DEUXIÈME MÉTHODE

Exclusion de la partie du côlon adhérente à l’estomac.

a) Exclusion complète; b) Exclusion incomplète.

a) Exclusion complète

1o Laparotomie;

2 Section du côlon au delà et en deçà de la fistule et fermelure de l’anse colique aux deux bouts;

30 Rétablissement de la continuité du côlon;

do Fermeture de la paroi.

La section du côlon devra être faite en tissu sain tout en essayant d’exclure le moins possible. Le troisième temps se fera, par entérorraphie soit circulaire, soit latérale; on fera la réunion soit par sutures, soit par bouton selon les préférences du chirurgien. Inutile d'ajouter que ce n’est 1à qu'un traitement palliatif. : OT +

b) Exclusion incomplète

1o Laparotomie;

20 Colocolostomie ;

30 Fermeture de la paroi.

La colocolostomie a pour but d’anastomoser Ie côlon ascendant avec le côlon descendant ou VS iliaque; on pourrait faire également la suture de lintestin grêle à sa partie terminale avec le côlon descendant; ce ne serait là qu'une variété d'intervention tendant au même but.

Cette colocolostomie également pallialive tend à supprimer les vomissements fécaloides et à éviter les accidents d'occlusion possibles dans les cas où il existerait une tumeur au-dessous de la fistule gastro-colique. Toutefois dans les

rase

cas de fistules consécutives à un ulcère ou à une cause autre que le cancer, celte exclusion peut amener la guérison de la communication gastro-colique par suppression des causes qui l’entretiennent et surtout en permettant l'alimentation et en atténuant les vomissements fécaloïdes. Ce résultat n’est cependant pas toujours obtenu et l’on voit persister les vomissements et la lientérie, car les aliments continuent à passer par la fistule et les matières fécales ne suivent pas la nouvelle voie qui leur est ouverte.

Ce procédé a pour lui sa facilité d'exécution due à ce qu'il ne s'occupe pas des adhérences qui peuvent exister; il est rapide et le shock qui peut en résulter est peu considérable à côté du précédent. On l’emploiera également dans le cas où le côlon et l'estomac s'’ouvriraient séparément dans une cavité intermédiaire, car l'exclusion complète dans ce cas ne servirait à rien.

Nous avons étudié jusqu'ici les cas où le chirurgien opère un malade assez résistant ou dont les lésions peuvent faire espérer soit une survie assez longue, soit la guérison. Mais souvent on aura affaire à des malades cachectiques ou affaiblis par leur dénutrition due à l'exclusion complète de leur intestin grêle. On pourra tenter dans ce cas une intervention dont le but sera de nourrir le malade et de permettre le retour à un état meilleur qui favorisera une opération plus longue et plus complète. Nous ferons dans ce cas la jéjunostomie dont la pratique comprendra les temps suivants :

19 Laparotomie;

20 Recherche du jéjunum ;

30 Fixation du jéjunum à la paroi:

40 Ouverture du jéjunum.

Ce sera une intervention rapide, facile à pratiquer qui permettra au malade de refaire son organisme débilité. Ce sera une opération simplement palliative dirigée contre la dénutrilion. Elle n'arrêtera pas les vomissements fécaloïides mais promeltra d'attendre et d'agir plus tard.

Enfin la colotomie a été pratiquée en vue d'arrêter les vomissements fécaloïdes, c’est toutefois un procédé peu recommandable vu qu'il crée une nouvelle infirmité aussi gêénante que la précédente.

Enfin nous ne ferons que citer les cas d'urgence où l’on a pratiqué simplement la ponction ou l’'incision d’un foyer suppuré dans lequel s'était ouvert l’estomac et le côlon. Dans ce cas on avait visé la périlonite enkystée sans s’occuper de la fistule.

Après avoir exposé les différents procédés opératoires applicables au traitement de la fistule gastro-colique nous allons indiquer les résultats obtenus.

Comme le nombre des opérations de ce genre est très petit, il est difficile de se faire une opinion définitive sur la valeur de ces différentes méthodes, et l’on ne peut que comparer les résultats.

Sur seize interventions, deux consistent à ponctionner et inciser un abcès.

Trois laparotomies exploratrices et une laparoltomie avec gastrotomie exploratrice sont faites, la dernière sur un sujet déjà opéré un an auparavant et-ayant subi une intervention plus complexe.

Restent onze opérés dont on peut comparer les résultats obtenus: De ces onze, deux subissent Ia colotomie, un la jéjunostomie, deux autres sont opérés par la première méthode (suture de la fistule) six sont traités par la deuxième, dont 4 par le procédé A (exclusion complète) et 2 suivant le procédé B (exclusion incomplète).

Le premier sujet colotomisé (obs. XXIV) meurt 15 jours après sa colotomie, ce malade outre sa fistule gastro-colique était atteint également de néoplasme du rectum.

Le deuxième sujet colotomisé (obs. LXVT) subit d’abord la laparotomie, mais devant les adhérences profondes, on renonce à l’extirpation. Colotomie. Mort dix jours après.

Le malade traité par la jéjunostomie (obs. IX) voit son état s'améliorer après avoir guéri par première intention et quitte

l'hôpital un mois après l'opération avec une fistule jéjunale fonctionnant bien. Fistule gastro-colique d’origine cancéreuse.

La suture directe de la fistule n’a pas réussi dans un cas (Obs. XV). La mort est arrivée peu de temps après l’intervention qui fut laborieuse par suite des adhérences. On dut faire la résection partielle de l’estomac et du côlon. Opération à grand shock qui dura 3 heures 1/2. Fistule d’origine cancéreuse.

Nous citons également (Obs. LXXX) un cas d’intervention par le même procédé suivi cette fois de guérison. I s'agissait d’un ulcère peptique à la suite de gastro-entérostomie.

Des quatre opérés par le procédé de l'exclusion totale nous trouvons: un cas de guérison (Obs. V). Fistule consécutive à un ulcère, un deuxième cas de guérison (Obs. VIT). Ici aussi il s’agit d’ulcère. La malade engraisse rapidement de 21 livres après l'opération et reprend son métier de domestique quatre semaines après. Neuf mois plus tard, même état satisfaisant.

Le troisième opéré, un homme de 27 ans (Obs. XIV), engraisse de 12 livres après l'opération, une petite fistule stercorale post-opératoire, guérit en quelques jours, mais le cancer fait des progrès et nécessite, onze mois plus tard, une gastrotomie exploratrice non suivie d'intervention sur l'estomac, à cause de l'étendue du néoplasme. Mort 19 mois après la première opération, par cachexie cancéreuse.

Enfin, le quatrième malade (Obs. LXXIX) subit l'exclusion Lotale et la réunion colo-colique au bouton de Murphy. Perforalion au niveau du bouton et le malade meurt de péritonite aiguë,

Voici enfin les résullats fournis par la colocolostomie. Un:malade opéré par le professeur Chavannaz (Obs. D), entre à l'hôpital dans un état de cachexie très avancé. Tumeur du volume d’un œuf, unissant l'estomac et le côlon transverse. On anastomose le côlon ascendant et VS iliaque. Le malade supporte bien l'intervention, Les troubles digestifs s’amendent.

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Les vomissements fécaloïdes deviennent plus rares; cependant l'opéré meurt quinze jours après l'opération, peut-être d'éviscération post-opératoire, peut-être par le seul effet de la cachexie, A l’autopsie, on constate que l’anastomose a tenu, mais n’a pu empêcher les vomissements fécaloides.

L'autre malade (Obs. X), est opéré par Garré et subit la colocolostomie. Le malade engraisse de 20 livres et reste en bon étal, sans vomissements, ni éructations.

Revu plusieurs fois, l'amélioration semble se confirmer.

Peut-on, avec de pareils résultats, se faire une opinion bien arrêtée sur le traitement de choix des fistules gastrocoliques ? ;

Doit-on baser sa détermination sur la nature cancéreuse ou non de ces fistules? Ainsi que le dit Chavannaz, on ne lé doit pas.

En effet, vieil ulcère et cancer sont tellement voisins qu'il est difficile de ne pas hésiter quand on voudra étiqueter exactement l'affection; la laparotomie exploratrice ellemême ne tranchera pas toujours la difficulté.

D'ailleurs ce diagnostic rigoureusement exact, ne serait utile que dans le cas où, pour le cancer et l’ulcère, il existerait deux traitements tellement différents, que la détermination exacte soit indispensable. Or, il n’en est pas ainsi.

Dans les cas de cancer peu étendu, on peut et on doit praliquer l’extirpation, tandis que dans le cancer diffus, avec infiltration, cette extirpalion ne pourra être faite.

D'ailleurs, l'opération, quelle qu’elle soit, doit être tentée chez tous les cancéreux. De même que l’on tente, chez eux, la gastrostomie ou la colotomie, excepté, bien entendu, chez ceux dont l'état précaire ne permettrait pas la plus légère intervention.

C'est donc surtout sur l’état général du sujet que le chirurgien basera sa ligne de conduite.

Le malade est-il assez résistant, il faut tenter la laparotomie. Dans le cas de néoplasme limité, résection de la fistule et du cancer en tissu sain et suturer séparément l'estomac

et le côlon.

LR

Si la séparation de l'estomac et du côlon était impossible, ou nécessiterait des délabrements trop considérables, faire l'exclusion, Elle sera complète s'il n'y a pas trop d’adhérences, incomplète dans le cas où l'on ne cherche qu'à combattre lés vomissements fécaloiïdes. D'ailleurs, on évitera, en principe, cette colocolostomie, car, on voit, d'après les résultats que nous donnons, qu'elle n'a pas répondu à ce que l’on attendait d'elle.

Chez les sujets cachectiques, on choisira la simple jéjunostomie. Elle peut être pratiquée sous anesthésie locale et permet le relèvement des forces pour autoriser plus tard une intervention plus complète par l'une des deux premières méthodes.

Enfin, la colotomie peut être mise sur un pied d'égalité avec la jéjunosfomie; toutefois, elle semble viser plus directement les vomissements fécaloïdes, tandis que la jéjunostomie combat la dénutrition.

Restent, enfin, les malades trop affaiblis pour supporter une opération, quelle qu'elle soit; à ceux-ci reste la ressource du traitement médical qui, par des lavements nutritifs, des lavages d'estomac et l’opium, atténuera les divers symptômes de l'affection, mais ne fera que relarder l'échéance fatale et inévitable.