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en outre des crampes d'estomac et un gonflement du: ventre. Les dos. di ï leurs ainsi que. la sécrétion du pus guraïent él été en d diminuant pendant: quelqués 1 mois et auraient presque, disparu au moment du mariage ee | 4873. Dans la nuit même où eurent lieu es’ premiers rappofts, 1és' douleurs dans le bas-ventré/revinrent avec ‘une telle linténsité quelle mari dut renoncer à toute: nouvelle] tentative -ct'aller-Sut/e'chami ! chercher un médecin. dé sé 4 aoinsto Ang SIÈROS En même temps se nina des. nausées, et. des. vomissements d’une persistance inquiétante. Le lendemain. matin, ballonnement de. tout le bas-ventre, encore quelques vomissements glaireux. Fièvre considérable. Constipation. Miction douloureuse. Au bout de quel-" ques jours les symptômes diminuent d'intensité, mais il reste un certain œdème des jambes et une tuméfaction prononcée occupant le’ lieu de jonction de. l'hypogastre et de la fosse iliaque droite.’Sous l'influence de larges octions d’onguent napolitain, Je volume. de la tumeur avait considérablement diminué lorsque six: mois après, sous une in-, fluence inconnue, la malade remarque une sorte de bourrelet autour. de l’ombilic. M. Péan est appelé. Fapbenes La tumeur se ramollit, devient fluctuante et finalement l'abcès s'ouvre dans l'ombilic. Pendant quatre mois le pus s'écoule à travers l’orifice, puis celui-ci se ferme. Malgré l’œdème qui persiste et les douleurs intermittentes

dans l'aîne, l'appétit revient avec les forces et la malade reprend ses occupations,

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Août 1879. — L'abcès étant fermé, de violentes coliques se ma- < nifestent dans l’aine droite et s'irradient le long de la cuisse. En même temps on remarque une constipation des plus rebelles. Ces divers accidents annoncent la propagation évidente de l’inflammation au tissu cellulaire péricæcal. Les signes de la pérityphlite ont persisté jusqu’au moment où le pus s'est de nouveau frayé. un passage dans le premier conduit fistuleux. Écoulement de matières purulen-

tes blanchâtres sans la moindre odeur. Tout l'hiver se. passe ainsi, puis l’orifice se ferme, A “È

G,août 1881. — Formation, d’un nouvel orifice environ rl centimètres au-déssous et à; droite. de l'ombilic. Ilen sort, du, pus

mêlé à des substances alimentaires en grumeaux. La fistule stercoropurulente est définitivement établie.

22äoût 1881.—.M. Pozzi, appelé auprès pe notre pr se décide à faire, l'avivement, des bords de l'orifice et à cautériser profondément au thermo-cautère les bords de l'abcès, Un tube à drainage esl mis à demeure. Lavages de la cavité à l’eau phéniquée.

Le16 mai 1882. — La malade entre à Cochin dans le service de M. Anger. À la place de l'ombilic existe une large surface de tissu cicatriciel percé au centre d’un orifice surmonté d’un iéger bourrelet de tissu granaleux et donnant passage à un pus séreux abondant, de couleur roussâtre et à des matières stercorales. De temps à autre un gargouillement suivi d'une odeur sui generis annonce la sortie des gaz par la fistule. È

Autour. de cette zone cicatricielle les tégumnents sont: décolles et froncés par la rétraction du tissu, ils sont le siège d’une sorte d’ empatcment œdémateux, comme s'ils étaient distendus par un épanche-

ment de sérosité. Le ventre est d’ailleurs déformé et porté en avant

et à droite. | L'exploration de la fistule est faite par M. Anger, d'abord au

moyen d’une sonde en gemme. Celle-ci fait reconnaitre deux trajets :

fistuleux ; tantôt en effet elle s'enfonce vers la fosse .1liaque droite, dans la région du cœcum, tantôt elle descend dans l'hypogastre en arrière du pubis. Une injection de laït, d’eau additionnée de quelques gouttes de teinture d’iode, revient par la fistule, ce qui semble démontrer que la perforation intestinale occupe le cœcum, ou tout au moins qu'elle n’affecte pas l'intestin grêle. M. Anger diagnostique une pérityphlite ancienne.

Élat actuel. — La malade à légèrement maigri, le teint est devenu cachectique, elle marche avec beaucoup de difficulté et ressent des fourmillements dans le membre inférieur droit, Pas d'ancsthésie. Les coliques sont intermittentes et s'irradient dans les lombes et Les

‘ membres inférieurs, ‘

Les forces.sont diminuées comme l'appétit. Les digestions se font

assez bien quand la nourriture est du goût de la malade.

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Assez souvent lés repas sont suivis de’ a eu pesé alterne avec la constipation. de “F9

Le poumon est dans un état d’ intégrité étonnante. La has n'a jamais toussé. Rien aux sommets ni à la base. La/témpératureprise dès son arrivée se maintient lé soir à 38°.

L'œdème des membres a disparu: Les urines sont peu abondantes, quelquefois doüloureuses mais ne contiennent ni-pus ni albumine. Les règles ont apparu pour la dernière fois au’mois d'août 1881 ; d'ailleurs la malade ne les a eues que deux fois depuis sa rentrée à l'hôpitai et encore étaient-elles insignifiantes. À noter un léger suin- : tement leucorrhéique. |

M. Anger prescrit le régime lacté, mais là malade ne peut le sapporter d'aucune façon. L’orifice de la fistule est dilaté avec une tige de gentiane. Lavements fréquents pour favoriser l'écoulement des matières par l'anus. Injections d'eau phéniquée deux fois par jour. Fer, vin composé.

Le 11 juillet au soir une poussée de fièvre se produit, frisson et élévation de température à 39°,5. Sulfate ue Le lendemain matin elle redescend à 37°,2 pour remonter le soir à 38°,8. Pen- . dant deux jours elle se maintient à 38°.

3 août 2882, — La fistule étant devenue permanente, M. Marchand qui à remplacé M, Anger, examine à son tour la malade et des renseignements que lui fournissent d'un côté les antécédents, de l'autre le toucher vaginal combiné au palper abdomival il diagrosgique un ancien phlegmon du ligament large droit. |

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Une sonde de femme étant introduite dans le trajet fistuleux inférieur vient proéminer dans le cul-de-sac latéral droit du vagin, où on la sent avec l'index!

Voyant la dificulté avec laquelle se fait l'évacuation du pus par l'orifice ombilical M. Marchand songe à lui créer ‘une issue däns cette direction. À cet effet un trocart courbe de Chassaignac est introduit dans celui des deux trajets fistuleux qui se dirige verticalement dans l'hypogastre. La pointe de l'instrument munie d’un fil conduisant un tube à drainage est dirigée de façon à perforer la paroi supérieure du vagin.

ag.

“Dès le léndemain{ le.pus s'écoule en abondance par celte ouvertnre, et -quelques jours après une certaine quantitéde matières stercorales prend cle même chemin; Deux fois par jour les inections d'eau phéniquée, d’alcool sont poussées dans la cavité par l'orifice abdominal ét ressortent par le vagin. PRO EUR 11) MERE Septembre 1882. — Cet essai de drainage ayant réussi, M. Marchand se décide à répéter la même manœuvre pour le second trajet fistuléux. qui se dirige dans l'hypochondre ‘droit. Pendant quelques jours-le pus s’écoule, puis les parois du trajet.se rapprochent.et l’écoulement,s’arrête. M. Anger fait fermer l’orifice avec un. morceau de diachylon.

Actuellement, l’état de notre malade peut se prolonger longtemps, mais si nous considérons que les produits de l’abcès ont maintenant une issue facile, et, qu’en outre, le siège de la perforation sé trouve à droite et dans le cœcum, c’est-à-dire dans une portion du tube digestif qui ne peut donner passage qu’à des substances alimentaires ayant déjà subi une digestion à peu près complète, nous devrons reconnaitre que malgré la fâcheuse prédisposition aux poussées de péritonite, Es malgré la faiblesse de l’état général qui se maintient, mais ne s’aggrave pas; que rien en ce moment ne nous autorise à porter un pronostic fâcheux. Nous espérons au contraire, que le traitement chirurgical que nous avons exposé, ne tardera pas à produire d'excellents résultats.

De nombreux exemples prouvent qu’un drainage si bien institué, peut à lui seul amener la guérison; mais notre * avis est que cette malade se trouve dans des conditions qui re justifient amplement l’emploi d’une intervention plus éner- . gique. ts | ae Si maintenant nous recherchons quel est l'enseignement . qui.se dégage de cette observation, nous voyons : 4° Qu’unphlegmon ayant pris naissance dans le tissu cellulaire juxta-utérin se propage avec la plus grande faci-