DEFINITION

Les fistules duodénales peuvent être internes ou externes, c'est-à-dire qu’elles s'ouvrent ou non à la peau. Elles peuvent ôtre créées par tous les traumatismes, opératoires ou non, qui lèsent le duodénum. Nous nous préoccuperons, dans ce

travail, des fistules duodéno-cutanées externes survenant

après la gastrectomie et qui résultent en général de la désunion qui se produit, pour une raison ou pour une autre, dans les sutures du moignon duodénal créé par la main du chirurgien qui pratique un Billroth-H, un Polya ou l’un de leurs dérivés modernes.

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ETIOLOGIE

Les fistules duodénales sont heureusement des complications rares. Leur étiologie est variée. La situation du duodénum en plein carrefour sous-hépatique l’expose à être fréquemment lésé au cours d'interventions diverses portant sur l'estomac, les voies biliaires, le rein, l'intestin et le pancréas. |

En additionnant les statistiques produites par Colp d'une part, Bohrer et Milici d'autre part, on peut conclure cepen-

- dant que, sur 105 cas de fistules, 46 sont dues à des inter-

ventions pour allections gastro-intestinales, 35 à des interventions pour affections des voies biliaires et 12 à des néphrectomies.

Parmi les interventions diverses pour affections gastro-

intestinales, il est difficile de préciser la part qui incombe à

- la gastrectomie. Il faudrait, en effet, tabler sur des statistiques trop importantes, difficiles à fournir vu la rareté rela-

tive des fistules duodénales.

Néanmoins, Hertz signale les fistules duodénales comme complications des interventions gastroduodénales dans 28,5 p. 100 et des interventions sur les voies biliaires dans 6,5 p. 100.

Pour Patel et Carcassonne, 37 p. 100 des fistules de la partie haute du grêle se voient après des interventions sur le carrefour bilio-digestif. Colp, sur les 61 fistules qu'il a observées, en rapporte 23 à des interventions sur les voies biliaires. Pour lui, les interventions directes sur l'estomac en donneraient plus rarement : 6 fistules après résection dans les 61 cas. Ce sont surtout les interventions sur le duodénum (et l’ulcère en est la cause habitueile) qui donnent le plus de fistules : 14 sur 61. 17 p. 100 des fistules observées

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suivent les néphrectomies. Les traumatismes directs intéressant le duodénum sont à l’origine dans 10 p. 100 des Cas.

Bohrer et Milici, dans les 44 cas qu'ils présentent, trouvent 21 fistules après des interventions pour ulcus gastroduodénal et 4 après les interventions pour néo de l'estomac. Kittelson, sur 96 cas, en trouve 22 pour ulcère perforé .du duodénum et 8 après gastrectomie pour néo de l’estomac.

Les procédés de gastrectomie que l’on retrouve presque toujours dans les observations de fistules consécutives sont: le Billroth-If, le Polya ou l’un de leurs dérivés. Il est vrai que ce sont les procédés les plus habituellement employés quand il s’agit de résection gastrique. On peut supposer cependant que ces procédés de gastrectomie, qui ont toute leur valeur en raison d'autres considérations techniques, ont l'inconvénient, en créant le long conduit borgne que représente le bout duodénal, de réaliser une condition- prédisposante à la production de fistules duodénales. Mais la fistulisation, qui s’annonce généralement au niveau du point déficient que représente le moignon duodénal, ne se produit que si différents facteurs que nous aurons à envisager interviennent concurremment pour en favoriser la genèse.

La gastrectomie, dans les cas d’ulcère duodénal, est particulièrement redoutable au point de vue de la production d'une fistule postopératoire, car la ligature du moignon duodénal se fera ici en milieu infecté, sur une portion d'intestin en mauvais état et mal péritonisée. Les fistules duodénales se produisent presque toujours après des gastrectomies pour ulcus duodénal ou pylorique; elles sont exceptionnelles après des gastrectomies pour uleus de la petite courbure. Hortholomei et Butureanu ont observé 6 fistules duodénales sur un total de 107 gastro-duodénectomies pour ulcères et une seule fistule sur 32 résections pour cancer. Cette disproportion évidente constitue un argument en faveur de l’origine inflammatoire de cette complication.

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