DIAGNOSTIC ET EVOLUTION

Le diagnostic des fistules duodénales est en général facile. La notion étiologique d’une gastrectomie antérieure, l'aspect et l'odeur de l’écoulement au niveau de l’orilice extérieur de fistule, rendent le diagnostic presque évident.

Le début se manifeste en général du deuxième au douzième jour, le plus souvent du quatrième au sixième jour, point critique des complications des interventions sur la partie haute de l’abdomen, au moment où le drain est enlevé ou changé. Le début est parfois retardé et la fistule se déclare un mois après, quand elle est due à la chute d’une escarre de la face antérieure du duodénum.

Tantôt elle est précédée, tantôt elle s'accompagne d’une élévation thermique. L'opéré peut accuser une sensation douloureuse très vive qui disparaît et à laquelle se substitue une sensation pénible plus sourde. Dans la majorité des cas, c'est en découvrant le pansement que l’on s’en aperçoit : le pansement est souillé de bile. Parfois cet écoulement est consécutif à l'ouverture d’un hématome suppuré sous-cutané.

Rapidement, à l’écoulement coloré se substitue un écoulement faiblement teinté par la bile ou clair. La couleur en varie d’ailleurs avec. les heures de la journée. C'est par l’orifice du drain que cet écoulement s'effectue. Il peut ou non contenir de la bile et du suc pancréatique. Son abondance est très variable. Dans les cas graves, on assiste à une véritable inondation du pansement.

Au bout de vingt-quatre à quarante-huit heures, la peau rougit, s’ulcère tout autour en surface, l’orifice s'agrandit et se creuse, devenant irrégulier ou anfractueux. La peau,

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rouge, tuméfiée, excoriée, est rapidement digérée par l’écoulement. Ces lésions peuvent s'étendre en surface avec une très grande rapidité.

L'évolution est tout à fait différente suivant le calibre des fistules. Les fistules petites et moyennes évoluent généralement en huit à trente jours vers la guérison. Parfois elles mettent plus longtemps à se fermer, jusqu à soixante-quinze jours; parfois aussi la fermeture spontanée s opère même en quelques jours.

Les fistules larges ont une évolution toute différente. Avec une rapidité souvent extraordinaire et « catastrophique », on assiste à un dépérissement général, avec baisse rapide de la tension, tachycardie, diminution de la diurèse, parfois vomissement et hoquet. Dans le sang, on note une diminution des chlorures sanguins et une élévation du taux de l’urée sanguine. Sans parler de la macération et de l'irritation, qui sont très pénibles pour le malade, ces fistules larges, à sécrétion abondante, entraînent une déperdition des sucs digestifs à laquelle succède une inanition progressive. Les malades, émaciés, meurent de cachexie ou de péritonite, quand ce n'est pas d’une affection intercurrente, de pneumonie par exemple. Cependant on a pu observer des cas de guérison même après quatre-vingt-dix jours.

Comme nous l’avons dit précédemment, le diagnostic de ces fistules est le plus souvent facile. Parfois, cependant, il demande à être précisé. Il faudra les différencier dans certains cas des fistules gastriques. La réaction du liquide qui s'écoule n’est pas d’un grand Secours, car, dans les fistules duodénales hautes, ce liquide a une réaction acide. Cependant les fistules gastriques s’accompagnent d'élimination, par le trajet fistuleux, d'aliments très peu digérés et encore facilement reconnaissables. Ils apparaissent tout de suite après ingestion. |

Quand il s’agit de fistules duodénales, ces aliments sont plus digérés et font leur apparition un peu plus tard. Si l'analyse du liquide d'élimination ne révèle pas de ferments

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pancréatiques, on peut se demander s'il ne s’agit pas simplement d’une atteinte des voies biliaires.

Dans ce cas, il est un procédé très simple qui consiste à faire ingérer au malade un peu de bleu de méthylène mêlé à des aliments. Le bleu de méthylène ne tarde pas à faire son apparition dans le liquide de fistule s’il s’agit d'une fistule en rapport avec le tube digestif.

Naturellement, on peut avoir recours à la radiographie, par injection de bouillie bismuthée dans le trajet fistuleux, mais la mise en œuvre de tous ces procédés se montre rarement nécessaire.

En présence d’une fistule duodénale, il peut être intéressant de vérifier sous écran s’il ne se produit pas, au cours du transit, un reflux duodénal et s’il n’y a pas de signes radiologiques de stase dans le bout duodénal, autant de facteurs pathogéniques qui ont leur importance.

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