C. — Indications thérapeutiques

Nous adopterons les conclusions de Patel et Carcassonne :

— En présence d’une petite fistule duodénale à écoulement peu abondant, qui n’entraîne que peu de troubles de l’état général, le traitement médical s'impose. Si la fistule persiste longtemps, si elle n’a aucune tendance à l'amélioration, alors seulement on peut proposer la suture du duodénum, si l'état général le permet, ou, mieux, la simple jéjunostomie.

— En présence d’une fistule large coulant à flot et s’accompagnant de dénutrition rapide, Colp préconise l'inter- vention précoce, tandis que Rigby préfère attendre et instituer un traitement médical qui remonte un peu l’état général. Mais l’attente complique l’état du malade, et la trop grande hâte d'intervenir voue bien souvent celui-ci à la mort.

Si l’état général n’est pas trop précaire, la jéjunostomie sous anesthésie locale est une bonne opération. Le shock est réduit au minimum. La nutrition du malade est grandement facilitée. L’aspiration du liquide duodénal par la fistule suivie de réinjection permet d'obtenir le plus souvent une amélioration rapide.

Mais, dans les cas graves, la jéjunostomie elle-même est impossible; il faut alors revenir au traitement médical. Patel et Carcassonne, par l’administration de chlorure de calcium et par des injections répétées d'insuline, ont obtenu un résultat surprenant dans un cas qui paraissait désespéré.

Malgré toute thérapeutique mise en œuvre, la mortalité des fistules duodénales après gastrectomie reste encore de l’ordre de 50 p. 100. Le traitement médical ne paraît pas améliorable. Le traitement sanglant peut s’améliorer. La jéjunostomie pratiquée au bon moment apparaît comme le procédé de choix.