LENOR

virulence microbienne également dangereuse pour les sutures duodénales. La distension du bulbe duodénal par reflux a été observée dans des nécropsies pour fistules duodénales, et il est logique de penser que la pression intraduodénale constitue un facteur incontestablement prédisposant au relâchement mécanique des sutures et à la dénutrition des portions de la paroi duodénale moins bien nourries et sur le point de se sphacéler. Le reflux duodénal ne peut expliquer à lui fout seul la production de fistules duodénales, mais il peut y contribuer dans le cas où le surjet séro-séreux du moignon est peu satisfaisant pour des raisons anatomo-pathologiques. Le lâchage de ce dernier survient en général lorsque les parois duodénales sont enflammées et quand la section a passé au voisinage de la lésion. La réplétion rétrograde n'est, le plus souvent, qu’une cause adjuvante, mais la stase duodénale joue un rôle important; elle peut aussi se produire par compression du duodénum dans le compas aortico-mésentérique ou par brides favorisées par le décubitus dorsal postopératoire. Dans tous ces cas, il se crée une augmentation de la pression intraduodénale et une mauvaise nutrition de ses parois.

Les diverses conditions énumérées se combinent vraisemblablement. Dans un cas particulier, il est difficile d'établir quel est le mécanisme prédominant, mais il est exact de dire que ce sont surtout les imperfections techniques de la suture du bout duodénal qui préparent sa déhiscence.

La cause principale efficiente est l’imparfaite fermeture du duodénum, mais elle ne relève pas seulement de défectuosités techniques, elle dépend aussi de conditions défavorables dans l’exécution de ce temps, du fait de l’anatomie même de la région. On opère sur une des régions les plus difficiles à aborder chirurgicalement, sur un moignon duodénal parfois très bref, n'offrant que peu d’étoffe, le duodénum ayant été coupé au ras du pancréas, fixé à la paroi abdominale de façon étroite, de mobilisation difficile, souvent enflammé et adhérent au pancréas dans le cas d’ulcères

duodénaux térébrants. Quand on veut le libérer du pancréas, cela peut provoquer une hémorragie en nappe gênante, exposer à la lésion des canaux pancréatiques et à la stéato-nécrose.

Mais, par-dessus toutes les conditions défavorablés, la difficulté tient surtout à ce qu'à ce niveau le duodénum est recouvert d'une séreuse péritonéale particulièrement mince et friable, Alors que sur les autres parties de l'intestin le péritoine rapidement s’accole, se cicatrise et protège les sutures, ici, au contraire, la séreuse manque en arrière, La zone critique dépéritonisée est la demi-circonférence postérieure du bout duodénal; elle résulte en général d’un décollement duodéno-pancréatique et affecte la forme d’un triangle isocèle dont la base est à la limite de ce décollement. Cunéo, dans son procédé de fermeture du bout duodénal, s’est particulièrement préoccupé de l’enfouissement de cette zone. Rien ne vaut la bonne qualité du péritoine intestinal pour assurer la tenue des surjets séro-séreux. Si le recouvrement n'est pas exact, la protection n’est pas efficace.

On a accusé aussi l’écrasement du bout duodénal d’être un facteur de désunion des sutures. Nous avons vu, en effet, l'importance qu'attribue Razzaboni aux traumatismes dans ses travaux sur la production expérimentale des fistules duodénales. Cet auteur nous a aussi appris à connaître, dans ces mêmes travaux, l'importance pathogénique du drainage, et nous avons vu que le tamponnement ou le drainage permanent ont un rôle particulièrement néfaste pour ce qui est de l'apparition de fistules duodénales chez le chien, dont le duodénum est pourtant plus résistant que celui de l’homme. Cela se retrouve aussi en clinique après drainage, et l'apparition de la fistule date alors invariablement de l’ablation du drain, du tampon ou de la mèche.

Sur les sutures duodénales, qui ont déjà une tendance naturelle à mal tenir, va agir le liquide intestinal, qui, pour être de réaction alcaline, n’en contient pas moins des diastases énergiques qui irritent les tissus, les digèrent en quel-