DIAGNOSTIC — PRONOSTIC

Le diagnostic des fistules trachéales est évident. Leur siège, leur forme, les commémoratiis ne permettent pas de les confondre avec une autre affection.

Le pronostic est bénin dans la plupart des cas. La vie est compatible avec le port d’une canule que le malade peut aisément dissimuler. C’est sans doute une des raisons qui permettent d'expliquer le petit nombre d’observations de ces fistules ; les malades peuvent supporter leur infirmité et ne cherchent pas à s’en guérir.

Néanmoins, c’est une infirmité désagréable qui, outre la malpropreté constante, due à l’expulsion des mucosités, gêne la phonation et peut empêcher le malade de continuer sa profession.

Par cette ouverture anormale l'air arrive dans les poumons sans avoir été soumis au contact des premières parties du conduit respiratoire, si bien disposées pour lui donner les conditions de température et d'hygrométrie voulues, si bien disposées pour le débarrasser des particules organiques et minérales qu'il tient toujours en suspension.

De plus lair arrive par la canule qui le fournit toujours de la même façon, qui facilitera le passage

mais ne pourra permettre le séjour plus ou moins long dans le poumon. Ce sont là évidemment de mauvaises conditions avec lesquelles l’organisme aura sans cesse à lutter, qui devront dans un temps plus ou moins éloigné amener des troubles fonctionnels et exposer le malade aux infections pulmonaires. Aussi voyons-nous souvent ces malades maigrir, s’émacier, contracter des rhumes fréquents ; et sur cet organisme débilité, dont l’appareil pulmonaire est plus où moins atteint, la tuberculose a toutes prises.

Denonvilliers a signalé le premier qu'un individu atteint d’une fistule de la trachée, en tombant à l’eau, était exposé à une mort presque certaine.

Il y à donc un intérêt considérable à oblitérer ces fistules le plus tôt possible. En raison de l’intime union de la peau avec la muqueuse trachéale, il est évident qu'il n’y a aucune chance de guérison spontanée. L’orifice pourra se rétrécir après lablation de la canule, mais non se fermer; en effet, il n'y a pas de plaie, il ne peut y avoir de cicatrisation, et l’air continuera à passer par cetté voie anormale.

Il faut considérer au point de vue des indications de traitement, que ces fistules trachéales se présentent dans deux conditions différentes. Ou bien la fistule est toute la maladie, ou bien elle est liée à un rétrécissement, à une oblitération plus ou moins complète des voies respiratoires supérieures. Il peut se produire en eftet un rétrécissement du calibre du larynx suivant cette loi physiologique, qui veut que tout conduit naturel ne donnant plus passage je L'az OÙ aux

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liquides qui le parcourent habituellement, tende à s’oblitérer.

Les rétrécissements du larynx sont le plus souvent antérieurs à la fistule. C’est dans ces cas, qu'après avoir fait la trachéotomie pour empêcher l’asphyxie du malade, on voit s'établir une fistule trachéale.

Il en résulte que les indications seront variables dans les deux cas. Dans le premier on pourra. d’emblée oblitérer la fistule ; dans le second, il faudra rétablir l'intégrité du canal aérien par les moyens usités.

Il sera donc nécessaire, avant de tenter une opération pour la guérison d’une fistule trachéale, de soumettre le malade à l'épreuve suivante : enlever la canule, en se tenant prêt à la réintroduire à la moindre menace d’asphyxie, oblitérer ensuite parfaitement l'orifice externe de la fistule et s'assurer que le malade respire, librement par les voies normales. Si cette épreuve est satisfaisante l'opération pourra être pratiquée et suivie d’un bon résultat.

Par contre il faudra respecter une fistule trachéale, toutes les fois que la respiration ne pourra sè faire sans le secours de cette voie artificielle, ou que la perte de substance du squelette cartilagineux sera trop considérable.

Nous avons trouvé décrits un assez grand nombre de procédés opératoires pour la guérison des fistules trachéales. Il semble que chaque chirurgien, qui a eu à intervenir dans cette aflection, non satisfait des moyens employés avant lui, ait voulu imaginer un procédé nouveau.

Dans plusieurs cas l’opération échoua ou fut incomplète ; il persista une ou deux fistulettes qu’il fallait oblitérer par une nouvelle petite opération. C’est ce qui est arrivé à Dupuytren, à Velpeau, à M. Desprès, et ce fait s’est reproduit pour le malade que nous avons observé.

Plusieurs raisons permettent d'expliquer ces résultats incomplets.

Il est certain que les mucosités, l'air peuvent après la suture de la plaie opératoire continuer à passer par leur ancienne voie, amener la suppuration ou bien de l’emphysème sous-cutané et faire échouer la ‘suture. |

Desprès attribue la plupart des insuceès à la mobilité de la trachée. « Normalement, la trachée et

(1) Desprès. Bull, Soc, chirurgie. 1877, p. 708. / Delasalle. — 3.

le cartilage cricoïde glissent dans une gaine aponévrotique dépendant de l’aponévrose cervicale profonde pendant les mouvements de déglutition, pendant l'émission des sons et dans les grandes inspirations, c'est-à-dire environ dans les quatre cinquièmes du jour. Lorsqu'il y a une fistule, les bords de louverture trachéale et de la peau sont soudés, tous les mouvements de la trachée se transmettent à la plaie et lorsqu'on à avivé la fistule et fait la suture à la peau, les tiraillements ne sont pas moins évidents; et comme il n’est pas possible de comprimer efficacement la plaie réunie, la désunion est fatale dans une plus ou moins grande étendue. On observe ici ce qui se passe pour les fistules uréthrales qui, sous ce rapport, ont de l’analogie avec les fistules de la trachée. »

M. Berger (1) donne aussi comme obstacles à la réunion de la fistule après son avivement : 1° La mobilité extrême de la trachée ; 2° La persistance d'un infundibulum ouvert dans la trachée, cavité qui peut se transiormer en trachéocèle.

L'étendue de la fistule indiquera généralement le choix du procédé à employer.

Dans les petites fistulettes, ayant la forme d’un petit

orifice arrondi de 3 à 4 millimètres de diamètre, peu enfoncées et assez récentes, on peut arriver à un bon résultat en cautérisant le trajet et les bords

avec un crayon de nitrate d'argent ou avec de ther-

mocautère.

(1) Berger. Pull, Soc, de chirurgie. 30 octobre 1889,