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Enfin à ces traumatismes il faut ajouter la trachéotomie, qu’elle soit faite dans un cas de croup, ou dans une aflection laryngée amenant l’asphyxie du malade. Les plaies de la trachéotomie ont une grande tendance à se réunir rapidement, et 1l est exceptionnel qu'elles restent fistuleuses. Nous voulons étudier ici dans quelles conditions se forment ces fistules.

C'est généralement du 5° au 8° jour après la trachéotomie qu'on peut enlever la canule. Dans la plupart des cas cette ablation se fait sans accident : la plaie se ferme au bout de quelques jours et la respiration s’eflectue normalement. Il est à remarquer cependant que la plaie trachéale est plus lente à se séparer que la plaie cutanée. M. Goupil (1) a publié la relation d’une autopsie qui le montre bien.

Il s'agissait d’un enfant mort de rougeole, un mois après la trachéotomie. La canule était restée 5 jours en place et la plaie était guérie 12 jours après.

« A l’autopsie la peau offrait une cicatrice linéaire et n’adhérait pas aux tissus sous-jacents. La trachée, incisée par derrière, laisse voir que la petite plaie est en grande partie cicatrisée. [Il reste un petit pertuis qui est tout à fait rempli de Iymphe plastique. »

La trachéotomie faite au thermocautère d’après le procédé de M. Verneuil détermine généralement d'emblée une perte de substance assez considérable. Il peut même y avoir quelquelois nécrose des carti-

lages. La réparation de la plaie sera done beaucoup

(1) Bulletin de la Soc. Anatomique, 1854, p. 105. /

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plus lente à se faire et dans ces conditions une fistule pourra s'établir ; nous n'avons pas trouvé d'exemples de cet accident, mais nous le croyons possible.

D'autres fois l’ablation de la canule est tout à fait impossible et le patient est condamné à la porter pendant un temps plus ou moins long. De nombreuses causes en ont été données dans la thèse de M. Gentit (1). et dans celle de M. Carrié (2). Nous croyons qu’on peut les ranger en deux classes suivant que l’obstacle provient du larynx ou de la trachée, et nous citerons les principales.

1° Causes laryngiennes.

1°) On fait souvent la trachéotomie dans les cas de rétrécissements du larynx d’origine syphilitique ou tuberculeuse. Il est évident que l’ablation de la canule ne sera possible qu'après le rétablissement du passage de l’air par les voies supérieures.

2) Il arrive qu'après la trachéotomie, pratiquée pour le croup, les enfants, rendus un peu nerveux par le traumatisme opératoire, ont peur de se trouver sans canule. Ils ont du spasme de la glotte et les crises d'asphyxie apparaissent aussitôt. De nombreux exemples en ont été cités, entre autres le fait de M. Millard, qui, dans un Cas semblable, eut l’idée d’attacher la canule au cou de l'enfant sans la replacer dans la trachée ; le petit malade, persuadé qu'il avait encore sa canule, respira parfaitement.

(1) Gentit. Thèse de Strasbourg, 1868.

(2) Carrié. Thèse de Paris, 1879.

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3° Les paralysies laryngées à la suite de la diphtérie s'observent fréquemment. Les cordes vocales se rapprochent l’une de l’autre et ferment complètement le passage de l'air; on ne peut done supprimer la canule. |

20 Causes trachéales.

1°) IH se développe parfois, surtout à l’angle supérieur de la plaie, des bourgeons charnus polypiformes, sessiles ou pédiculés, qui obstruent presque complètement la trachée ; ils récidivent avec la plus grande facilité ; aussi faut-il s'assurer de leur disparition avant de laisser la plaie se refermer.

2) Le port de la canule détermine souvent un plissement de la paroi postérieure de la trachée. Cette paroi, membraneuse, n’est plus tendue lorsqu'on a fait en avant une section verticale de la portion cartilagineuse ; la muqueuse fait saillie en arrière et amène un rétrécissement du conduit aérien, qui peut persister et être un obstacle à l’ablation définitive de la canule. J

3°) Enfin on peut se trouver en présence de rétrécissement de la trachée occasionné où par le port prolongé de la canule, ou par une cicatrisation vicieuse lorsque plusieurs incisions ont été faites, ou par des ulcérations de nature diverse. |

Il existe donc des raisons multiples qui peuvent obliger les trachéotomisés à conserver uné canule pendant des mois et des années. Tous les intermédiaires entre ces durées extrêmes, de quelques

mois à des années, ont pu être observés et cependant il en est résulté, bien rarement, la formation d’une fistule.

Mais le continuel usage de la canule peut déterminer à la longue une altération grave des parois de la trachée, détruire le squelette cartilagineux et amener une véritable perte de substance.

Schlange (1) cite l'observation d’une fillette de dix ans, qui avait subi la trachéotomie à l’âge de trois ans. La canule ne put être retirée. On constata une large perte de substance au niveau de la partie antérieure de la trachée; le cartilage cricoïde était détruit et à sa place existait un rétrécissement.

Même dans ces cas qui semblent être bien défavorables, dès qu’on arrive à supprimer la canule, la réparation peut se faire d'elle-même, à la condition toutefois que la peau ne soit pas intimement soudée à la muqueuse trachéale. C’est ce qui explique la rareté extrême des fistules consécutives à la trachéotomie, bien que les causes obligeant le port prolongé d’une canule, soient fréquentes.

Waronzoff (2) a étudié expérimentalement sur des animaux le mode de réparation des plaies de la trachée avec perte de substance. « La plaie cartilagineuse, dit-il, se comble par du tissu de granulations, lequel se transiorme en tissu connectif. C’est dans celui-ci qu'apparaissent des ilots cartilagineux par

(1) Schlange. Berlin. Alin. Woch 1893, 20 mars, p. 290. (2) Waronzoff. Archives de Smence vétérinaire, en russe. Centralblatt für chirurgie, 1874, n° 32.

transformation des éléments cellulaires en corpuscules cartilagineux ; la substance fondamentale, d’abord fibrillaire, devient plus tard hyaline; les îlots cartilagineux s’accroissent, deviennent confluents et finissent par combler la perte de substance. Le résultat est obtenu au bout de deux mois et demi, quand la plaie a été fermée immédiatement.

IL faut un temps beaucoup plus long lorsque la canule y a séjourné quelque temps à demeure. Dans ce dernier cas le retard de la cicatrisation est dû à un développement considérable du tissu de granulations et à la métamorphose régressive des cellules cartilagineuses voisines des bords de la plaie. |

La muqueuse trachéale se régénère également par du tissu de granulations. L’epithélium se forme par prolifération des cellules préexistantes des bords de la plaie ; les glandes muqueuses de nouvelle formation se produisent aux dépens de l’épithélium qui envoie des prolongements tubulés dans le tissu connectif sous-muqueux ».

Cette réparation n’a pas toujours lieu chez les trachéotomisés, soit à cause du mauvais état général du sujet, soit à cause de l’altération des parois de la trachée, soit à cause de l’oblitération des voies supérieures qui, n'étant plus traversées par l'air, tendent à se rétrécir de plus en plus. Il se fait alors autour de la canule un anneau cutané cicatriciel, la peau s’invagine dans la profondeur et finit par se réunir à la muqueuse trachéale. Une fois cette réunion achevée, il n'existe plus de plaie; il yaun trajet, tra-

versé par l'air et les : mncoëés, faisant pue

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