NO A

sécrétions, mais elle a l'inconvénient de provoquer; chez ces malades déjà déshydratés, une soif intense.

L'atropine en pilules ou sous-cutanée est aussi administrée dans,le but d'agir sur le système sécrétoire.

Les auteurs américains ont préconisé l’ingestion d'huile minérale à doses répétées qui entraînerait des modifications de quantité et de nature de la sécrétion intestinale. L'huile minérale inhibe la sécrétion gastrique et protège la paroi de la listule en s’éliminant par elle.

Patel et Carcassonne utilisent le chlorure de calcium à la dose de 12 grammes par jour en potion. Le chlorure de calcium a la propriété de freiner les sécrétions.

L'administration d'’alcalins à petites doses répétées au malade neutralise l'acidité gastrique qui intervient pour une si grande part dans la production des fistules duodénales.

Une question capitale, dont il faudra s’occuper, est celle de la réhydratation des malades. Nous avons vu qu'il se produisait chez eux un état d’alcalose avec baisse des chlorures sanguins et augmentation de l’urée sanguine. Walters et Bolmann ont montré expérimentalement qu'il fallait, pour modifier cet état, administrer des sérums isotomiques, qui agiraient surtout en. activant la diurèse. Il faudra faire du sérum physiologique sous-cutané et intraveineux à ces malades et leur administrer en même temps un goutte-àgoutte rectal de sérum glucosé.

Pour remédier dans la mesure du possible à la déperdition énorme de sucs digestifs, Spitzer s’est trouvé bien de l’emploi d’enzypan (pepsine, diastase, bile, typsine, lipase) administré dans un enrobage le protégeant contre l’action destructive des acides de l'estomac.

Nous avons vu au chapitre de pathogénie les considérations qui avaient amené Jacobovici à utiliser Finsuline dans le traitement des fistules duodénales. Lafourcade, Patel et Carcassonne, en France, préconisent aussi son emploi. Il faut suppléer à la déficience des îlots de Langerhans, trop

Dep ee

souvent lésés par un décollement duodénal laborieux. Lupan, en Allemagne, publie quatre observations où ce traitement paraît avoir été très efficace. L'’insuline faite à la dose de 45 à 20 unités par jour semble donner de bons résultats.

B. — Traitement chirurgical.

A côté des méthodes non sanglantes de traitement, : la chirurgie ‘peut beaucoup dans le traitement des fistules duodénales après gastrectomie et se révèle bien souvent indispensable.

Il semblerait logique d'aller suturer le : bout duodénal déhiscent et fistulisé. Cette suture du duodénum s’est révélée difficile ou impossible à cause des adhérences et vouée à un échec complet. Les manipulations sont dangereuses dans un milieu infecté. L'état de l’inflammation du duodénum laisse prévoir que la suture ne sera pas efficace et qu'elle lâchera fatalement sous l’action du suc intestinal. Cette suture duodénale n’est plus conservée que pour les fistules duodénales rétropéritonéales. Il faut alors faire une suture avec épiplooplastie après mobilisation du duodénum par voie transpéritonéale. C’est, en outre, une intervention grave chez un sujet dont l’état général est si précaire, la cachexie si avancée et la dénutrition si intense.

La gastro-entérostomie dite complémentaire, utilisée comme traitement des fistules duodénales en général, ne trouve pas d'indication dans les fistules duodénales résultant des gastro-jéjunostomies modernes, puisque cette gastro-entérostomie existe déjà.

Une duodéno-jéjunostomie ou une jéjuno-jéjunostomie complémentaire pourrait à la rigueur dériver le contenu duodénal et mettre au repos le moignon duodénal, mais toutes les réinterventions sur le bout duodénal ou dans son voisinage sont des opérations longues et shockantes dans un milieu infecté, en pleine zone d’adhérences, sur un sujet dont l’état général est déficient.

LO

Cependant, il est une intervention plus simple et plus rapide, déjà employée depuis longtemps et qui semble avoir donné entre les mains des différents opérateurs de très bons résultats : c’est la jéjunostomie. Paumet, en 1914, la préconisait déjà suivant la méthode de Witzel. Mc Guire l’a employée aussi avec succès.

Cette jéjunostomie doit être faite assez loin de l'angle duodéno-jéjunal, car elle va permettre l'administration d'aliments et de ferments digestifs, et il faut autant que possible éviter le reflux, dans le bout duodénal, des aliments introduits par cette bouche intestinale.

Erdmann, à pratiqué avec succès la rétintroduction, par l’orilice de jéjunostomie, des liquides intestinaux s’écoulant par l’orifice de la fistule duodénale. Cette récupération pare aux inconvénients créés par la grande déperdition de sucs digestifs et relève l’état général.

Mais la jéjunostomie présente surtout l'avantage de mettre la suture duodénale au repos et d’en permettre ainsi la cicatrisation.

L'intérêt principal de cette opération est sa rapidité, sa facilité d'exécution, et c’est elle que la plupart des auteurs semble devoir préconiser dans les cas vraiment désespérés de fistules duodénales à pronostic vraiment fatal. Elle a cependant encore 45 p. 100 de mortalité.

Pour Kittelson, la chirurgie donne les meilleurs résultats quand elle est mise en œuvre très tôt ou très tard, mais c’est la méthode conservatrice qui donne le plus de guérison. Colp trouve, sur 36 cas non opérés, une mortalité de 47 p. 100, et, sur 25 cas opérés, une mortalité de 54 p. 100. L'intervention chirurgicale semble donc au premier abord comporter une mortalité plus grande que le traitement médical, mais elle ne s'adresse qu'à des fistules larges, rebelles, non améliorables par l’expectative et le traitement médical. Elle se fait sur un terrain défavorable qui suffit à en expliquer les nombreux échecs. Aussi il importe de préciser, en face d'une fistule duodénale, les indications thérapeutiques.

op