TRAITEMENT

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Le traitement des fistules duodénales est de beaucoup le chapitre le plus intéressant et le plus important de leur étude.

J. — Traitement prophylactique.

La fistule duodénale est une complication grave qu'il faut par tous les moyens éviter, et c’est là l’une des préoccupations principales qui ont amené les chirurgiens aux modifications si multiples et si variées imposées successivement à la technique de la gastrectomie dans ses moindres détails.

Nous avons vu, au chapitre de pathogénie, les difficultés devant lesquelles il fallait se heurter, nanti de la technique la plus parfaite.

Il’ faudra envisager successivement des modifications de technique dans le procédé même utilisé pour la gastrectomie, considérer le problème important de la fermeture du bout duodénal dans les gastro-jéjunostomies et préciser quelques points particuliers concernant la question du pansement postopératoire.

Nous ne pouvons ici passer en revue toutes les modifications judicieuses imposées à la gastrectomie durant ces temps derniers. La tendance actuelle est de donner la préférence aux anastomoses gastro-jéjunales ou gastro-duodénales (Billroth-Il et dérivés modernes, Reichel-Polya, Hofmeister-Finsterer), qui réduisent au minimum la tension sur les plans de suture de la bouche de dérivation. L’anse jéjunale est mobile et libre et peut obéir sans être mise en tension au péristaltisme de l’estomac. Mais ces procédés,

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pour ce qui nous occupe, ont l'inconvénient de créer un moignon duodénal, et nous savons déjà les difficultés de la fermeture de ce bout duodénal. Mais cette fermeture duodénale est-elle de réalisation plus délicate que certains temps du Pean-Billroth-Il, comme la suture séro-séreuse postérieure ou le point d'angle supérieur ? La gastro-duodénostomie par le procédé de Kocher donne aussi de bons résultats, mais les indications en sont limitées, la technique en est plus difficile et elle s’applique rarement aux exigences d'une gastrectomie étendue. Finsterer, en étudiant ses résultats, arrive à la conclusion que l’anastomose type Pean- Billroth-ITl est dangereuse à cause de la déhiscence des sutures et des péritonites secondaires. Sur 375 résections, dont 79 Pean-Billroth-I[ et 66 portant la modification de Haberer, il note dans ce dernier procédé des résultats supérieurs à ceux obtenus par le premier. Il remarque cependant que les résultats sont inférieurs à ceux obtenus par le Billroth-Il ou ses modifications.

Puisque nos préférences vont à la gastro-jéjunostomie et que nous acceptons le bout duodénal, pour se mettre à l'abri des fistules duodénales il faudra non seulement pratiquer une excellente fermeture duodénale, mais également empêcher le reflux des liquides gastriques dans le cul-de-sac duodénal et s’efforcer d'éviter toute gêne de l’évacuation de ce bout duodénal.

Occupons-nous tout d’abord des procédés mis en œuvre pour prévenir dans la mesure du possible le reflux duodénal. Tout d’abord on devra, de préférence, dans le Polya ou le Billroth-Il, pratiquer l’anastomose à anse courte. Pour Robineau, l’anse courte évite le reflux. Dans la station debout, et quand l'estomac est plein, cette anse est tendue entre la bouche déclive et l'angle duodéno-jéjunal situé plus haut. Il en résulterait une coudure au niveau de cet angle s’oppo-. sant au reflux. Meyer Burgdorif pense cependant qu'il est indifférent que l’anastomose soit située plus bas ou plus haut que l'angle duodéno-jéjunal; pour lui, on ne peut pas

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faire intervenir de simples lois hydrostatiques pour expliquer cela; ce qui est plus vraisemblable, c'est qu'il existe à ce niveau une barrière qui agit comme un sphincter.

Si l’anastomose à anse courte est impossible, si le moindre doute existe sur la valeur de la fermeture duodénale, ou encore si le jéjunum est étroit, on devra, après anastomose, drainer les liquides gastriques par jéjuno-jéjunostomie ou duodéno-jéjunostomie. Il y a longtemps qu'on a cherché à éviter le reflux duodénal par l’anastomose complémentaire des deux branches de l’anse suspendue. La jéjuno-jéjunostomie drainant les liquides gastriques met la suture duodénale au repos et permet par conséquent une rapide cicatrisation de la plaie duodénale.

Pour Savariaud, le reflux duodénal n’est pas assez fréquent pour justifier dans tous les cas, et de parti pris, une opération complémentaire, füt-elle de minime importance. En revanche, il ne faut pas hésiter à faire une entéro-anastomose lorsque la circulation gastro-intestinale paraît mal assurée et le reflux duodénal possible du fait d'une coudure ou d’une torsion. Cunéo attache moins d'importance à la gène d'évacuation du bout duodénal. Cette gêne peut d’ailleurs reconnaître des causes multiples, et l’entéro-anastomose ne la supprime pas à coup Sûr. Il faut cependant la faire dans les cas de coexistence d’une compression de la deuxième portion du duodénum.

La jéjuno-jéjunostomie est une très bonne mesure de prévention des fistules duodénales, mais matériellement elle allonge une opération qui, même en des mains avisées, est très longue.

Peut-être y a-t-il des moyens préventils plus simples et aussi sûrs quand on fait la gastro-jéjunostomie. Birgfeld, qui pratique des gastro-jéjunostomies sur toute la tranche gastrique, sectionne l'estomac très obliquement en remontant haut sur la petite courbure. L’estomac restant et le bout duodénal font ainsi un angle aigu diminuant les chances de

reflux.

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Reichel fixe l’anse alférente à la portion restante de la petite courbure.

Finsterer, remarquant que dans le Polya le reflux, qui ne se produit pas en position couchée, se produit en position debout, a eu idée de suspendre l’anse afférente par deux ou trois points qui viennent l’appliquer sur la moitié supérieure de la tranche gastrique. Il réalise ainsi un éperon qui vient obturer partiellement l'ouverture de l’anse aflérente vis-à-vis des aliments. ir recommande l’observation des détails suivants

a) La section gastrique doit être faite parallèlement à l’axe gastrique du corps de l’estomac;

b) Il ne faut employer pour l’anastomose que la partie inférieure de la section gastrique et le reste est fermé sépa-. rément; :

ce) L’anse afférente ne doit pas être trop courte, mais d’une longueur telle qu’elle puisse être fixée sans inconvénient le plus haut sur la ligne de suture de la section gastrique, évitant ainsi la formation d'une coudure. trop prononcée.

En réalité, toutes ces modifications opératoires n'évitent pas le reflux. Pour Finsterer, sa technique n’a pas seulement pour but de s'opposer au reflux duodénal, mais aussi. de renforcer et de soulager le point d'angle supérieur de la raquette que constitue la tranche gastrique, et elle permet de tendre à volonté l’anse afférente. C’est néanmoins cette technique qui paraît actuellement la plus séduisante pour ce qui est du bon fonctionnement de l’anastomose.

Plus que le reflux duodénal importe la bonne fermeture du bout duodénal. Nous avons vu toutes les causes pathogéniques qui peuvent intervenir pour favoriser sa déhiscence, mais il est exact de dire que ce sont surtout les imperfections techniques de la suture qui jouent le rôle principal. Cunéo écrivait en 1909 : « L’exécution de la fermeture duodénale mérite une scrupuleuse attention; une part importante des insuccès de la gastrectomie tient à l'insuffisance de cette suture. » Cette exécution met le chirurgien en pré-

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sence de nombreuses difficultés. Pour Pauchet, « c’est un des temps les plus délicats de l'opération, celui qui demande le plus de patience et d’ingéniosité ». Le nombre et la variété des procédés de fermeture du bout duodénal qui ont été décrits plaident suffisamment en faveur de l'importance de ce point, capital en matière de gastrectomie. Nous allons en énumérer quelques-uns.

1° Procédé de la manchette de De Martel. — H consiste à enfouir le duodénum, par une fermeture en bourse à l’aide d’un surjet séro-séreux passant transversalement dans les parois duodénales à une certaine distance de la tranche duodénale. On invagine la manchette duodénale dans la lumière du tube duodénal et on serre le nœud de la bourse.

Dans les procédés ordinaires de suture d’un bout intestinal quelconque avec enfouissement, il se crée entre la suture totale et la suture enfouie un espace mort. Si l'infection des sutures survient, le pus va se collecter dans £e vase clos. + Dans les cas heureux, la petite collection ainsi formée évoluera vers l’intérieur; parfois, malheureusement, elle évoluera vers l'extérieur, créant la déhiscence de la suture. Le procédé de De Martel, inspiré de ces considérations, offre l'énorme avantage de supprimer la cavité close en question. Si l'infection se produit au niveau de la suture totale, le pus formé évoluera dans la cavité intestinale, sans provoquer aucun dommage. De Martel emploie l'écrasement et, toujours dans le même souci d'éviter l'infection des sutures, badigeonne de teinture d'iode le liséré formé par l'intestin - écrasé qui déborde l’écraseur ou la pince.

2° Finsterer ferme le duodénum par une suture en bourse. Ensuite, à une distance d’un demi-centimètre, il pratique une deuxième suture en bourse qu'il ferme après invagination du moignon serré. Par-dessus, il place des points séparés séro-séreux.

3° Fermeture au point de Connel. — En tirant sur les fils et en serrant, les tranches de section s’invaginent d’elles-

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mêmes vers l’intérieur de la lumière duodénale. Le fil est invisible. Il est bon, cependant, de compléter par un plan séro-séreux aux points séparés.

4° Procédé de Mayo. — On écrase la tranche duodénale à l’aide d’une pince. On pratique une suture en surjet passant des anses en pont au-dessus de la pince. On retire ensuite la pince. En serrant le surjet, on provoque une invagination qu'il faut aider à l’aide de la pince. On consolide par un plan séro-séreux à points séparés en soignant particulièrement les angles.

5° Procédé de Cunéo. — C'est un procédé de fermeture du duodénum par plicature et enroulement. Ce procédé exige: un duodénum bien étoffé et facilement mobilisable. On pratique une plicature longitudinale du bout duodénal en invaginant la demi-circonférence postérieure de la section duodénale dans la demi-circonférence antérieure. On place un point de repère réunissant les milieux des. deux circonfé-. rences. Un surjet total traverse les quatre lèvres de la surface de section plicaturée. Ensuite on pratique un enfouissement complet de l'extrémité ainsi suturée et de la zone de la face postérieure du duodénum dépourvue de péritoine, qui est un triangle isocèle dont le sommet répond à la suture et la base à la limite du décollement duodéno-pancréatique qu'il a fallu pratiquer pour avoir un long bout duodénal. On fait par-dessus un surjet Séro-séreux.

6° Procédé de Pauchet et Le Gac. — Le principe est de toujours garder quelque chose à invaginer. Il faut donc, dans le cas de lésion gastrique, couper au ras du pylore, en cas de lésion duodénale couper dans l’ulcère, l’enlever si possible, mais/ne pas faire une section circulaire. Il faut garder un lambeau gastrique qui permettra d’ébaucher un cône d'invagination qui sera fermé par des points séromusculaires sans aucun point perforant. (Voir Pauchet, Pratique illustrée. Le Gac a projeté un film sur la gastrectomie

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pour ulcère de la petite courbure et pour ulcère du duodénum au XLV*° Congrès de l'Association française de chirurgie,

Paris, 5-10 octobre 1936.)

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i° Enfin, Bégouin et Dubourg signalent un procédé de lermeture du bout duodénal par simple ligature, après écrasement sans enfouissement. Ces auteurs ont ainsi opéré deux cas et signalent un troisième cas opéré par ie Docteur Courriades, chef de clinique du Professeur Guyot. Les trois cas ont présenté des suites opératoires simples. Pour ces auteurs, sur un duodénum où il y a peu de place, une simple ligature peut être faite en toute sécurité là où l’on n'aurait pu réaliser qu'un mauvais et précaire enfouissement,

Dans les cas de gastro-jéjunostomies qui intéressent la deuxième portion du duodénum, l’enfouissement ne peut se faire par aucun procédé. Dans ces cas, Hortholomei et Butureanu attirent la face antérieure mobile du duodénum et la suturent à la capsule du pancréas. De cette facon, la suture du moignon est recouverte par la glande. Même si l'aiguille a passé à travers le parenchyme pancréatique, on n'observe pas d’accident.

La meilleure précaution consiste à ne pas pousser trop loin la résection et à se contenter d’une résection palliative toutes les fois que l’on craint un enfouissement laborieux.

Parmi tous ces procédés, il est bien difficile de choisir. Rien ne vaut la bonne qualité du péritoine pour assurer la tenue des surjets séro-séreux. Si cette couverture séreuse existe, tous les procédés habituels bien exécutés se valent. Il faut se laisser guider par la lésion. Tous les procédés sont bons, appliqués à tel ou tel cas. Dans la majorité des cas, les accidents qui surviennent au niveau du moignon duodénal ne sont pas en fonction du procédé d'enfouissement. Si les parois duodénales sont infectées, cartonnées, tout procédé employé pour protéger le moignon par des enlouissements successifs ne peut empêcher la désunion des sutures. Quelques indications opératoires de première importance