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que sorte sur place, s’insinuant par les plus petits orifices, les élargissant, disloquant les surfaces accolées et réunies et venant compliquer encore, par les germes infectieux qu'il contient, le pronostic déjà grave d’une telle lésion. La trypsine pancréatique ne digère les protéines qu'en milieu alcalin. L’alcalinité du contenu duodénal, indispensable à la bonne digestion des protéiques, est donc un facteur prédisposant remarquable pour ce qui est de l’autodigestion ét de l'entretien du trajet fistuleux.

Nous voyons qu'il est souvent difficile d'enrayer la production d’une fistule duodénale et nous sommes arrêtés par des difficultés de tout ordre. Une fois établie, la fistule va évoluer. Nous avons vu que les fistules larges déterminent chez le sujet qui en est porteur une dénutrition très rapide et des accidents qui peuvent entraîner la mort. Ces accidents sont dus à la déperdition par le trajet fistuleux des aliments et des sucs digestifs, mais probablement aussi à une véritable « toxémie », analogue à celle qui se produit dans l’occlusion haute. Cet état général impressionnant, résultant de la production d'une fistule duodénale large, a toujours préoccupé les auteurs qui l’ont observé.

La perte de liquide par le trajet fistuleux peut être très importante, jusqu’à 5 litres par vingt-quatre heures, entraînant une forte déshydratation du sujet. Et pourtant Colp pense que la perte de liquide seule ne peut expliquer l’éma-

ciation rapide, car il trouve qu'elle continue même quand des liquides abondants sont fournis par toutes les voies : souscutanée, intraveineuse, intrarectale. Il revient à Walters et à ses élèves d’avoir étudié les modifications physico-chimiques du sang au cours des fistules duodénales. Walters et ‘Bollmann, à la clinique Mayo, ont étudié à cet effet deux malades porteurs de fistules duodénales et 60 chiens chez qui celles-ci avaient été produites expérimentalement. Ils ont trouvé dans le sang des modifications importantes, consistant en une augmentation de la réserve alcaline, une baisse des chlorures et une augmentation du taux de l’urée,