’ectoderme, encore réduit à ses éléments

si 2

primitifs, que dans tel autre, nous rencontrions sous le

microscope une peau déjà parvenue à son stade de développement parfait. » En insistant ainsi sur l’occlusion tardive du canal médullaire à sa partie inférieure et sur l’union primitive de l’épiderme et de l’épithélium neural par des trainées cellulaires, qui se trouvent détruites par l’interposition des vertèbres, Wette adopte donc en grande partie la manière de voir de M. Lannelongue.

Wendelstadt, dans sa thèse de Bonn de 1885, s'efforce de concilier les résultats opposés obtenus par Lannelongue et Féré dans leurs dissections concernant les adhérences fibreuses qui existeraient entre la peau de l'infundibulum et le squelette, et émet lui aussi une hypothèse toute théorique pour expliquer la formation de ces vices de conformation qui ne seraient, d’après lui, que le résultat de l’occlusion défectueuse du sillon primitif. Malheureusement cet auteur n'apporte pas le moindre fait anatomique, ni la moindre constatation embryologique à l'appui de sa théorie.

En signalant, en 1877, au Congrès de Dublin dans son compte-rendu sur les fistnles de la région ano-coccygienne, l'existence de la fossette coccygienne, Lawson Tail émet l'opinion qu'elle serait due à la trace de la queue dont ‘l’homme aurait jadis été pourvu.

Cette question de l’existence d’une queue rudimentaire dans l’espèce humaine a été vivement discutée et a fait l’objet de nombreuses publications de la part des embryo- “logistes. C'est surtout grâce aux travaux d'Ecker et de His que nous savons que l'embryon humain de la première

moitié du deuxième mois (embryon de 8 à 15 millimètres) possède une véritable queue sous forme d’un prolongement conique débordant en arrière le cloaque et recourbé en avant et en haut vers la face ventrale. Cet appendice caudal serait composé de ‘deux parties : une partie osseusé formée par des vertèbres et une partie molle formée par des téguments. Le segment dépourvu de vertébres contiendrait la portion terminale de la corde dorsale et du canal médullaire. Ce serait l’analogue du filament caudal (Schwanzfaden) des mammifères de Braun issu du aodule caudal (Schwanzknôpfchen).

La persistance chez certains peuples de véritables queues molles et de divers appendices de la région caudale, dont l'existence a été attribuée à la persistance anormale de ce filament caudal, semble limiter en faveur de cette opinion, confirmée par les recherches de Fol et de Phisalix qui, en apportant de nouveaux éléments, ont fourni une éclatante démonstration de l'existence de la queue chez l'embryon humain. Ces auteurs ont montré que l'embryon humain de 8 à 9 millimètres possède 38 vertèbres. A l’âge de 6 semaines, mesurant 12 millimètres, les trois dernières vertébres sont confondues et à la septième semaine (19 millimètres) il n’y a plus que 34 vertèbres. Chez un enfant de cinq mois Freund (Virchov’s Arch., 1886) a trouvé un coccyx à 5 vertèbres répondant à la base d'implantation d’un appendice ; caudal mou. D’autres observateurs ont cité des cas. analo-

gues.

Le segment vertébral de la queue de l'homme qui con-

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tient les vertèbres coccygiennes ou caudales, s'atténue gra duellement, mais la saillie qu'il détermine à la partie infé: rieure du tronc reste appréciable jusqu'au cinquième mois de la vie fœtale. C'est Echer qui dans ses (/cones physiologicae » de 1859, donne à cette saillie lé nom d'éminence coccygienne. Et c'est l'étude des modifications subies par ce vestige de la queue de l'embryon humain qui permettra à Ecker d'édifier une théorie, basée sur des constatations embryologiques pour expliquer les différentes malformations — fossettes, fistules et kystes — de la région sacro-Ccoccÿgienne.

C'est en faisant des recherches sur le développement du système pileux dans la région sacrée que l'attention d'Ecker fut attirée sur les malformations qui nous occupent: Comme nous l'avons dit plus haut, l’appendice caudiforme de l'embryon humain s’atrophie peu à peu et fait place à l'éminence coccygienne (Steisshôcker) qui, elle a son tour, disparait peu à peu grâce, d’une part, à l'incurvation du coccyx en avantet, d'autre part, grâce au développement de la région fessière. D'après Ecker, on voit toujours se former sur la peau qui garnit l'extrême pointe de cette éminence un tourbillon de poils ou &« vertex coccygeus » (Steisshaarwirbel).

En outre, Ecker constata une autre particularité : Audessus de ce tourbillon de poils il constata la présence d'une petite zone absolument lisse et dépourvue de poils. Cette zone à laquelle il donna le nom de « glabella coccygea » se trouve habituellement au niveau de la dernière

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vertébre sacrée ou de la première vertébre coccygienne, à un endroit, par conséquent, qui correspondrait à l’extrémité inférieure du canal sacré. Cette zone lisse et glabre est surtout visible au moment où le revétement pileux du fœtus est bien développé. La dimension de la glabella est très variable ; parfois trés petite, il y a des cas où elle fait totalement défaut. Cette zone ne se distingue pas seulement par l'absence de poils, mais aussi par une minceur plus grande de la peau et une vascularisation plus riche. Chez des fœtus de 4 à 7 mois on voit souvent de grands réseaux capillaires traverser cette région. Ecker se demande si ces vaisseaux ne sont pas en rapport avec les vaisseaux du canal sacré et si on ne doit pas, en se basant sur la topographie de la glabella et la fermeture de l'extrémité inférieure du canal sacré par une couche de peau très mince, considérer la glabella comme une espèce de fontanelle inférieure, c’est-à-dire le point d’occlusion le plus tardif du canal vertébral.

Waldeyer insiste également sur la présence du verlex coccygeus et Peyramaure-Duverdier note, que dans les cas où la fossette coccygienne est absente on trouve parfois, chez les enfants, un point distinct par sa coloration.

Wette, Madelung et d’autres auteurs insistent sur l’aspect cicatriciel de la peau en un point qui correspondrait à celui où Ecker place sa glabella coccygea.

Cette zone glabre ne reste pas toujours à son état primitif. Souvent on en voit une partie, dans la plupart des cas la partie inférieure se transformer en une fossette, la

« fossette coccygienne » (foveola coccygea). Cette malformation est celle qui apparaît le plustardivement, mais c'est également la seule quipersisté,ce quiexplique peut-êtrequ'elle ait tout d’abord frappé les observateurs. D’après Ecker deux particularités anatomiques doivent surtout être envi= sagées pour expliquer la formation de l’infundibulum coccygien : d’une part, le ligament caudal élastico-vasculo-conjonctif, qui rattache la glabella à la, pointe du coccyx, d'autre part la direction, chez lé fœtus, du coccyx. Cette diréction est à ce moment beaucoup plus verticale, et il ést probable que, plus tard, quand apparaît la courbure sacro-coccygienne, le ligament caudal déprime en entonnoir la peau de la glabella coccygea.

L'opinion d'Ecker sert de point de départ à T'ourneux et Herrmann qui, dans un travail important, publié en 1887, dans le (Journal del’Anatomie et dela Physiologie »,montrent par des coupes pratiquées sur des embryons aux diverses périodes de la gestation que les malformations qui nous occupent ont pour cause dans leur formation la persistance des vestiges coccygiens de la moelle. Nous ne pourrons mieux faire que de citer les conclusions de leur travail :

€ 1° Au commencement du troisième mois lunaire de la vie fœtale (fœtus 37 millimètrss), le tube médullaire se prolonge en bas jusqu’à l'extrémité de la colonne vertébrale, dans l’éminence covcygienne; son segment terminal répondant à la dernière vertèbre du coccyx, est légèrement renflé et contracte des adhérences par sa face postérieure

avec les couches profondes de la peau.