DIAGNOSTIC

Selon que les symptômes physiques ou les symptômes fonctionnels nous aurons d’abord frappé, les difficultés du diagnostic seront différentes.

L’odeur urineuse, par exemple, qui se dégage de l’individu qui se présente à nous fait penser à une fistule

urineuse ; quel est son siège ? :

Nous rechercherons d’ bords si le malade n’est pas at-

teint d’une des causes les plus habituelles d'infiltration

d'urine, de rétrécissement ou d’imperforation de l’urèthre ; si nous trouvons la Cause prochaine de cette fistule urineuse, nous explorerons successivement les régions

hypogastriques inguinales, périnéales, scrotales, pénien-

nes, vaginales; mais au cas même où le résultat de notre recherche serait positif, il faudrait la poursuivre jusqu’au

bout, l'existence d'infiltration d'urine avec trajet fistu-

leux multiple nous étant connu (Guillon, père). Si, au contraire, notre examen a été jusque-là négatif, nous ne manquerons pas d'explorer avec soin l’ombilic. Il va sans dire qu’on est parfois directement amené à cet examen soit par des taches sur les linges de la région, soit par un écoulement constaté directement; mais on sait qu’en clinique les choses qui paraissent aa premier abord les plus simples présentent cependant de grandes difficultés pratiques, et on ne saurait s’entourer d'assez de précautions et procéder avec assez de méthode pour at-

teindre sûrement le résulrat.

Nous avons vu avec quelle fréquence les fistules om-

de

bilico-vésicales sont accompagnées de tumeurs de la région ombilicale; mais ici, le diagnostic de la variété est à faire : Est-on simplement en présence d’une poche de nouvelle formation pleine d’urine, ou bien a-t-on à faire à une véritable tumeur de l’ombilic? La fluctaation et la réductibilité de la tumeur fourniront à ce sujet des renseignements utiles.

Mais la présence d’une tumeur organisée non loin de l’'ombilie est loin d'indiquer qu'il existe une communication avec la vessie. Dans le cas déjà cité de Guéñiot, cet accoucheur hésita quelque temps, il écarta l'hypothèse de papillome de la région, car la tumeur était peu saignante. A vrai dire, nous manquons de documents sur la nature histologique de ces tumeurs ombilicales … observées dans les fistules ombilico-vésicales. Leur coexistence avec destumeurshbérignes, vraisemblahlement papillomateuses, — d’autres segments de l'appareil urinaire,—leur nature bénigne, nous permettent cependant d’être un peu surpris des hésitations de Guéniot.

La difficulté ne nous paraît pas être là, On connait, en effet, la fréquence, dans les premiers jours qui suivent la chute dun cordon, de tumeurs absolument identiques à celle qui fut observée dans le cas que nous citons: leur … couleur, leur forme, leur volume sont les mêmes et, pour augmenter ençore les difficuités, la sécrétion abondante d’une matière visqueuse qui entretient un état eczémateux de la région est parfaitement comparable à l’irrita-. tion périombilicaleconsécutiveà un suintement urineux ; le diagnostic est facile si l'orifice est lar ge, mais, s’il est tout petit, un examen minutieux pourra seul le faire découvrir; dans la majorité des cas, ce n’est qu ‘après le traitement de cette petite tumeur à laquelle succèdera, dans le cas qui nous oçChpe, un trajet listuleux bien apparent que l’on sera en possession d'une certitude absolue. À notre avis, ces tumeurs bénignes de la région

| = ombilicale qu’on trouve chez des sujets atteints de fistules ombilico-vésicales, n'ont rien de spécial, histologiquement, et sunt, selon les cas, en tout analogues au granulome (Virchow) ou à l’adénome (L. Kustner), variétés bien décrites dans la thèse de Vilar (1886) chez les jeuñes enfants.

Il ya lieu, au contraire, de distinguer ces tumeurs malignes des épithéliomas de l'ombilie : mais ici, l’aspect spécial des néoformations, l’état 4. lymphatiques, la propagation à l'intestin ou à 2e On trancheront Ja .— difficulté.

Les phlegmons de la paroi ombilicale pourront, ie . certains cas, prêter à la confusion. On se souvient, en - effet, qu’au moment où l’ouraque redevient perméable, Al peut se faire, au niveau de l’ombilic, une tuméfaction - accompagnée de phénomènes inflammatoires qui peut en imposer pour un phlegmon ombilical. ‘

Le phlegmon sous-ombilical prête peu à la confusion; en effet, limité en haut à une lione quiaffleure l’ombilic, il s'étend inférieurement beaucoup plus bas que la tumeur en question. Quant au phlegmon ombilical proprement dit, son allure est également différente, et c'est -la zône péri- ombilicale qui présente de la tuméfaction, te là rougeur et de la fluctuation, tandis que la cicatrice ombilicale reste profondément déprimée, plus marquée encore que de coutume.

Pour vider la question des phlegmasies de la région, nous signalerons le phlegmon de la cavité de Rezius ou phlegmon prévésical; il peut prêter à d’autres confusions étant données smploniss du côté de l'appareil urinaire qu’ils peuvent fournir; mais ces cas sont d'autant plus

importants à connaitre, que nous savons qu'ils peuvent relever d’une persistance anormale de l'ouraque. IIS sont de presque toujours liés à une altération de l’appareil uri- raire : cystites chroniques, hypertrophie de la pros-

ne

tate, rétrécissement de l’urêthré, ulcérations de la ves-

sie. Ces notions étiologiques seront HA recherchées de même que la carie du pubis. |

Au cas ou l’abcès viendrait s'ouvrir à l’ombilic, la présence d'urine dans le pus, constitue, selon nous, de fortes présomptions en faveur d’une persistance plus ou moins étendue du canal de l’ouraque.

Les symptômes ressentis du côté de l’ouraque Iuimême, ne peuvent être confondus avec presque rien; nous ne connaissons aucune affection ou l’on retrouve cette sensation de corde à chaque mixtion avec la perception de bouillonnement liquide. Nous ne rappellerons que le cas d’offmann, dans lequelle malade atteint de fistule ombilico-vésicale, mourut d’un cancer de

l’'ouraque; mais, dans ce cas, la certitude de la persistance.

anormale de conduit avait dû permettre de fortes pré-

somptions en faveur du siège de la tumeur.

Admettons,maintenant que nous avons constaté lexis-

tence d'une fistule ombilicale, comment arriverons-nous

à affirmer que nous sommes bien en présence d’un tra-

jet aboutissant à la vessie.

Nous connaissons un certain nombre d’affection qui peuvent aboutir à la constitution d’une fistule ombilicale; mais la marche même de ces affections, suffit à les distinguer. I suffit de citer les péritonites chroniques ou les péritonites aiguës pour concevoir que la confusion est impossible. Les fistules d’origine biliaire peuvent, peut-être davantage, prêter à l’erreur, mais la nature du liquide qui s'écoule par la fistule est fort différente dans les deux cas. D'ailleurs le cathétérisme devra être pratiqué et conduira sûrement au diagnostic; dans le

cas, en effet, de fistule ombilico-vésicale, le trajet du cathéter Sera dirigé de hauten bas, la sonde après avoir

pénétré par l’orifice extérieur, généralement étroit, se trouvera dans un canal plus Isis. Le cathétérisme de

ent dE

’ ouraque par la voie uréthrale pi être généralement tenté.

Notre diagnostic nous semble maintenant assis sur

des bases assez solides, et nous ne voyons plus pour

ue

causer une erreur, que l'existence d’une fistule traumatique; il existe, en effet, un certain nombre de cas ou un instrument piquant ou tranchant pénétrant par la région ombilicale a pu gagner la vessie, et donner naissance à un trajet fistuleux ; mais ici les anamnestiques trancheront la question et la notion du traumatisme causal écartera toute erreur.

Nous n’ajouterons rien en ce qui c concerne les fistules existant depuis la naissance; pour celles, au contraire, qui se produisent plus tardivement, nous avons étudié la plupart des erreurs qui peavent être commises au moment de leur production; il est cependant une affection

qui peut en imposer, nous voulons parler des hernies

ombilicales. Il faut d'autant plus être prévenu que la coexistence des deux affections est possible. L’erreur serait d’ailleurs sans grande gravité puisque la fistule pe manquera pas de se produire bientôt, et dissipera toute hésitation.

Nous n'ajouterons qu’un mot pour les exstrophies de la vessie; cette question a été traitée longuement dans

“notre partie anatomique; la possibilité d’une fistule om-

bilicale ayant cette anomalie pour origine est incontes-

table, mais résultant d’un arrêt de développement sur-

venu à une période plus précoce de lavie intra-utérine,

on trouvera d’autres anomalies qui écarteront toute erreur: l’état de la paroi abdominale antérieure, où fait

hernie la vessie, parfois, l'absence de tout ombilic; l’ec-

topie testiculaire, les malformations ou labsence de Ja

verge, chez la femme l’absence de clitoris, bifidité du

vagin et l'utérus ne permettent guère l’hésitation.