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vide entre l’orifice interne et le lambeau placé au devant de la trachée, espace tout disposé pour amener lemphysème, ou la suppuration, grâce à l'air et aux mucosités qui le rempliront presque inévitablement.

Balassa (1) æ conseillé de tailler autour de la fistule un lambeau de forme carrée, de le renverser de sorte que la face épidermique reposät sur la trachée, et de le suturer dans la fistule.

Hueter (2), chez un malade atteint d’une large fistule trachéale consécutive à une tentative de suicide, emplova le procédé suivant. Il fit autour de la fistule une incision elliptique à une certaine distance des bords. Il disséqua cette peau, mais en la laissant adhérente au bord de l’orifice, et la retourna contre la lumière de la trachée, puis par un rang de sutures il ferma cet ellipse cutané pour obturer comme par une opercule l'ouverture trachéale. Ensuite, sur la peau du cou, il tailla un lambeau cutané pour recouvrir la plaie et l'y maintint par un autre rang de sutures. Le succès fut complet. |

En 1889, M. le Docteur Berger (3) donna en détail le procédé qu’il imagina pour guérir deux malades atteints de fistule de la trachée. Nous citerons la plus grande partie de sa communication et ses deux observations.

« Pour éviter les causes d’insuccès, il lui parut néces-

(4) Balassa. in Deutsche chirurgie. De Billroth et Luecke. T. 37. 1880, p. 119.

(2) Hueter, ibid.

(3) Berger, loc. cit.

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saire d'établir deux plans de réunion superposés, l’un réunissant les bords de la perte ,de substance de la trachée, comblant cette perte de substance et offrant du côté de la cavité du tube aérien, une surface recouverte “en totalité d’épiderme: l’autre superficiel, réunissant les parties molles trachéales en avant de la ligne de réunion précédente; et -de fixer ces deux plans de réunion par deux sutures superposées en étage, l’une profonde, perdue, composée de fils résorbables, l’autre superficielle, pratiquée avec le crin de Florence, la soie ou le fil métallique.

Pour constituer la réunion de la perte de substance de la trachée, M. Berger résolut d'employer les téguments cicatriciels de l’orifice fistuleux lui-même et des parties immédiatement adjacentes. Pour la réunion des parties molles superficielles, en raison de la solution de continuité déterminée par le premier acte, il eut recours à la mobilisation de deux lambeaux bi-pédiculés, de deux ponts latéraux, comprenant les parties molles de la région antérolatérale du cou, ponts qui furent réunis et suturés sur la ligne médiane. »

1°) Premier acte. Occlusion de la fistule.

L’orifice fistuleux fut circonscrit par deux incisions semi-elliptiques, se réunissant en pointe au-dessus et audessous de lui, et comprenant une étendue de téguments suffisante pour que ceux-ci, retournés et rabattus sur l’orifice fistuleux, puissent le boucher entièrement. La collerette cutanée et cicatricielle, circonscrite de la sorte, fut alors disséquée de la circonférence vers le centre, jusqu’à ce qu’elle n’adhérât plus que par son bord interne et profond à la circonférence de la perte de substance de la trachée. Elle fut alors retournée sur elle-même de telle facon que sa surface épidermique fût renversée du côté de la trachée et que sa surface cruentée fût tournée en avant. Quelques points de suture, pratiqués avec du catgut excessivement fin el aseptique, Servirent à réunir les bords opposés de la collerette cutanée ainsi retournée,

Cette suture fut disposée de manière à établir le contact exclusivement avec les surfaces saignantes de la collerette tégumentaire sans aucunement intéresser la face épidermique; suture analogue à la suture de Lambert.

De la sorte les téguments environnant la perte de substance de la trachée étaient rabattus sur celle-ci et la comblaient présentant leur épiderme du côté de la cavité trachéale et présentant leurs faces cruentées maintenues en contact par une suture résorbable très soignée.

2 Deuxième acte. Réunion des parties molles superticielles.

Pour recouvrir cette réunion profonde et combler la perte de substance, créée par la dissection de la collerette de téguments tout autour de l’orifice fistuleux, M. Berger tailla et mobilisa de chaque côté de cette perte de substance deux ponts verticaux comprenant les téguments du cou et même quelques-unes des parties sous-jacentes, ponts qui furent rapprochés et réunis sur la ligne médiane. Pour les constituer, on prolongea un peu par en haut et par en bas les angles de la perte de substance qu’avaient circonscrite les deux premières incisions ; puis à deux travers de doigt environ en dehors, on fit, sur chaque côté de cou, au niveau du relief des muscles sternomastoidiens , une grande incision à peu près verticale, longue de 6 à 7 cent., intéressant la peau, le peaucier et l’aponévrose cervicale superficielle. Les deux ponts verticaux ainsi limités et séparés des parties plus profondes, furent rapprochés sur la ligne médiane et réunis par leurs bords internes au moyen de nombreux points de suture au crin de Florence. Ces deux lambeaux réunis laissaient sur leur côté externe un écartement au fond duquel on voyait à nu le muscle sterno-mastoidien. On ne fit à ce niveau, ni réunion, ni drainage. Pansement au salol, laissé en place une huitaine de jours.

OBSERVATION III (M. Berger)

B..., employé de commerce, .- âgé de 43 ans, grand, bien constitué. Il a eu la syphilis en 1869. Les premiers accidents laryngés ont éclaté en 1871, les accès de suffocations se sont montrés en 1882 et il fut trachéotomisé en 1883. Il fut traité en différents endroits pour son rétrécissement du larynx. En septembre 1888 il se présente à l'hôpital Lariboisière ayant des accès de sufiocation déterminés par la sortie de la canule pendant la nuit. La canule put être réintroduite.

En octobre 1888, le malade fut admis dans le service de M. le D' Gougenheim.

Le larynx est très rétréci et ne permet pas le passage d’une sonde en caoutchouc durci. Perte complète de la VOIX.

Le malade fut soumis à une dilatation progressive et au bout de trois mois le rétrécissement avait bien diminué. La voix a un caractère de force très accentué, et le malade peut alors exécuter des besognes exigeant de l’énergie, et remplir dans la salle les fonctions d’infirmier.

On ferme la canule, la respiration se fait normalement et le malade fut présenté à M. Berger pour l’oblitération de sa fistule.

Opération sous le chloroforme le 22 juillet 1889. Il guérit par première intention sous un seul pansement, tout au moins pour ce qui est de l’occlusion de la fistule et de la réunion des lambeaux sur la ligne médiane, Les plaies latérales se fermèrent par granulations en quelques semaines.

La cicatrice est ferme, très résistante, le travail est possible, mais la voix est toujours éteinte, ce qui tient a la persistance du rétrécissement.

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OBSERVATION IV (M. Berger)

Malade venant également du service de M. Gougenheim.

Cet homme portait une fistule de la trachée, consécutive à une trachéotomie faite dix-neuf ans auparavant par M. Richet.

La fistule admettait l'extrémité du petit doigt. Le malade ne présentait aucune gêne respiratoire quand il bouchait l’orifice fistuleux ; il pouvait parler à haute voix.

Opération sous le chloroforme le 8 avril 1889.

Le lendemain de l'opération survint une violente quinte de toux pendant laquelle l’opéré sentit un peu d'air sortir au travers de la ligne de réunion. Les fils furent enlevés le 18° jour, et on put croire la réunion parfaite. Cependant, vers le milieu de mai, on remarque un petit point de suppuration à la partie inférieure de la ligne de réunion. Il resta un petit pertuis donnant lieu à un suintement très léger, ne laissant pas passer l’air, admettant à peine l’extrémité d’un fin stylet, profond de un centimètre, mais n’allant pas jusqu’à la trachée.

M. Berger fendit la fistulette, aviva les bords et les réunit par un point de suture. La guérison fut complète. Le malade parle àh'aute voix, marche, court sans essoufflement et sans qu'il se produise de cornage ; il ne ressent qu’un peu de gêne pour monter les escaliers.

Ces deux observations de guérison établissent bien la valeur thérapeutique du procédé de M. Berger. En effet cette méthode assure, ou tout au moins facilite la réparation de la perte de substance de la trachée ; il ne reste pas d’infundibulum en communication avec les voies aériennes ; de plus le double rang de sutures et la formation de deux lambeaux solidement fixés

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immobilisent suffisamment la trachée. Nous pensons que cette opération faite avec toutes les précautions antiseptiques donnera toujours de bons résultats.

M. Berger avait eu l’idée d’interposer entre les deux plans de réunion une grefle périostique ou même cartilagineuse empruntée à un jeune animal, pour obtenir une réparation plus certaine de la plaie cartilagineuse au moyen d’un tissu dense et résistant ; il ne la mit pas à exécution.

Cet essai fut tenté en 1890 par MM. Photiadès et Lardy (1), de l'hôpital français de Constantinople. Nous rapportons l’observation de leur malade et toutes les péripéties du traitement.

OBSERVATION V (Photiadès et Lardy)

F..., 23 ans, marchand de légumes, est entré le 2 juin 1890, à l'hôpital français de Constantinople. F... est porteur d’une canule trachéale qu’il est impossible d’eniever. Tous les essais intralaryngés possibles ont été tentés sans résultat positif; il faut intervenir par la voie externe et cela est d'autant plus indiqué, que F..… déclare qu'il se suicidera, si on ne le guérit pas de sa fistule.

Il n’est pas possible d'obtenir du malade des détails sur la marche de son affection, ni de savoir pourquoi il a été trachéotomisé.

Pas de syphilis, ni de tuberculose.

Au fond de la glotte, à la place de la ‘trachée, on trouve une fistule pleine de granulations.

(1) Photiadès et Lardy.— Revue médicale de la Suisse Romande, 1893, p. 46.

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Le 4 juin, on procéda à la laryngotomie, en faisant une incision partant de la plaie de la trachéotomie et allant jusqu’au milieu du cartilage thyroïde. Le cricoide manque, ainsi que plusieurs anneaux cartilagineux; le larynx est rétréci dans toutes ses dimensions.

On transforme la trachée en une rainure, en suturant la peau du cou avec le simulacre de la trachée représenté par le trajet fistuleux qu’on vient d'ouvrir. Une canule de gros calibre fut maintenue dans l'angle inférieur de l'incision, et la plaie tamponnée à la gaze iodoformée au dessus de la canule pendant 4 jours.

Après cela, pour maintenir un canal régulier entre la trachée et le larynx, on plaça un gros tube à drainage entre la trachée et la glotte et on le fixa à l'extérieur par de Îoris fils de soie.

Avec ce tube le malade peut articuler quelques paroles et respirer par la bouche.

On attend quinze jours pour permettre aux lambeaux cutanés de prendre vie. À Ia fin de juin on les suture sur la ligne médiane au-dessus du tube qui leur sert de squelette et fait le tubage ; le tube est fixé par un fil de soie qui sort par la bouche. Le malade, indocile, agacé par ce fil, tire dessus et arrache le tube de caoutchouc.

L’asphyxie apparaît, il fallut rouvrir la plaie, replacer la canule, puis ie tube de caoutchouc.

On se décide alors à donner à la paroi antérieure de la rigole trachéale plus de résistance par l'implantation de périoste ou de périchondre.

En septembre la trachée néoformée avait le diamètre d’un gros doigt et on se prépare à faire une implantation de périoste entre le lambeau cutané. Le lapin était préparé. M. Lardy s’aperçut alors qu'il serait possible de prendre un lambeau sur la clavicule et, en enlevant le périoste avec une lamelle d'os, de le porter au-devant de la trachée. Le lambeau taillé sur la clavicule est prolongé jusque sur la ligne médiane où on lui conserve un large pédicule, et renversé dans la plaie trachéale dont les bords

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sont avivés. Enfin de chaque côté de la trachée on taille deux lambeaux cutanés destinés à recouvir le lambeau pris sur la clavicule.

La lamelle d'os s’élimina le quatrième jour. Le périoste de la clavicule adhère effectivement peu intimement à l’os et la peau peu intimement au périoste à cause de l’interposition des fibres du peaucier. Quinze jours après on sectionne le pédicule du lambeau et on tente de fermer complètement l’ouverture de la trachée.

Le malade arracha les fils qui retenaient le tube de caoutchouc et il fallut tout rouvrir pour aller le chercher, car il était descendu jusqu’à la bifurcation des bronches. On fit une nouvelle intervention qui ne réussit pas complètement par une imprudence du malade. On replace la canule pendant quelque temps, puis le malade, qui pouvait alors travailler, est renvoyé délivré de sa canule, mais porteur d’un obturateur en caoutchouc. Il articulait assez bien et sa voix était entendue à quatre ou cinq mètres.

En avril 1891, l’obturateur ayant élargi l’orifice et ne le fermant plus, on fait un avivement des bords de la fistule et on fait une suture. La cicatrisation était obtenue, lorsque le sixième jour le malade fut atteint d’une angine, il fallut lui faire une nouvelle trachéotomie. On laissa seulement la canule deux jours et on la remplace de nouveau par un nouvel obturateur. Le malade bien portant fut alors employé comme infirmier; il est renvoyé de l'hôpital conservant toujours sa fistule.

En août 1892, le malade revint de nouveau, et on parvint à oblitérer définitivement la fistule, et, le 19 novembre 1892, depuis deux mois, il respire parfaitement, il peut parler et travaille facilement ; cependant on dilate encore son orifice laryngien qui n’a pas encore recouvré sa largeur.

Ce procédé est remarquable par cette reproduction d’un tube trachéal à l’aide d’un lambeau périostique pris sur la clavicule, et nous ne doutons pas quil

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puisse étre employé avec succès dans certains cas où la perte de substance considérable aurait pu faire repousser toute intervention chirurgicale.

Parmi les procédés que nous venons de décrire, nous rernarquons que jamais on n’a essayé de suturer directement les bords de l'orifice cartilagineux. En effet, outre la difficulté qu'il y aurait à passer les fils dans les anneaux de la trachée, il est probable que la résistance, l’élasticité du tissu cartilagineux feraient échouer la suture, et que si la suture réussissait elle aurait pour conséquence la formation d’un rétrécissement plus ou moins prononcé de Ja trachée au niveau de l’ancien orifice fistuleux. La respiration deviendrait difficile, même impossible, on serait obligé d'enlever les fils, ou de faire une nouvelle trachéotomie. ;

Nous citerons une observation dans laquelle la suture de la trachée fut tentée, mais sans bon résultat.

OgservaTion VI Nannotti (1)

Femme trachéotomisée pour une laryngite post-typhique. Au bout de % mois, la malade respirait facilement lorsqu’on oblitérait la canule ou qu’on bouchait la plaie.

Nannotti essaya de faire la suture de la trachée et réussit à passer plusieurs fils. Mais quatre heures après il fut obligé d'enlever les points de suture, la malade menaçant d'axphyxier.

I1 laisse la plaie cruentée se réunir par première

(1) Nannoti. IL Morgagni, Août 1893, p. 488.

intention. La respiration se fit facilement tant qu'il resta une ouverture assez large, mais dès que celle-ci se rétrécit les menaces d’asphyxie se TÉDEORÈN ANS et il fallut faire une nouvelle trachéotomie.

Attribuant la gène de la respiration à ce que la trachée rapprochée de la peau faisait un angle ouvert en arrière en même temps qu'elle était rétrécie, Nannotti eut l'idée d’oblitérer l'ouverture de la trachée avec un double lambeau cutané, qui laisserait intacte la lumière et la disposition de la trachée. Dans ce but il circonscrit sur: la partie gauche du cou un lambeau cutané semi-cireulaire à base tournée vers le bord correspondant de l'ouverture trachéale et l’amena sur cette ouverture en tournant en dehors sa surface cruentée: puis ayant avivé le bord droit de l'ouverture trachéale à l'union de la peau et de la muqueuse, il y sutura le premier lambeau. Il disséqua ensuite un lambeau cutané rectangulaire sur le côté droit du cou de façon à couvrir le lambeau sous-jacent et la brèche qu'il avait laissée. Des accès de toux ayant fait céder quelques points de suture du lambeau profond, on fut obligé de placer d’autres points qui cédèrent à leur tour; la plaie se cicatrisa par deuxième intention, laissant deux petits pertuis qui furent oblitérés par une opération ultérieure. — Le résultat fut excellent et la respiration s’effectua sans difficulté.

Nous en avons fini avec la description des procédés autoplastiques à lambeaux. On voit que chacun d'eux à pu donner de bons résultats entre les mains du chirurgien qui la imaginé, si bien qu'on se trouve embarrassé dans le choix de la méthode à employer.

Mais chaque fistule à un caractère spécial, qui tient le plus souvent à la cause qui l’a produite. C’est en examinant avec soin toutes les particularités