ANATOMIE PATHOLOGIQUE

L’anatomie pathologique de l'affection qui fait le sujet de cette étude, comprend deux parties : L’étude de l’orifice de la fistule, et celle de son trajet. L

L’ombilic chez les sujets atteints de fistules ombilicovésicale, affecte deux types différents, selon qu'il y a tumeur ou qu’il n’y en a point. Quand il n’y en a point, rien d’anormal ne saurait attirer l'attention; ce n’est qu’en déplissant l’ombilic que l’on note au fond des plis qui le constituent un pertuis généralement petit, qui peut admettre une sonde de faible calibre, qu’on. peut généralement faire descendre jusqu’à la vessie.

Parfois, comme dans le cas de J. L. Petit, les bords de l’orifice sont marqués par un petit bourrelet; parfois la partie extérieure de la fistule se limite par la peau qui se continue insensiblement avec la muqueuse de l’ouraque.

Dans le cas de Marx, l’orifice externe de la fistule constitué par cinq ou six plis rayonnés, succède à une - tumeur vermiculaire de l’ombilic qui, donnant dès les

premiers jours, passage à l’urine, ne tarda pas à se ci- -catriser.

Morer et Forgue. signalent la possibilité de replis valvulaires au niveau de l’orifice ombilical de ces fistules. are

S'il y a tumeur ombilicale, il y a lieu de distinguer les cas où l’orifice existe en même temps, depuis la naissance, et ceux ou l’apparition de la tumeur précède la production de la fistule.

A cette deuxième catégorie, appartiennent les cas dont nous avons déjà parlé et où un chirurgien est consulté pour un ombilic, rapidement devenu saillant, volumineux, rouge, emflammé, fluctuant: parfois, au contraire, les phénomènes inflammatoires sont à peu près auls et la tumeur diaphane.

Le cas très intéressant de Guéniot se rapporte à une variété de cette catégorie : la tumeur de Pombilie « d’un . «rouge sombre, à surface muqueuse, lisse et humide,

« offrait assez exactement l’aspect d’une cerise; elle en « avait la forme sphérique, la couleur et le volume; son « diamèire mesurait environ 22 millimètres. be -« sur le fond de la dépression ombilicale par un pédicule , « cylindrique, long de 6à 8 millimètres et large de 46, «elle semblait sortir de Fabdomen par le nombril dont «elle remplissait la cavité et écartait les bords pour « proéminer à la surface du ventre, ia consistance: demi

* « molle; devenait plus ferme sur le pédicule qui était

« recouvert d’une peau fine et délicate semblable à celle « de lexcavation ombilicale. À la pression elle était irré- « ductible; on parvenait seulement à la faire rentrer dans « la loge que lui formait Pombilic,selon qu’elle était plus «ou moins congestionnée, que l’enfant se montrait « calme ou agité, elle variait un peu de volume mais «jamais à un degré suffisant pour faire conjecturer «lexistence d’une tumeur érectile ou d’une hernie. « La saillie la plus forte de cette tumeur pendant les cris « ou les efforts du petit malade étaient dus surtout à son = «expulsion partielle de la cavité.

=. « L’anneau ombilical chargé, légèrement induré et

«commehypertrophiéformaitun bourrelet circulaire que

*« les efforts de l'enfant faisaient notablement proéminer -«dénotant ainsi une certaine faiblesse de la paroi ab- : « dominale à ce niveau.Il était d’ailleurs facile de mettre « celle-ci totalementen évidence; le fond de l’excavation

LE She «ombilicale se laissaitsoulevéret pour ainsi diré,rétour- «ner comme un doigt de gant. La tumeur apparaissait «sous la forme d’un champignon globuleux muñi d'un é court et épais support ». |:

- Geslignes d’un auteur aussi autoriséen la matière, donnent une idée suffisante des tumeurs de cette nature ettoutes des autre descriptions qué nous avons lues reproduisent une partie des éléments de celle-ci ; il est bien entendu que les dimensions de la poche peuvent varier, sans que toutefois on en ait jamais vu RÉPÉASA Re le volume d’une mandarine.

Nous connaissons donc maintenant de varistés de tumeurs globuleuses de lPombilice, la première, simple poche urineusé à production aiguë; la deuxième, à évolution chronique et d’une constitution histologique sur laquelle nous reviendrons. ?

Il peut enfin exister un troisième cas ou la tumeur est indépendante de l’orifice de la fistule et affectant la forme de crêtes de coq de couleur rouge livide.

La nature muqueuse (polype müqueux) de cette tuméur semble admise par la plupart des auteurs.

«La tumeur fongueuse nous parait formée par la -« membrane interne de l’ouraque renversée de la même « manière que se renverse la tunique muqueuse de cet «intéstin » (Velpeau).

Cette muqueuse herniée sous l’influence d’irritations diverses ne tarde pas à entrer dans une phase de prolifération et la production des fongosités commence.

La longueur del’ouraque perméable est nécessairement variable puisqu'on observe l’affection à tous les âges de la vie, mais on peut dire en thèse générale, que cette longueur est moindre que la distance qui sépare l’om=. bilic, car, d’une part, on sait que le trouble apporté au développément à fréquemment pour cause d’abaisser

‘Pombilic, et que d’autre part, au contraire la vessie située plus haut que normalement a une extrémité supérieure qui, en quelque sorte, s’effile en pointe. Il est parfois permis de constater que l'ouraque dilatée se continue insensiblement avec la vessie.

Au point de vue du diamètre, un fait intéressant découle de ce qui vient d’être dit; les diamètres du trajet fistuleux vont en diminuant petit à petit jusqu’à l’ombilic ou lorifice est presque toujours linéaire ou ponctiforme, de sorte que dans son ensemble, l’ouraque perméable a à peu près la forme d’un cône très allongé. C’est d’ailleurs ce qu’on pouvait prévoir en se reportant à ce qui a été dit de la constitution de l’ombilic.

Une observation fort intéressante suivie d’autopsie a été publiée en Angleterre par C'adell, et quoiqu'’elle soit vieille de 18 aus, elle semble tout à fait ignorée en France; nous analysons rapidement la partie clinique; quant à la partie anatomique, nous croyons qu’il y a intérêt à en publier in extenso la traduction.

« Notes sur un cas de fistule ombilico-vésicale par Francis Cadell. F.R. C. S. Edimbourg Méd. Journal 1878.

Christine Potts;, âgée de 8 ans, d'aspect délicat. Dès sa première enfance, la petite fille urinait difficilement ; les besoins d’uriner étaient fréquents, la quantité émise petite. À six mois elle eut de la cyanose de la parte inférieure de l'abdomen, accident qui dura peu. À 4 ans elle ne put rester à l’école par suite de mictions trop fréquentes ; elle fut dès lors gardée à la maison. I1 y a deux ans elle eut une fièvre typhoïde grave; et il y a huit mois présenta de l’hématurie. Le 27 novembre 1877, son nombril enfla et durcit, et un mince jet d'urine en sortit.

A l'examen, une sonde pénètre dans la vessie; d'autre part l’uréthre semble normal à tous égards ; cependant les tentations de cathétérisme uréthral échouent par suite de l’obstruction de la lumière de la sonde par du mucopus.

Il y à .de l’incontinence Re par l’ombilic aussitôt que. la malade s’assied.

Er

; Re

Mort par vomissements incoercibles le 16 mars 1878.

Examen post mortem :

Apparence extérieure. — Le corps était extrêmement omacié, les côtes étaient très proéminentes et les muscles des membres très atrophiés ; la rigidité et la pâleur cadavérique étaient très peu marquéeés ; l’œdème en aucun point non plus que d’ascite. À l'ombilic il y avait l'ouverture de la fistule qui donnait passage à l’urine pendant la vie. Un cathéter pouvait être passé par la fistule dans la vessie. L'ombilie lui-même était naturel et l’ouverture fistuleuse ne présentait ni fongosités, ni ondulations de ses bords ; la fistule admettait .le cathéter 5 ou 6; le périnée était téséromient irrité par l écoulement de are ; spin était très dilaté.

La paroi antérieure de ÉD démen comprenant ie jusqu'aux os du pubis inclusivement est enlevée avec les PA génito-urinaires. =:

La vessie était plutôt contractée, sa cavité étant capable de contenir seulement 3 drachmes de liquide; il y avait un grand épaississement des couches muqueuses et sous-muqueuses, cet épaississement élant irrégulièrement distribué, et consistant dans l’intrusion de nodules de puis dans la cavité, ceux-ci sém. blant être des plis de la muqueuse enflée et maintenus tels par l'inflammation ; toute la surface muqueuse était très congestionnée et comme pigmentée. Dans certains nodules il y avait des taches de sang extravasé; à la surface d’un ou deuxil y avait une ulcération superficielle. A la partie antéro-supérieure de la vessie il y avait une ouverture conduisant dans la cavité de l’ouraque non oblitéré et permettant l’admission du petit doigt; celui-ci se continuait jusqu’à l'ombilic sous la forme de la fistule signalée plus haut ; il devenait graduellement plus étroit pour arriver à l’ouraque à ne plus admettre qu’un cathéter ne 5 ou 6. La muqueuse de l'ouraque était mince et pâle contrastant d’une facon marquée avec celle de la vessie ; ; la surface était pointillée de petites taches jaunâtres de pus. Da la vessie à l’ombilie il y avait des adhérences nombreuses de l'ouraque et à la partie antérieure de l’abdomen résultant d’une péritonite ancienne. La partie postérieure de la vessie était très adhérente à l'utérus.

(Le reste de l'observation est résumee). È

Pyélite et et pyélo-néphrite, dilatation de l'uretère ét 46. calices et des bas$inels qui contiennent du pus. |

Dans le cas de Christine Potts l'ouraque doit avoir été partiellement ouvert depuis la naissance ; aie congHaon en empêé-.

ag

: chant la vessie de se vider avait amené de la eystite chronique ; la cystite elle-même avait augmenté la difficulté de l'écoulement de l'urine et ainsi avait aidé la graduelle dilatation de l’ouraque

S partiellement ouvert jusqu’à ce que la fistule fut définitivement

constatée. » >

Nous n'avons rien à ajouter à cette très intéressante observation qui comble tant de lacunes dans l’histoire. des fistules ombilico-vésicales.

Nous n'avons plus à parler des autres anomalies qu'on peut rencontrer chez les individus. atteints de fistule ombilico-vésicale telles qu'hypospadias, imperforation du prépuce, absence ou imperforation de l’urècryptorchydie, absence d'organes génitaux.

’étude de ces faits nous entraînerait Up loin gt sesit hors de notre sujet. |

Le seul'point que nous voulions encore signaler est le suivant: la tendance aux productions fongueuses n’est pas isolée à l’ombilic; on se souvient que déjà nous avons eu l’occasion de signaler avec Savary une tumeur analogue dans la vessie. Or, ce cas n'est pas isolé et Littre dans son mémoire de 1701 nous parle d'un individu chez lequel une « chair fongueuse » née de la muqueuse vésicale était venue obturer les voies naturelles d’excrétion de la vessie, jouant ainsi le rôle de > cause adjuvante dans la production de la fistule.

En dernier lieu, on connaît d’après Cadell la possi- - bilité d’une propagation de la purulence à l’ouraque perméable. Que cette purulence au lieu de rester limitée à la muqueuse de l’ouraque, s’étende à l’entour et nous avons un abcès de la région comme dans le cas de Réichelmann.