NÉE

Avant d'entreprendre l’étude des fistules de l’ouraque, il nous semble utile de réunir en un court résumé les notions anatomiques et embryologiques éparsés dans les traités classiques et dans différentes monographies. qe nous avons eu l’occasion de consulter. ie

La pathogénie deces anomalies s’édifie presque exclu-

sivement sur l’étude du développement de lombilic et de lallantoïde. NX à à L'ombilic représente le point de communication de la cavité embryonnaire avec les parties extérieures à l’embryon. La cavité primordiale se forme par reploiement

“des bords du bla$tème, non seulement en avant eten

arrière, de façon à former les replis céphalique et cau=

dal, mais encore sur les parties latérales. Au niveau de

l’orifice ainsi formé, on constate d’une part que l'ecto-

derme se recourbe pour former le capuchon céphalique et caudal de Pamnics : le point de reflexion représente

Pombilic cutané. D'autre part, l’entodermé, Jui, s'étran-

glant pour passer à travers l’ombilic cutané se réfléchit

en dehors pour limiter la cavité de la vésicule ombili-.

cale : ainsi se constitue l’ombilic IEEE ouverture Le

du canal-omphalo-vitellin.

Entre les deux blastèmes,le mésoderme se développe, puis dans son épaisseur un clivage se produit : fente pleuro-péritonéale à l'intérieur de l'embryon; cœlome externe autour de la vésicule ombilicale, le cœlome externe, d’après Dastre, est occupé par un tissu muqueux

De

le Va

à trame uélicate, lé tissu interannexial réunissant la paroi externe de Pamnios à la vésicule séreuse. Un liquide __ albumineux occupe les mailles de cé tissu. Plus tard, par refoulement de ces deux feuillets l’un contre l’autre, le magma réticulé devient la DA intermédiaire de Bischoff.

. La vésicule ombilicalé complètenient développée Vers ja findela quatrième semaine,mesure 40 à 12 millimètres & 2 . de diamètre, vers la douzième semaine elle commence DS = s’atrophier. Au quatrième mois ellé mesure A Es ” mètres. Le canal omphalo- -vitellin s’oblitère, s’allonge, se rompt de lui-même avant l’atrophie de la vésicule. -Son évolution commande celle des vaisseaux omphalo- - imésentériques qui sillonnent la vésicule. rie Dans le mésoderme se développe en avant le tube car diaquè et le péricarde, dans la fovea robe en avant - du pharvnx.

En arrière naît l'allantoïde. L’o origine de cette formation très contestée autrefois, est rapportée généralement à l'entoderme, ainsi que von Bœr la démontré. Sur la face interne de la paroi antérieure de lintestin . postérieur (cette paroi provenant du repli caudal de - l'embryon) il se produit une invagination en doigt de gant (vers le onzième jour d’après AAljeld). Ge cul-de- = Sac entoderm'que est refoulé dans le cœlome externe entre l’amnios et la vésicule ombilicale. En dehors -de lembryon 11 forme la vésicule ailantoïdienne. Très raea pidement la vésicule s’é étale au contact du chorion, le FC vascularise dans sa totalité vers la cinquième semaine. * … C'estainsi que débute la formation du placenta qui, après le troisième mois se trouverà complètement orgaee nisé. Deux artères ombilicales suivent l’allantoide, vo- = lumineuses semblant continuer l'iaque interne. Deux Le - veines ramènent le sang au fœtus.

. Noüstrouvons dans l’allantoïde deux parties. La mem-

brane interne muqueuse issue de l’entoderme; la paroi. conjonctive et vasculaire dans laquelle se montrent des éléments musculaires,etqui estproduitpar le mésoderme. On trouve souvent dans la vésicule un liquide ayant de grandes analogies avec l’urine.

L’ombilic se rétrécit de plus en plus, ou plutôt les parois abdominales se développent tout autour de lui. Le pédicule allantoïdien prend la plus grande importance. De la portion extra-embryonnaire, nous dirons peu de choses; elle s’atrophie, sa lumière disparaît, mais les vaisseaux se développent parallèlement au placenta.Deux artères ombilicales, une veine ombilicade entourés de la gélatine Whwrton.Les artères décrivent des spires autour de la veine. Dans son ensemble le cordon s’enroule sur lui-même, la torsion se fait le plus souvent à gauche; il est revêtu de l’amnios doublé de la membrane de Bischoff, aussi décrite par Joulin.

La portion intra- embryonnaire de l’allantoïde mérite de nous arrêter : c’est elle qui donnera naissance à la vessie et à l'ouraque.

Au deuxième mois, la vessie se distingue comme un renflement de la portion intra-abdominale de l’allantoïde; elle communique largement avec la terminaison de l’intestin par le sinus uro-génital, et forme avec lui le cloaque. La vessie se sépare du rectum en arrière, prend une forme ovoïde; elle est intra-abdominale jus- ‘qu’à la naissance. 5

La partie qui unit à l’ombilic forme l’ouraque. L’ouraque se continue d’abord insensiblement avec le sommet de la vessie. Il est creux comme elle et sa cavité se prolonge parfois à travers l’ombilic dans les vestiges de la portion funiculaire de l’allantoïde.

L’occlusion normale de l’ouraque se fait vers le milieu de la vie intra-utérine, et l’ouraque se transforme en un cordon plein. Mais de grandes variations peuvent

Nes

se hrodaira la persistance du canal allantoïdien peut se prolonger jusqu'à la naissance et jusqu'à un âge très avancé sans se manifester par aucun trouble. Ce degré de persistance est variable, depuis le simple cul-de-sac que nous avons souvent rencontré sur la paroi interne de la vessie au niveau de son pôle supérieur, jusqu’à la perméabilité complète, l'extrémité supérieure du canal aboutissant à la peau. *

Quant à l'ouverture inférieure de la vessie elle se produit par la formation au milieu de la membrane anale du bourgon cloacal que T'ourneux a parfaitement dé-

crit. Ce bourgeon formé par la prolifération de l'ento

dérme et de l’ectoderme qui sont à ce niveau en contact, est siège d’une déhiscence; puis l’épithélium d’origine entodermique de la vessie, se trouve DUBAI envahi par les éléments du bourgeon cloacal ; ainsi s’explique le polymorphisme du revêtement de fe muqueuse vésicale.

Si dans ses grandes lignes le développement de la vessie et de l’ouraque peuvent seramener à une description assez simple, il est des détails embryologiques plus discutés, mais d’un haut intérêt qui ont fait l’objet de rechérches nombreuses, Elles ont trait à l’origine du

rudiment allantoïdien primitif, à la Séparation de la - vessie, du rectum, à la formation de la paroi antérieure

de la vessie.

L'idée que ntuide naît de du moitiés latérales,

fut émise comme une hypothèse par Jamain en 1845, pour expliquer une anomalie fort obscure : lexstrophie de la vessie. Debierre soutint cetteopinion dans sa thèse d’agrégation et aussi dans son traité plus récent d’embryologie. La constatation des deux bourgeons fut faite par plusieurs auteurs, Rathhe, Remak, Bischoff, Kolli-

ker. + = Cependant on était obligè d'admettre, fait aujourd’hui

: PE or démontré inexact, que la paroi antérieure de l’ ‘embryon présentait au-dessous de l ombilic une fente antéro-postérieure formée par a rencontre des lames latérales de embryon. ee

Voici comment Refterer en 1890 0 comprend | la forma- > tion de Pallantoïde. | L'intestin postérieur n'est qu'une gouttière ouverte en bas; sur les parois Jatérales de cette gouttière, deux bouigeons se sonlèvent venant au-devant l’un de l’autre, | formant par leur évolution les plis latéraux du cloaque 7 déjà décrits par Rathhe. Ces plis s'unissent entre eux.

D'autre part, un repliou épéron sépare à l’origine l’allan toïde de l’ombilicintestinal. Cetéperon se développant . vers la cavité intéstinale,s’avance à la rencontre des replis de Rathhe else soude avec eux. Ainsi se trouve constituée la paroi postérieure de la. vessie et de louraque.

s La paroi antérieure de la vessie est constituée par la réuuion des deux lames de la gouttière inférieure de

embryon, ainsi parois ventrales sous- -ombilicalés ie “paroi vésicale antérieure naissent dé ce même mouve- < “ment de convergence des hords de cette gouttiére, dans : lesquels le mésoderme vient se développer. É Nes

Aïinsise trouvent expliquées les communications entre Fe le rectum et la vessie, et Tabsenèe de paroi antérieure 6e de la vessie. ae 2 à

En 1891, Keibel montre que la paroi en nie on de l’ombilic au coccyx est formée par le reploiement de

. Fembryon, reploiement que suit aussi la ligne pri-. . s mitive. Sur cette ligne l’entoderme et lacpisene sont en Contact; mais une déhiscence peut se produire si le” sole ne se développe pas. Ainsi il ya bien deux lames venant à la rencontre l’une de autre, mais elles sont formées par lé mésoderme.

Ges faits nous expliquent - encore une anomalie Cu-

en rieuse, insertion très basse du cordon, les insertions multiples de ses éléments sur la paroi.

En effet, ces phénomènes sont liés au défaut de dé-

veloppement du repli caudal.Pour Vialleton. on pourrait

“aussi expliquer les anomalies de cette région sous ombi- - licales par un arrêt de développementauquel succèderait une hypertrophie des éléments des bourgeons ano-génitaux et de la membrané anale qui viendrait compenser cet arrêt.

Gilis pense qu’il fautles rattacher à ce fait que la ligne

primitive s'étend jusqu’au rebord inférieur de Pombilic.

Un mot maintenant des rapports embryonnaires de l'intestin avec l’ombilie. Pendant les premiers mois. Vanse vitelline de l'intestin grêle, pénètre à une distance variable à travers lombilie dans le cordon, progressivement elle se retire. dans labomen; il est exceptionnel à la naissance de la trouver encore engagée.

Le diverticule de Meckel que l’on trouve aussi s insérant à lombilic chez quelques sujets, provient de la persistance du diverticule qui se développe dans les premières semaines dans la partie moyenne de l’intestin et qui vient S’ouvrir à Pextérieur de la cavité abdominale.

L'évolution du cordon est assez régulière. Après la

naissance l'enfant reste attaché au placenta par le cor-

soon Après la section du cordon, celui-ci se flétrit, et au bout de quelques jours 5 à 6, il tombe de lui-même laissant à son point d'implantation la cicatrice ombili- cale,

A ce moment si une portion d’intestin se trouve dans lombilic ou si extrémité perméable de l’ouraque fait une saillie, ces organes ne sont plus recouverts que par une couche granuleuse, dépendance d’après Rathke, de

la membrane ectodermique primitive de Pembryon."La peau se prolonge un peu sur lé mamelon ombilical.

DS

GE

La cicatrice d’abord saillante se creuse progressive ment jusqu’à prendre l’aspect qu’elle a chez l'adulte.

Chez l'enfant, Pombilic est situé à mi-hauteur du corps ou au-dessus.Chez l’adulte,il s'élève peu a peu au-dessus de cette distance. D’après Tillaux, il est à vingt lues mètres au-dessus de la moitié du COTpPS.

Il est situé sur la ligne médiane entre l’apophyse xyphoïde et le bord supérieur du pubis, plus haut chez £ l’homme que chez la femme. £

La région ombilicale est délimitée artificiellement par une série de lignes droites, l’une horizontale par le bord inférieur des fausses Côtes, une autre par les deux épines iliaques supérieures. De ces deux derniers points deux verticales. Ainsi on limite à l'intersection de ces quatre lignes la région ombilicale avoisinée : en haut par l’épigastre, en bas par l’hypogastre, latéralement parles flancs. À la naissance la vessie arrive jusque dans la

‘région ombilicale. ;

La cicatrice ombilicale est profondément déprimée et. entourée d’un repli cutané circulaire décomposable en deuxcroissants, l'inférieurembrassantle supérieur; bourrelet ombilical. A l’intérieur de ce repli, un second moins accentué séparé par un sillon ombilical, profondément À un tubercule plus ou moins saillant sur lequel débouchent le plus souvent les fistules urinaires. :

Le bourrelet très saillant à la naissance s’affaise progressivement.

Parfois l’ombilic n’est représenté que par une cupule légèrement excavée au centre de Lquêlle fait saillie le tubercule ombilical.

Très enfoncée, au contraire, chez les personnes grasses, elle se soulève lorsque le péritoine se distend.

Sous la peau, on remarque très peu de tissu cellulaire exempt de graisse adhérent à l'anneau. Dans la

: — 17 — peau on trouve un anneau fibreux, l'anneau ombilical

proprement dit.

D’après les classiques, cet anneau Li partie du système de la ligne blanche formée par l’entrecroisement

des fibrés aponévrotiques du grand oblique, 4 bande-

lettes fibreuses forment l'anneau ombilical et lui donnent l’aspect rectangulaire à angles supérieurs mousses, ce qui la fait comparer par Blondin à une gueule de four.

La peau s’insère sur le pourtour de l’anneau ; au bord inférieur de cet anneau, Pond le fond de ke dépres-

sion ombilicale.

Richet décrit à sa partie postérieure une couche pro-

fonde, formée de deux demi anneaux transversalement

allongés et formés de fibres contractiles. D’après cet

auteur, ce serait cet appareil ligamenteux qui détermi-

nerait la chute du cordon après la naïssance, jouant le

- rôle d’une ligature.

A la face profonde du plan ee viennent s’insérer en haut, le cordon de la veine ombilicale, en bas, le faisceau formé par le cordon de l’ouraque et des artères

ombilicales.

Tandis que la veine adhère faiblement à l’anneau, les trois ligaments inférieurs forment un nodule fibreux

adhérent à la cicatrice elle-même et la tirant en bas.

Cette disposition s'explique par ce fait, qu'après la naïssance la portion sous-ombilicale à la paroi, se développe plus rapidement que la partie sus-ombilicale.

La veine ombilicale se dirige en arrière en haut légè-

rement à droite, soulève de la paroi antérieure le péri-

toine et détermine la formation du ligament falci-

forme.

D’après Richet, il existe entre le ligament falciforme et l’ombilic uné région à laquelle il donne le nom de

canal ou trajet ombilical. Il est limité : en avant, par la

face postérieure de la gaine des droits ; en arrière, par une aponévrose à fibres nn nsvenle 1h rie en bas à l'ombilic, allant en se perdant vers le haut, c'est le fascia ombilicalis. La veine ombilicale s’engagerait de haut en bas dans ce canal. ; +.

L’ouraque représente un cordon plein soulevant le péritoine sur la figne médiane, sa longueur varie suivant les âges : chez l’adulte, ilest dur, blanchâtre, inextensible, son diamètre de deux millimètres. Régulière-

ment arrondi, s’étalant sur la face antérieure de la

vessie. Il ést formé de tissu conjonctif, des vaisseaux le

parcourent constamment. De chaque côté, s’écartant de l’ouraque, le cordon des artères ombilicales, moins -

épais, se perdant souvent avant d'atteindre lPombilic. Entre chaque artère et l’ouraque, latéralement, la vessie en bas, deux régions triangulaires à sommet ombilical.

Si l’on suit ces trois ligaments, on atteint le sommet de la vessie sur lequel se réfléchit le péritoine. |

Sous le péritoine, une aponévrose, décrite par Heurtaux, Bouilly, Carpy, Delbet, sous les noms d’aponévrose sous-ombilicale, prévésicale, ombilico-vésicale, enveloppe ces.trois cordons, ne dépassant pas latéralement les artères ombilicalés. En atteignant la vessie, elle se dédouble en deux feuillets : Fun en avant, Pautre en arrière de l’organe sous le péritoine. Entre le feuillet antérieur et l’aponévrose postérieure des grands droits et le pubis se trouve un espace celluleux, espace prévésical, connu encore sous le nom de cavité de Rehins. La partie supérieure de cette cavité, limitée en bas par les replis semi-lunaires de Douglas, forme la loge sous-ombilicale de Heurtaux, où peuvent se développer des collections d'origine vésicale venant s'ouvrir ultérieurement à l'ombilic.

Au niveau de l’ombilic, le péritoine est adhérent ie

ei)

ES — 19 — qu'au voisinage, mais la dissection attentive parvient toujours à lisoler.

Les muscles grands droits dans l’é a desquels Tlombilie se constitue, forment un obstacle suffisant à l’état normal contre l’effraction des anses intestinales.

- L'étude des artères ombilicales est surtout bien faite par Leguelinel de Lignerolles; elles PrOAnAeu de quatre sources.

L’épigastrique, passant à 2 centim. 1[2 de Pombilic, - détache une branche vers cette région, cette branche se divise en trois parties : l’une ascendante vers les ramuscules de l’hépatique et de la mammaire; l’autre transversale vers l’épigastrique du côté opposé ; la dernière descendante vers les rameaux de la vésicale.

A côté de cette artère principale, la mammaire interne après sa traversée diaphragmatique, se porte dans la - gaine des droits. La vésicale remonte le long du cordon des ombilicales. Quelques rameaux de l'artère hépatique suivent les parois du cordon de la veine ombilicale.

- Un cercle artériel complet environne ddhc Pombilic. De ce cercle partent des rameaux qui se rendent aux éléments de la matrice ombilicale.

De Lienerolles a montré que ces artères arrivent au niveau du bourrelet séparant la peau de l’amnios, se recourbent en anse sans pénétrer le cordon.

Il existe un autre système artériel constitué par les

vasa vasorum. Ceux-ci accompagnent la veine ombilicale, les artères ombilicales, Pouraque, jusqu'à leur passage dans l’ombilic. Ces vasa vasorum ne pénètrent pas dans la portion de vaisseaux comprise dans le Cordon même, particularité pour le canal de l’ouraque.

Les veines suivent plusieurs voies : les unes descendent suivant l’épigastrique, $e rendent dans la veine iliaque extérne. D’autres, par la mammaire interne vers la veine-cave supérieure par le tronc brachio-céphalique

AD (pOEE et par la veine azygos, s’anastomosant avec les intercostales. C’est une voie anastomotique cave-cave.

Un groupe tout aussi intéressant suit Le ligament falciforme etle cordon de la veine ombilicale ; nous ne rap-

pelons pas les discussions des auteurs qui prétendaient”

trouver là un phénomène de persistance de la veine ombilicale. Ces veinules font communiquer le système porte avec les veines péri-ombilicales, par conséquent avec les veines caves.

Chez le fœtus, en dehors de la paroi centrale, Tarnioe et Chantreuil ont montré l'existence de vaisseaux

propres à l’amnios, et se rendant dans le cordon.

“ Ges vaisseaux lisparaissent vers la fin de la gros-

sesse, de sorte que le cordon et ses éléments ne se nour-

rissent plus que par imbibition.

A la disposition des vaisseaux se rattache la question intéressante du mécanisme de la chute du cordon. Billard et Ph. Bérard pensaient que la gélatine se desséchant se retranchaïit et étranglait le cordon.

Richet faisait jouer ce rôle de ligature à ce qu’il décrit

à la face profonde de l’ombilic sous le nom de sphincter ombilical.

Haller, Velpeau, Notta, Robin, noie la chute du cordon à celle d’une eschare. De Lignerolles complète cette conception en montrant qu'après la naissance il n’y aurä plus de vaisseaux dans le cordon, pas plus que dans les parois des vaisseaux ni de l’ouraque, hors de

Pabdomen ; c’est donc une nécrose par suppression des.

vaisseaux.

Les lymphatiques de l’ombilic se rendent en suivant les vaisseaux de la paroi thoracique aux ganglions axillaires, et d'autre part aux ganglions inguinaux. Ils communiquent avec les lymphatiques péritonéaux.

Les nerfs proviennent des branches terminales antérieures des derniers intercdstaux et des premiers nerfs lombaires.

ÉTIOLOGIE

Au point de vue étiologique, nous conserverons la division établie plus haut; en effet, les obstacles au cours de l’urine introduiraient dans la question, un élément qu’il faut étudier à part et on ne saurait citer, qu’au point de vue historique, l'opinion émise dans le Dictionnaire des sciences médicales de 1816, ou l’affection dépendrait nécessairement d’un obstacle au cours de l'urine.

« L’affection ne sé rencontre que chez des enfants « nouveaux-nés, du sexe féminin et elle provient de « l’imperforation de l’urèthre bouché par une membrane « contre-nature. Les urines ne trouvant pas alors « d’issue au dehors s’en frayent une par l’ouraque qui « n’a pas le temps de s’oblitérer et elles le dilatent au « point d'en faire un canal jusqu’au nombril ou elles « S’échappent. »

Signalons encore l’erreur de cet auteur qui veut que

affection frappe uniquement des sujets du sexe féminin. Les cas de J.-L. Petit, de Roux, de Corvisart, de Œué- -niot, de Moret et Forgue, etc.; prouvent le mal fondé de cette assertion.

Au point de vue du sexe, le nombre des cas recueillis est trop peu considérable pour qu’on puisse, sans faire derreur, établir rigoureusement la part de chacun des sexes, mais on peut admettre qu’elle frappe à peu près également les deux.

I est infiniment probable que tous les cas de fistules

vésico-vaginales sont liés à un arrêt de développement: * Mais nous trouvons une preuve de cette assertion dans un certain nombre d'observations ; en effet, en dehors des arguments tirés du développement de l’ouraque qui nous montrent l'organe arrivé à l’état adulte gardant l’aspect, la forme, les usages qu’il avait chez l'embryon,

noustrouvons encore des preuves dans la coexistence

d’autres anomalies qui nous prouvent qu'il y a eu un moment d'arrêt dans l’évolution fœtale de l'individu, qué cétte perturbation produite vers le sixième mois s’est mañifestéée chez l’adulte par certaines malfortions que nous allons signaler ; dans une première catégorie de faits des anomalies qui coexistent on£ simplement avec la fistule qui nous occupe un rapport chronologique, dans une deuxièrne, l’anomalié frappant les voies normales d’excrétion de l'urine constituera une cause adjuvante à la production de la fistule.

La fistulé ombilico-vésicale ést souvent accompagnée dé hernies ombilicales ; le cas publié par TA. Paget dans les Médico-chirurgical-transactions en font foi. L'existence d’anomalie pat arrêt de développement dans des parties du corps éloignées de la fistule est peut-être plus intéressante encore. L'exemple de ce fermier de 80 ans qui souffrait d’une hernie vaginale double, qui présentait à un poucé et demi au-dessus en delots et à droite de l’ombilic un exomphale et qui en même temps présehtait une fistule ombilico-vésicale, est particuliérement instructif. Ce cas se trouve dans le tome LXXX du journal de Corvisart. Dans le cas dé Guéniot il S’ägit d’un enfant de dix mois et démi, chez lequel on Observe une cryptorchydie double; ses testicules en effet ï "occupent pas le fond dés bourses et se trouvent logés au niveau de lorifice externe du canal inguinal. On sait que l’oblitération de l’ouraque de même que la déscente des testicules s'opèrent à la même époque, C’est-à-

dire vers le sixième mois; n’est-il pas singulièrement intéressant de constater chez l'adulte deux anomalies frappant deux segments différents de l'appareil génitourinäire à une même période de son évolution.

Noûs allons mainténant sigraler les cas où là fistule s’accompagne d’anomalie pouvant gêner la progression

normale de lurine; là plupart des faits ayant trait aux organes génitaux nous étudierons successivement les one de l'appareil mâle, puis de Pappareit femelle.

Dans le cas de Méry, il s’agit de deux fœtus jumeaux qui tous deux présentaient outre la fistule urinairé, un abouchement ombilical de l'intestin ; en outre l’un d'eux présentait un urèthre imperforé.

Roux signale également un cas ou la fistule ie vésicale s’accompagnait d’imperforation de ‘Puréthre. Une anomalie moins absolue, mais pouvant également influer défavorablement sur l’excrétion de l'urine est le phymosis; le cas de Charles signale un fait de cet ordre.

Plus intéressantes sont peut- être les anomalies de l’organe génital femelle.

Il n’est pas en effet très rare qu’une ue analogue au capuchon préputial de l’homme, couvrant le

- clitoris, s’étende au-devant de l’orifice extérieur de l’urêthre ; nous avons plusieurs fois été à même de voir des faits analogues dans le service du professeur Lannelongue et nous avons vu combien facilement le chirur-

gien peut supprimer cet obstacle plus ou moins a à l'écoulement de l'urine.

Cette anomalie coexistaitavec la fistule vésico-ombili-

- cale dans un cas eité par /.-Z. Petit dans son Traité des maladies médico-chirurgicales ; quoique l’observation

soit sobré de détails il est vraisemblable que Pimperfo-

ration de l’urèthre dont parle cet auteur est due à cette cause. —

Plus explicite est F vingtième observation de l’alphabet anatomique de Cabrol (1594), ou l'observateur nous raconte qu’il fut conduit à regarder les organes génitaux d’une jeune fille de 18 à 20 ans par la constatation d’une fistule ombilicale qui donnait passage à de l'urine. « L’orifice de la vessie, dit-il, était formé «d’une membrane épaisse d’un téton au plus, ce qui « fait que je m’attaquai d’abord à cette partie inférieure. « Ayant fait l’ouverture j'y mis une canule de plomb « jusqu’en dedans du corps de la vessie, pour tenir le « conduit libre et faire que l’urine ait son passage « naturel par là. » |

Enfin dans une troisième catégorie, nous mettrons le cas unique d’ailleurs ou l’anomalie de développement est telle que toute ébauche de sexe est absente. Il est tiré d’'Highmore (Corporis humani disquis. Anat. lib. I, part. IV, cap. 7).

« Un écoulement d’urine se voit manifestement chez « un jeune enfant d'Oxford qui, au moment où nous « écrivons cela avait 9 ou 10 ans. Chez lui il n’y avait « Jamais eu apparence .des parties génitales qui ait « permis de distinguer le sexe ni aucune ouverture par « où ilaitpu a urine. Tout paraissait uni et solide « jusqu’à l’anus. »

Cette op ne se rapporte pas exactement à notre sujet, puisque l'orifice de la fistule était un peu au-dessous de l’ombilic. Nous l'avons cité pour être complet suivant en cela Morer et Forque qui admettent qu’il s’agit bien là d’une persistance de l’ouraque.

Maïs ces auteurs ont très justement réagi contre la tendance qu’on trouve, presque partout, à repousser: comme improbable l’origine ourachale des fistules ombilibo vésicales. Gruget conclue d’une étude minu-

PEN tieuse qu ‘il faite de 82 sujets et portant d’une part sur des fœtus depuis l’âge de 2 mois et demi et d’autre part sur des enfants de 1 jour à 6 ans; n’ayant trouvé l’ouraque perméable complètement que chez son premier sujet et incomplètement chez le deuxième (fætus de 9 mois), il conclue, disons-nous, que l’anomalie doit être

extrêmement rare. Or, cette conclusion nous semble très

excessive, Gar chacun sait qu’on peut examiner plus de 82 sujets de suite sans rencontrer des anomalies presque banales comme l’apophyse sus-épitrochléenne ou le chef humérai du biceps, ‘et il serait bien hasardeux d’affirmer sur une série malheureuse, qu’il est extrêmement rare de rencontrer le canal sus-épitrochléen ou même pour rester dans les anomalies plus près de

notre sujet, de trouver des sujets atteints d’hypospadias.

Pour notre part, il nous souvient très nettement d’avoir vu, il y à dix-huit mois environ, à l’'autopsie d’un enfant mort à l'hôpital Trousseau, une vessie à l’onverture de laquelle on constata, vers le sommet, au niveau du point où se trouve généralement la cicatrice ourachale, un pertuis admettant une sonde et incontestablement en rapport avec un ouraque, resté perméable à sa partie inférieure. Si l’on songe au nombre infini de vessies qu’on ouvre, par rapport à la quantité d’autopsies faites journellement dans les hôpitaux, on pourra supposer que beaucoup de faits semblables ont pu passerinaperçus.

D'ailleurs, une rapide revue des auteurs nous montre que les cas où l’ouraque plus ou moins perméable à sa partie inférieure, font pour ainsi dire légion. Les observations des auteurs suivants en font foi : Jarvey (Exer-

citationis de generatio animalici); Nooren (Dissertatio

de Urachs) ; Æaller (éléments de phySiologie); Bendt (Dissertatio de fabrica et usu uropecticorum) ; Bæhmer {de Uracho); Columbus (De re analtomica) ; Marcellus

ÉONR me) Donatus, Bartholin, Cruveilher, Boyer CTraité d’atiato- ) mie).

Littré (Mémoires de l’Académie de Hadéchis, 1701) dit qu’il a rencontré l’ouraque creux et dilaté jusqu’à cinq travers de doigt au-dessus de la vessie, chez un jeune homme de 18 ans, dont le col de ce viscère était rempli par une pierre de figure conique. «Si ce «jeune homme, dit-il, avait encore vécu du temps, « son urine, qui ne pouvait sortir qu'avec beaucoup de « peine et en petite quantité, aurait vraisemblablement «achevé de dilater l’ouraque jusqu’au nombril ».

Les auteurs qui ont écrit sur la question, admettaient difficilement le trajet ourachal de fistules .qui n’existaient pas depuis la naissance, faute de Connaître des documents précis suivis d'examens post mortem. :

Gruget voit dans la plupart des faits de cet. ordre, «. des kystes urineux développés dans le tissu cellulaire « sous-cutané et ouverts à l’ombilic ». Plus loin, cetauteur ajoute : « Quant à admettre que dans l’ouraque il «puisse, après là naissance, se reproduire un canal, : « cela semble, je le répète, impossible ».

Sur ce point, nous sommes absolument d'accord avec l’auteur cité; mais il n’est pas du tout impossible ; il est même certain que l’ouraque peut restér en très grande partie perméable Sans donner lieu à aucun. symptôme ; les faits énoncés plus haut en font foi ».

Pour nous, on ne peut s’expliquér la formation d’un trajet fistuleux de la vessie vers l’ombilic, que par la présence de l’ouraque; en effet, s’il faut se garder de trop appliquer à là pathologie, les lois de la physique, il est bien difficile d'admettre qu’en dehors d’un cänal préformé, un liquide séjournant dans un résérVoir-situé dans la cavité pelvienne, suivant une marché ascendante, viendra chercher son issue au niveau de l’ombilic.

La pathologie de l’ouraque nous permet d’ailleurs de

comprendre bien des faits : on connaît, en effet, la pos-

sibilité de kystes ouraquaux, d’origine évidemment embryonnaire et prenant, à un moment donné, une

marche progressive. Le cas de Teichelmann, dans la

Lancet de 1888 en est la preuve; un kyste de cette nature ayant été enlevé par cet auteur, chez une femme de 28 ans, ce kyste, d’une contenance de 8 à 10 onces, avait d’ailleurs simulé une tumeur de la cavité pelvienne, attaché qu'il était à Ai par un pédicule de plus de deux travers de doigt.

Des kystes peuvent exister à la partie 0 d'un ouraque en partie perméable, et sous l'influence dé l'inffammation ou d’un obstacle au cours de l’urine, faire arriver le canal ourachal jusqu’à lombilic.

Cette étiologie est très vraisemblable. On voit, en effet, dans un des cas de Guéniot, dans le cas de Ca: dell, et dans d’autres encore, lombilic jusque-là normal, devenir volumineux, rouge, saillant, et on assiste petit à petit à laformation de la fistule. Le cas de Cadell, suivi dautopsie, que l’on trouvera plus loin, est incontestable. ; |

L’arcument des auteurs, qui voient dans ces fistules survenant pendant la vie, une variété d'urine, repose Sur ce fait que parfois, — rarement d’ailleurs, — il a été donné d'observer un abcès du tissu cellulaire de la région abdominale antérieure, accompagnant la production de la fistule ; mais on peut opposer à ces auteurs, le cas déjà ancien de W. S. Savery dans le Médical Times ét Gazette de 1852. Ce cas, dont l'examen nécropsique . à été fait par un homme de la valeur de sir Æ. Paget,

nous parait probant. Chez un enfant de sexe masculin

avant présenté üne tumeur Ombilicale vésiculeuse, dont. l'ouverture avait donné issue à de l’urine mêlée de pus, ces auteurs ont trouvé, après le décès, une vessie dont lés paroïs étaient épaissies, offrant à la partie antérieure

une tumeur qu’on trouva être un polype ; à Ja partie supérieure on trouva un petit papille qui est certainement un reste de l’ouraque qui communique par un: Det imperceptible, avec la poche abcédée allant jusqu’au pubis où l’on retrouve les débris de l’ouraque.

L'observation de Bourgeois (Journal de médecine, 1821) nous semble, quoi qu’on en ait dit, absolument incontestable ; la marche, l’allure, les symptômes de l'affection sont tellement ce que nous connaissons de l'affection, que la certitude s’impose. |

Il s’agit d’un militaire de 20 ans qui, depuis longtemps, avait remarqué à la partie antérieure de son ventre, une corde aboutissant à l’ombilic, laquelle devenait douloureuse, à l’occasion d'efforts ou de fatigue. Cette-douleur devint persistante à l’occasion d’une rétention d'urine, et au bout de quelques jours «il parut «à l'ombilic une tumeur rouge, molle, de la grosseur «d’une aveline et présentant de la fluctuation ; quand «le malade faisait des efforts pour uriner, il sentait dans « tout le trajet engorgé, une sorte de chaleur et de bouil- «lonnement qui venait aboutir et se terminer à cette . «tumeur ombilicale, laquelle se remplissait manifeste- » ment d’un liquide poussé de bas en haut, et qui, en « écartant les parois, la distendait, la soulevait et lui «donnait une apparence d’érection ». Le baron Larrey ouvre cette tumeur el présente à la séance du 21 août 1821 de l’Académie de médecine, ce malade « qui portait à la « partie inférieure de la cicatrice ombilicale une excrois- « sance charnue de la grosseur d’une très petite lentille, « dont le sommet, percé d’un pertuis, laissait échapper « goutte à goutte, et quelquefois par jets, un liquide en «tout semblable à de l’urine dans les efforts que -ce « jeune homme faisait pour uriner ».

L'observation de Chomel, au contraire, admise par la plupart des auteurs, nous semble au moins douteuse ;

en un mot, il ne nous semble pas du tout démontré qu’il s'agisse d’une fistule ombilico vésicale. Comme cette observation n’est citée nulle part, nous la donnerons in extenso, en note, pour que le lecteur puisse apprécier lui-même (1).

Chomel. Mémoire de l'Académie Royal Que Sciences, 1737, page 49.

Une jeune femme née au commencement du siècle eut de violents chagrins, que, pour comble de malheur, elle était obligée de dissimuler, et sa santé qui avait été jusque-là assez bonne, y

succomba entièrement. Elle commença en 1731, a être tourmentée de migraines qui duraient 24 heures et auxquelles succédait un

- vomissement de sang noirâtre sans efforts etsans toux. La crise se terminant par une faiblesse et un évanouissement. Ces acci-

dents furent les mêmes pendant 2 ans. Elle ne laissa pas d’avoir deux enfants dans cet intervalle. Vers les derniers temps de la

- grossesse, elle était plus sujette aux vomissements de sang et

s’annonçaient par une douleur vive dans la région du foie, En 1733, les chagrins redoublèrent et les accidents aussi, il survint une jaunisse. E’accès étant venu et la malade tombée

dans l’évanouissement, on s’aperçut qu’elle était couverte d’une

sueur épaisse, les linges dont on l’essuyait furent teints dans , l'instant d’une couleur saffranée et la jaunisse se dissipa. De fortes

- convulsions s'étant jointes à tous les autres accidents,on reconnut

que c’étaitune épilepsie que causait l’âcreté de la bile arrêtée se le foie, capable d’irriter le genre nerveux.

Les accès commençaient par des convulsions souvent fortes, que la tête était retirée sur l’épaule droite, le bras droit du même côté, l’épine du dos courbé en arc.La malade eriait qu’on lui tirât les jambes et le bras droit, mais comme il arrive preque toujours dans les maladies convulsives, la force des muscles était en ce moment insurmontable; aux convulsions succédait le vomissement et enfin l’évanouissement terminait tout.Incontinent après,

la malade se relevait, souvent sans le souvenir de ce qu’elle avait

souffert, et elle reprenait son train de vie ordinaire, quoique fort

languissante, et fort abattue.

Un de nos grands médecins la voyait, mais sa guérison qui

ne pouvait être que fort lente,au cas qu’elle fûtimpossible,n’allait

pas assez vite a son gré, et elle se mit entre les mains d’un em-

pyrique, qui allait la guérir en peu do temps et à fond. Les re-

En somme, il nous semble que les idées exprimées par Charles Simon dans sa thèse déjà ancienne de1846, étaient beaucoup plus près de la vérité que celles qui ont eu jour depuis, et pour résumer notre opinion sur l’étiologie des fistules ombilico-vésicales, nous dirons que foujours elle relève d’une perméabilité de l’ouraque, mais qu’il y à lieu de considérer deux cas.

Danse premier, la fistule paraît dès Ia naissance ; et comme le dit très bien Pierre dans un bon article publié dans le Bulletin de la Société Médicale de Rouen de 1888, les fistules peuvent très bien se produire sans qu’il y ait d’obstacle au cours de l'urine. -

. Dans le deuxième cas, il n’y a D de fistule au mo- | ment de la naissance, et ce n’est qu'à l’occasion d’acci-

mèdes ne furent pas sans effet; les convulsions devinrent bad coup plus violentes ; elles se faisaient sentir dans tous les viscères du bas-ventre avec des douleurs très aiguës, et la tête même était attaquée comme les viscères; la vue s’éteignait absolument pendant des demi-heures: Au lieu de ses vomissements ordinaires et quelquefois entre ces vomissements, il lui sortait une grande abondance d’une sérosité sanguinolente,tantôt par le bout du sein droit, tantôt par le nombril et par l’ouraque, qui se rouvraient et alors la sérosité avait une forte odeur d'urine.

De si énormes convulsions et des évacuations si contraires aux lois de là nature revenaient deux fois par jour. - à

La malade tomba dans un tel état ou l’on ne songeait plus qu’à . lui donner les satrements. Ce fut alors que M. Chomel la vit pour la première fois en décembre 1733, dans la seule espérance de lui donner quelque soulagement, il fit rappeler M. Astruc qui l’avait vue pour agir de concert avec lui. Ils la trouvérent dans le commencement d’une grossesse et en furent assez étonnés, mais ils le furent encore plus du succès de leurs soins, tous les accidents diminuèrent, et de fréquence et de force, et il n’y en eut … qu'un de remarquable dans le troisième mois de la grossesse, ce fut un vomissement, accompagné de tant d'efforts qu’il sortit par le nombril une once ou deux de sang épais et caillé. Enfinsau mois d'août 1734, vint un enfant à terme et bien sain sur lequel on n'eut certainement pas compté.

, — $l — dents de l'appareil urinaire, le plus souvent de rétention que l’on voit se former au niveau de l'ombilic, une tumeur qui S’ouvre d'elle-même ou qui est ouverte par le chirurgien .Mais des cas incontestables,suivis d’autopsie, montrent que là, comme ailleurs, le trajet suivi par l’u-

rine, est bien l’ouraque resté en partie perméable et le devenant tout à fait.

ne pus