DESCRIPTION — SYMPTOMES

L'aspect des fistules de la trachée varie suivant la cause qui les a produites. |

Les fistules consécutives aux abcès sont généralement petites, peu profondes, à trajet horizontal.

Celles qui succèdent aux plaies larges du cou ont la forme d’une fente transversale, dont la lèvre supérieure, retroussée en dedans, est cutanée, et l'inférieure recouverte de bourgeons charnus, et qui communique par un canal plus ou moins long avec la trachée (1).

Lassus décrit une variété de fistules encore plus rare. À la suite d’une plaie de la trachée ce chirurgien avait tenté de réunir les deux bouts du canal; les fils cédèrent et il en résulta une cicatrice, dure, inégale, protubérantielle, avec deux ouvertures fistuleuses, qui laissaient passer avec peine l'extrémité d'un stylet (2).

Nous décrirons plus longuement les fistules consécutives à la trachéotomie et au port prolongé d’une canule.

A la partie antérieure du cou on remarque une dépression profonde, limitée de chaque côté par la (1) Follin et Duplay. Pathologie externe. T. V, p. 332,

(2) Ibid.

PEAU ce saillie des muscles sterno-mastoïdiens, en haut par le cartilage cricoïde, et en bas par la fourchette sternale sous laquelle elle semble se continuer. C’est au fond de cette sorte de vestibule qu’on aperçoit l'orifice fistuleux de forme plus ou moins ovale siégeant sur la ligne médiane, se trouvant au niveau des premiers anneaux de la trachée.

Nous pouvons décrire, dans ces fistules, trois parties, l’orifice externe, le trajet et l’orifice interne.

L'orifice externe est cutané, constitué par un anneau cicatriciel de forme elliptique à grand axe vertical, et de dimensions variables. Il pourra quelquefois permettre facilement l'introduction du petit doigt et dans d’autres cas n'avoir que quelques millimètres de diamètre.

La peau est amincie, de coloration pâle, froncée par la rétraction cicatricielle. Des bords de l’orifice partent quelques plis radiés qui s’enfoncent dans la profondeur.

Le trajet fistuleux, formé par l’invagination de la peau, qui va se réunir à la muqueuse trachéale, a une direction oblique de haut en bas et d'avant en arrière. [Il représente assez bien la direction de la canule, et ses dimensions, lorsqu'elle n’a pas été enlevée depuis longtemps. Chez le malade que nous avons observé, nous avons remarqué, à la partie supérieure du canal, quelques replis cutanés, semi-cireulaires, à concavité dirigée en bas, déterminés sans doute par les mouvements continuels imprimés à la canule pendant la respiration et la déglutition.

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Les parois sont quelquefois dures et inflexibles et peuvent même permettre au malade de se passer de canule. Ce trajet à une tendance manifeste à diminuer de calibre dès qu'on a enlevé l'instrument qui le remplissait.

L'orifice interne, muqueux, de dimensions un peu moins considérables que l’externe, représente la perte de substance qu'a subie le squelette cartilagineux de la trachée.

SYMPTÔMES. — La fistule donne passage à lair ; c'est surtout au moment de l’inspiration qu’il est facile de s’en assurer soit en plaçant la main ou une glace devant l’orifice. La quantité d’air chassé est d'autant plus considérable et sort avec d'autant plus - de violence, que l'orifice est plus large et que les voies supérieures sont moins libres. Laugier fils (1) cite l'observation d’une femme atteinte de fistule de la trachée, qui éteignait facilement une bougie placée au niveau de l'ouverture fistuleuse. Nous avons vu plusieurs fois un mendiant, porteur d’une fistule trachéale, qui pouvait jouer d’une flûte champêtre en l’appliquant dans l'orifice de sa fistule. La sortie de Pair détermine un bruit réel, sorte de râle désagréable au malade et gênant pour les personnes de son entourage.

En même temps, il y a issue de mucosités, de détritus divers. Cés matières entrent en décomposition

(1) Laugier fils. Bulletin de lu Société Anatomique, 18617, p. 263. / Delasalle. — 2.

à cause de leur contact avec l'air, et l’odeur dans certains cas en est horriblement fétide.

S'il n'existe pas de retrécissement concomitant du larynx, l'inspiration se fait normalement. Le malade peut même se passer de canule et n'est pas gêné lorsqu'on vient à obturer l'orifice externe avec le doigt ou un tampon.

La voix est toujours modifiée; elle est difficile, rauque, plus ou moins éteinte et même souvent impossible. Elle redevient a peu près normale dès qu'on réalise l’obturation complète de l’ouverture fistuleuse.

Bien connue est l’histoire du malade de Van Swieten, qui, demandant l’aumône, faisait voir une large fistule qu'il avait à la trachée. IL avait coutume de la couvrir d'une éponge et alors il pouvait parler facilement ; mais sitôt qu'il découvrait le trou, il perdait la voix.

La parole à haute voix sera complètement impossible, lorsque le larynx sera oblitéré ou considérablement retréci, et lorsqu'une grande perte de substance séparera les deux bouts de la trachée.

Houel (1) communiqua, en 1865, l'observation d’une femme atteinte de fistule de la trachée; la voix était complètement impossible à cause du rétrécissement du larynx. On en fit la dilatation avec une sonde en gomme élastique, la voix s’améliora rapidement. On fit alors la réunion des bords de la fistule et la guérison fut complète.

Plusieurs faits semblables ont été cités, et prouvent

(1) Houel. Bulletin de la Société de Chirurgie, 1865.

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qu'il ne suffit pas, pour rendre la phonation possible, d'oblitérer le conduit artificiel, mais qu’il faut encore rétablir le conduit naturel. Cependant, on pourrait opposer à ces faits l’histoire curieuse du forçat de M. Reynaud (1), de Toulon. Cet individu s’était coupé complètemeut le larynx au-dessous des cordes vocales. La partie supérieure de cet organe fut oblitérée et le malade s’habitua à respirer et même à parler par le Cou.

Nous trouvons citée dans presque tous les auteurs l'impossibilité de faire des efforts énergiques et soutenus pour les sujets porteurs de fistules trachéales.

Cloquet (2), en 1819, soutint cette opinion en donnant la théorie de l'effort : « Les efforts violents, dit-il, ne peuvent être exécutés d’une manière vrai- ment efficace, si la glotte n’est point fermée pour retenir la masse d’air qui a été introduite par l’inspiration dans les poumons, et qui doit pour ainsi dire servir d'appui aux parois mobiles de la poitrine sur lesquelles les muscles du tronc et des membres supérieurs prennent leur insertion. Les efforts sont extrèémement pénibles et difficiles chez les animaux dont on a ouvert la trachée-artère et chez les personnes qui ofirent une ouverture accidentelle de ce conduit, Dans le cas d’une large fistule trachéale donnant passage à la plus grande partie de la colonne d’air, le malade couvrait habituellement cette ouverture

(4) Reynaud. Journal Hebdomadaire, 1. II, p. 201, 208, 1831. (2) J. Cloquet. Nouveau Journal de Médecine, t. IV, p. 324, 1819.

avec un emplâtre agglutinatif. Lorsqu'il voulait faire quelque effort vigoureux, il était obligé de soutenir l’'emplâtre avec les doigts afin de s'opposer à son décollement, et à l'issue de l'air au moment de l’expiration involontaire. »

Si l’on acceptait rigoureusement la théorie de l'effort, il semblerait que l'impossibilité de l’exécuter devrait être complète, pourtant elle n’est pas absolue ; M. Cloquet le reconnaît et un nombre assez considérable de faits le confirment.

Morel-Lavallée (1) cite l'observation d’un infirmier auquel le professeur Velpeau avait pratiqué la trachéotomie. Il portait une canule perpétuellement ouverte et jamais il ne la fermait pour produire les eftorts les plus énergiques.

Notre malade pouvait avant l’oblitération de sa fistule faire des eflorts énergiques pour un adolescent. Ainsi il portait facilement et pendant longtemps deux seaux pleins d’eau, et cela sans fermer lorifice de sa fistule.

La Médecine vétérinaire nous fournit en faveur de la possibilité de l’eflort l'exemple très connu, mais peu expliqué, des chevaux corneurs, qu’on a trachéotomisés et munis d’une canule trachéale.

Grâce à l’obligeance de M. Grangé, élève à l'École d'Allort, nous avons pu obtenir quelques renseignements sur cette question.

On sait que le cornage consiste en un bruit spécial que ont entendre en respirant certains chevaux.

(1) Morel-Lavallée, Méêm. de la Soc. de chirurgie, 18317, p. 89.

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Il peut tenir à différentes causes que nous ne voulons pas étudier ici.

L'acte respiratoire devient difficile, le cheval s'arrête spontanément dès qu'on le fait trotter quelques secondes ; il chancelle et tombe à terre. Les flancs sont agités, les naseaux dilatés, l'anxiété est erande. Cet état dure quelques minutes, puis disparaît et se renouvelle fréquemment. Le cheval atteint de cette affection devient impropre à tout service. |

On fait à ces chevaux la trachéotomie, on leur laisse une canule à demeure dans la trachée ; dès lors la respiration redevient normale et le cheval peut être employé aux mêmes travaux qu’autrefois.

Nous pouvons citer les exemples suivants :

1° Cheval de gros trait, âgé de 9 ans, appartenant AMP En 20 rue de Ti: Névar. ave Paris ru trachéotomisé l’année dernière. Le propriétaire l’a fait opérer à cause de sa grande valeur pour la traction, et depuis cette époque il continue son service. Il traîne actuellement des charges qui peuvent aller jusqu'à 3.000 kilogrammes, sans compter le poids de la voiture. À

2 Un autre cheval appartenant à M. G..., marchand de fer, rue de Charonne, à Paris, devenu corneur, fut trachéotomisé. Il traine parfois des charges considérables et, malgré son ouverture de la trachée, il reste un des meilleurs chevaux de l'écurie.

3° On a opéré, il y a quelques années, à l’Ecole

vétérinaire d’Allort, un cheval, provenant de la cava- !

lerie du Cirque d'hiver. Après l’opération, ce cheval a continué à être présenté en haute école et en liberté.

Nous aurions pu multiplier les exemples ; mais le fait est suffisamment connu que des chevaux porteurs de fistules trachéales peuvent faire un excellent service, surtout si c’est à une allure lente et régulière. Cependant l’efiort violent et brusque est souvent difficile chez ces chevaux. Ainsi ils ne peuvent sauter, ce qui est peu étonnant, car le saut demande un eflort soudain considérable.

Nous avons cherché les raisons permettant d’expliquer cette possibilité d’un effort énergique chez le cheval.

La trachée, toute proportion gardée, est plus dépressible, plus aplatie chez le cheval que chez l’homme ; puis, dès que l’animal, porteur d’une canule, veut tirer un lourd véhicule, il plie son encolure et par cela même le canal aérien, et rétrécit le passage de Pair. Le collier aide encore à faciliter cette compression de la trachée.

Mais ce qui semble être la cause principale, c'est la grande force musculaire du cheval et peut-être aussi son manque de raisonnement. En effet l’homme, au moment de l’eflort, a besoin de comprimer l'air enfermé dans ses poumons, pour assurer la fixité du thorax. Lorsqu'il à une ouverture de la trachée, il sent parfaitement la cavité pulmonaire se vider et quand il veut renouveler l'effort, il craint d’éprouver cette sensation ; il est obligé, pour l’éviter, de fermer l'orifice trachéal ou de s'arrêter.

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Le cheval ne perçoit pas cette sensation avec la même intelligence, et, grâce à son énergie musculaire, il peut continuer le travail.

Tout cela établit donc suffisamment la possibilité pour le cheval trachéotomisé de faire des efforts énergiques et soutenus.

Peut-on expliquer maintenant par quel mécanisme l'individu atteint d’ane fistule trachéale peut faire aussi des efforts.

D’après Longet (1) les gaz enfermés dans l'appareil respiratoire sont comprimés par les muscles expirateurs et de cette compression résulte l’immobilité du squelette de la poitrine, grâce à laquelle l’effort se continue. Pendant cette contraction musculaire, si une ouverture anormale laisse échapper l'air, où bien si la glotte “elle-même s’entr'ouvre, les gaz s’échappent en faible quantité et ceux qui restent dans les cellules pulmonaires sont encore assez comprimés pour acquérir une tension suflisante. L’efflort sera donc possible avec l'issue d’une certaine quantité d’air.

De plus le malade pourra au bout d’un certain temps prendre l'habitude de ralentir lexpiration et prolonger la fixité de son thorax. Nous croyons donc pouvoir affirmer, que la plupart du temps, qu’un homme robuste, même porteur d’une fistule trachéale, pourra se livrer à un travail énergique et même faire de violents efforts.

L'effort abdominal est toujours possible ; la défé-

(1) Longet. Traité de physiologie, 3 éd., T. HI, p. 669. 6 /

cation se fait normalement dans la plupart des cas, sans que le malade ait besoin d’obturèr l’orifice de sa fistule.

M. Martin de Gimard (1) a eu l’occasion d'observer un accouchement spontané chez une femme qui, trachéotomisée pour une angine diphtéritique, conservait une fistule depuis 14 ans.

Outre ces troubles dé la respiration, de la voix, on observe ‘assez souvent une toux spasmodique, due sans doute à la présence de mucosités à l’orifice interne de la fistule et quelquelois un peu de dysphagie.

(4) Martin de Gimard. Bull. Soc. anat. 1886. T. II, p. 90.