PRONOSTIC

Le pronostic des fistules duodénales survenant après la gastrectomie est sombre. Pannet, en 1914, affirmait qu'elles ne guérissent pas sans la chirurgie et que, livrées à ellesmêmes, elles sont toujours fatales. Sans toutefois partager son opinion, nous conviendrons que le pronostic en est mauvais. | |

La mortalité est bien plus grande que dans les autres fistules intestinales. Cela s'explique facilement par le fait que la fistule duodénale réalise une véritable fuite daps le. réservoir où viennent s’accumuler les sucs digestifs indispensables à la nutrition, Le pronostic de ces fistules dépend de leur dimension et est en rapport étroit avec l'état physique des malades. Elles sont en général moins graves chez les sujets jeunes, fatales chez les sujets âgés.

Les petites et moyennes fistules sont peu graves, n'’altèrent pas l’état général et guérissent le plus souvent sous l'influence d’un traitement approprié.

Les fistules larges ont, comme nous l’avons vu, un pronostic mauvais et sont même souvent au-dessus des limites de la chirurgie, d'autant plus que le traitement en est difficile et aléatoire.

Les chilfres de mortalité produits par les chirurgiens sont sensiblement les mêmes, Colp admet une mortalité de 51 p. 100. Sur 36 cas non opérés, il trouve une mortalité de 47 p. 100, et sur 25 cas opérés, une mortalité de 54 p. 100. Pour Cameron la mortalité est de 43 p. 100 et pour Rigby de 45 p. 100.

En somme, on peut dire qu'une fistule duodénale sur deux entraîne une évolution fatale.

PATHOGENIE

La pathogénie des fistules duodénales après gastrectomie est un chapitre intéressant, sur lequel nous insisterons particulièrement, vu les nombreuses conséquences thérapeutiques que l’on peut en déduire, tant au point de vue prophylactique que curateur.

La gastrectomie actuelle tend de plus en plus à être une gastro-Jéjunostomie, qui crée par conséquent un moignon duodénal. La production d’une fistule duodénale résulte essentiellement de la mauvaise fermeture de ce moignon duodénal. L'expérience prouvé que c’est là le point faible de la gastrectomie, et il est bien plus rare de constater des complications par désunion de la bouche d’anastomose.

Des causes générales et locales interviennent pour assurer une mauvaise nutrition du bout duodénal: des difficultés anatomiques surgissent pour assurer une bonne technique de sa fermeture; enfin, ce duodénum, mal nourri, mal péritonisé et difficilement suturé, est livré aux assauts d’un facteur mécanique qui n’est pas sans importance et qui résulte du procédé même de la gastrectomie : le reflux duodénal. Sur cette mauvaise enveloppe, le contenu duodénal, fait de sucs digestifs et de microbes en vase clos, va exercer son action, et la fistule duodénale établie aboutit souvent à une véritable « toxémie » dont la nature sera aussi à préciser dans ce chapitre de pathogénie.

Razzaboni a fait une étude expérimentale du mécanisme de production des fistules duodénales. Il a pratiqué sur des chiens des ligatures des vaisseaux duodénaux, des dénudations du duodénum, en enlevant la couche séreuse et les couches superficielles de la musculeuse, des libérations de

périduodénite provoquée artificiellement, des ligatures partielles et des cautérisations au fer rouge de la paroi duodénale, des duodénostomies avec sutures en un ou plusieurs plans, enfin des tamponnements juxta-duodénaux prolongés. Mais il fait remarquer que le duodénum des chiens est beaucoup plus résistant que celui de l’homme aux différents traumatismes. Dans une série de 38 expériences, il n’a obtenu que 7 fois le sphacèle partiel ou total de l’intestin. En revanche, le tamponnement ou le drainage permanent s’est montré particulièrement nocif : les 7 animaux chez lesquels il a été appliqué sont tous morts de péritonite par gangrène duodénale.

Au cours des interventions sur le carrefour digestif, et plus particulièrement au cours d’une gastrectomie, ces différents procédés expérimentaux peuvent être mis en œuvre. Nous avons vu que la zone faible des gastro-jéjunostomies était la tranche de section duodénale. Cette tendance à la déhiscence du bout duodénal résulte de plusieurs facteurs.

Tout d’abord l'infection. L'infection se manifeste au niveau de la suture duodénale sous forme de petits abcès. Pour certains auteurs, les fistules qui en résulteraient sont plus tardives que celles qui proviendraient uniquement d’une mauvaise suture (du quatrième au dixième jour, tandis que ces dernières se produisent généralement du deuxième au cinquième jour après l'intervention). La fréquence de l’infection des sutures duodénales est un fait depuis longtemps établi. IL est intéressant de constater que dans une gastrectomie, ce n’est pas en général la tranche gastrique qui crée des ennuis, mais presque toujours le moignon duodénal. On a voulu expliquer cela par la septicité et la réaction diitérentes des sucs gastrique et duodénal. Mais au niveau du jéjunum et du gros intestin, où le contenu intestinal est cependant plus septique, l'infection des sutures s’observe rarement. En réalité, au niveau du bout duodénal bien des causes interviennent pour créer un état local qui prédispose à l'infection.

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Bien souvent, en effet, la section du duodénum dans la gastrectomie porte sur un territoire dont l'intégrité n’est pas certaine, Nous avons vu la fréquence de la fistulisation après les gastrectomies pour uleère duodénal et pylorique et sa rareté quand il s’agit de gastrectomie pour ulcère de la petite courbure. D'autre part, elle se produit plus fréquemment

dans les gastrectomies pour uleus (6 fois sur 107 cas) que

dans les gastrectomies pour néo (4 fois sur 32). Cela se comprend facilement, car si l'intervention a été pratiquée en pleine poussée d’ulcus, les sutures d'enfouissement sont placées en parois infiltrées, chroniquement enflammées, tenant mal les fils qui les coupent. L’anatomie nous apprend aussi que le duodénum est un organe à parois minces. Cette minceur des parois duodénales expose à la perforation de là muqueuse et à l'infection consécutive. Il est souvent très difficile d'éviter de faire des points perforants au cours de la suture du bout duodénal. Il faut aussi considérer que la face postérieure du duodénum n’est recouverte que partiellement de péritoine, et l’on sait l’importance de la bonne péritonisation en matière de chirurgie abdominale. Un bon péritoine constitue rapidement des adhérences qui veillent, dans les jours qui suivent l'intervention, au bon maintien des sutures.

Ce bout duodénal, dont l'intégrité n’est pas toujours certaine, voit souvent sa vitalité compromise au cours de la gastrectomie par la ligature des artères pylorique et gastroduodénale. Cette question est bien connue depuis les travaux de Villemin et Charrier. A. Charrier attribue un rôle particulièrement néfaste à ces ligatures mal placées en hauteur et il rapporte deux observations de sphacèle du bout duodénal dans ces conditions. Pour Desmarest, cette insuffisance de vascularisation et de nutrition constitue la cause même des ruptures duodénales. C’est, dit-il, « le sphacèle des tranches insuffisamment vascularisées qui est la cause des échecs après les gastrectomies bien faites chez des sujets assez résistants ».

Enfin, le territoire sur lequel porte la section duodénale voit souvent son pouvoir de défense abaissé par suite d’une insuffisance pancréatique qui accompagne ‘presque toujours les fistules duodénales après gastrectomie. Bosch l’a bien mise en évidence par le test de l’hyperglycémie provoquée, qui se révèle positif au cours du processus fistuleux, puis négatif au cours de la guérison. Jacobovici incrimine des lésions du pancréas provoquées par exemple par la libération d'un ulcère adhérent et pénétrant. Il en résulterait un hypolonctionnement sécrétoire de la glande qui se traduit par une insuffisance de la digestion de l’albumine et des graisses, mais le déficit porterait également sur la sécrétion interne. et exercerait une influence défavorable sur la vitalité des tissus et leur pouvoir de réparation. Quoi qu'il en soit, cette théorie paraît un peu obscure; elle a conduit Jacobovici à employer l’insuline dans le traitement des fistules duodénales. Pour Bosch, les altérations du pancréas pourraient résulter d’un processus de péritonite circonscrite par déhiscence du moignon duodénal en contact intime avec le pancréas. La pancréatite serdit la cause de cette perturbation dans le métabolisme. Quand la fistule régresse, il se fait au niveau de la glande en question une récupération fonctionnelle que démontre l'épreuve de l’hyperglycémie provoquée. D'autre part, il faut tenir compte d’altérations au niveau du complexe duodéno-pancréatique. La muqueuse duodénale joue, en ellet, un rôle dans le métabolisme des glucides, en particulier par l'intermédiaire de sa sécrétine, qui possède une action stimulante vis-à-vis de la sécrétion interne du pancréas. | a 0

Dans ce bout duodénal, dont la fermeture apparaît délicate de par son intégrité souvent douteuse, sa vascularisation mauvaise et son pouvoir de défense abaissé, va se produire parfois un reflux du contenu gastrique. 11 serait intéressant de savoir si ce reflux duodénal dans un conduit borgne constitué par le bout duodénal agit comme un coup de bélier et peut prédisposer à la fistulisation du moignon duodénal. °

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Ce remplissage du bout duodénal a donné lieu à de nombreuses discussions parmi les chirurgiens quant au choix du procédé de l’anastomose à employer dans la gastrectomie.

Ce reflux rétrograde peut s’observer radiologiquement chez les gastrectomisés après ingestion d’un repas opaque, et si l'injection rétrograde est relativement fréquente après la gastrectomie (39 sur 68 gastro-jéjunostomies, c’est-à-dire 4 Yois sur 7), il convient cependant de faire une distinction de degré. Sur 72 cas de gastro-jéjunostomie (types Reichel- Polya et Hofmeister-Finsterer), on l’observe 39 fois (4 fois sur 12 Reichel-Polya et 35 fois sur 60 Hofmeister-Finsterer). Cependant, sur ces 39 fois, le duodénum s’injecte 6 fois seulement de façon abondante et durable jusqu'au niveau de sa deuxième portion. Dans les 33 autres cas, seule la portion voisine de l’anastomose est visible sur quelques centimètres, et cela souvent seulement de façon passagère. Birgfeld, sur 221 gastrectomies Polya-Reichel, observe 50 fois l'injection de l’anse afférente sous forme d’un éperon rétrograde et 6 fois seulement un remplissage marqué jusqu'à 15 centi- INétresu S

L'injection massive de l’anse afférente s'accompagne parfois d’un mode d'évacuation assez spécial : l'estomac se vide d’abord dans l’anse duodénale, qui, par des mouvements péristaltiques toujours bien visibles, fait refluer la baryte dans l’anse efférente.

Nous voyons que le reflux duodénal est un phénomène très fréquemment observé dans des cas où il ne se produit pourtant pas de fistules duodénales. En effet, bien que le remplissage rétrograde du duodénum soit une menace pour la solidité des plans de la suture terminale soumise à une distension et à une poussée antipéristaltique de dedans en dehors, il est exceptionnel que ce reflux se produise sous pression assez forte pour suffire à disjoindre une suture bien bâtie. Mais l'accumulation des liquides dans le duodénum se transforme progressivement en stase duodéno-jéjunale, très dangereuse parce qu’elle forme une cavité close favorisant la