I. TROUBLES URINAIRES. — Ce sont

1° L'émission de gaz par l'urètre, ou pneumaturie. La pneumaturie peut se produire pendant, après ou à la fin de la miction. Cette émission de gaz peut se faire avec ou sans bruit. Chez le malade de Pousson elle était à la fin de la miction et si bruyante qu'il n'osait plus uriner dans les vespasiennes. Dans quelques rares cas, les gaz sortent en dehors de la miction et sans que l'individu puisse s’y opposer (malade de Putegnat [96]). La position peut influer : chez le malade de Wilshire le phénomène disparaissait quand il urinait debout.

Le passage des gaz, de l'intestin dans la vessie, est quelquefois perçu par le sujet (malade de Bruchet). ‘ \

L’odeur de ces gaz est ordinairement fétide; mais parfois, ils sont inodores.

Rarement, la pneumaturie est douloureuse.

2° L'accumulation des qaz dans la vessie. — Ce serait, d’après Marion, un phénomène exceptionnel.

3° Le passage des matières dans l'urine ou fécalurie. — C'est le signe vraiment pathognomonique de l'affection. On le trouverait dans la moitié des cas.

Une fois la fistule constituée, les matières fécales passent d’abord dans la vessie, donnant aux urines une couleur jaune safran, puis dans les urines. |

Au début de la miction, il n'y a pas de modification, puis l'urine perd une partie de sa transparence, en même temps que sa couleur devient plus foncée; par le repos, elle donne un sédiment brunâtre, qu'on peut examiner au microscope.

On trouve aussi dans l'urine des débris alimentaires et, dans un cas, en examinant des urines, on pouvait reconstituer le menu du malade.

Cette fécalurie ne se manifeste, chez certains, que dans des conditions données, variables avec chaque sujet : quand l’individu à de la diarrhée, quand il fait un écart de régime, quand il urine debout, ou après une purgation.

La quantité d'urine est normale où augmentée; elle contient

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de la mucine, de la bile, de l’albumine, des fibres végétales ou animales, des cellules épithéliales, des globules, du pus et du sang, la flore intestinale, surtout le bactérium coli et des sels divers. Elle peut présenter la réaction acide, mais souvent, à une période avancée de l'affection, elle est alcaline.

IL. TROUBLES INTESTINAUX. — Du côté du tube digestif, la fistule vésico-intestinale se traduit par le passage de l'urine dans l'intestin.

D’après Pascal, dans 90 cas sur 300, l'urine s’écoulait par le rectum.

Ce passage de l'urine dans l'intestin est constant ou intermittent. Suivant le siège de la fistule, il peut ne s'effectuer que dans certaines positions. Quand l'urine est retenue par le sphincter, il y a de véritables mictions anales. Les selles prennent une odeur urineuse.

LIT. — TROUBLES FONCTIONNELS. — a) Du côté de l'intestin. Le passage irrégulier de l'urine par le tube intestinal amène une véritable diarrhée chronique. Mais une fistule vésico-intestinale causant un rétrécissement de l'intestin peut rendre la défécation difficile.

Il existe un balancement entre la quantité de matières émise par le rectum et celle émise par l’urètre.

Enfin, le passage de l'urine par l'intestin donne souvent au malade une rectite glaireuse avec érythème et excoriation de l’anus.

b) Du côté de la vessie, une cystite se déclare dans un temps plus ou moins long : rapidement si la perforation s’est effectuée de la vessie vers l'intestin, plus lentement si elle s’est ‘produite de l'intestin vers la vessie.

Cette cystite est caractérisée par des urines troubles et des douleurs à la miction.

La douleur à la miction est exacerbée quand la vessie est envahie par le contenu intestinal qui l'irrite. Elle est également très vive s’il y a rétention par obstruction de l’urètre.

La douleur siège au niveau du col ou s’irradie à la verge, gagnant les testicules, le périnée, les cuisses, les hanches, re-

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montant jusqu'aux reins. On peut la trouver en dehors de la miction, provoquée par la fatigue ou un mouvement brusque. Elle est parfois spasmodique, comme pour ce malade chez qui elle se réveillait quand il absorbait un demi-verre de vin ou un verre de brandy.

La fistule vésico-intestinale s'accompagne de rétention si des matières fécales ou des calculs phosphatiques viennent à boucher l’urètre; de même s'il y a des lésions du canal urétral.

Etat général.

Conservé longtemps dans les fistules traumatiques et inflammatoires, il est rapidement altéré dans les fistules cancéreuses et tuberculeuses.

Cet ensemble de symptômes, que nous venons de passer en revue, forme un tableau vraiment schématique. Il est rare qu'on les trouve au complet chez un même individu.

« Chez un nombre important de malades, presque tout se borne pendant longtemps, pour ne pas dire toujours, au simple passage des gaz à travers l'urètre pendant la miction, les fèces ne passant qu'en très petite quantité et à de rares intervalles, sous l'influence d'un léger dérangement intest'nal consécutil, par exemple, à des écarts de régime et, en particulier, à des excès de boisson. » (Chavannaz.)

Parfois les listules vésico-intestinales sont constatées à l’autopsie. Elle ne s'étaient manifestées par aucun symptôme pendant la vie (Roger Williams [125}).

GOMPLICATIONS

L'inflammation péricystique peut gagner le tissu cellulaire et la peau et former abcès où même créer entre la vessie et la surface extérieure une fistule secondaire cutanée.

L'inflammation vésicale, les corps étrangers, débris alimentaires et boulettes fécales venus de l'intestin favorisent la formation de calculs secondaires.

Des matières fécales, des petits calculs peuvent arriver à boucher l’urètre et à éroder ce canal. Si l'urine est infectée par le colibacille, ce germe peut propager l'infection à travers les parois urétrales et suractiver des germes anaérobies : une infiltration d'urine emportera le malade, comme dans le cas de Sydney Jones.

Dans les fistules vésico-intestinales basses, par suite des adhérences qui rapprochent encore vessie et rectum, l’infection peut s'étendre à la région rectale et de là à la fosse ischio-rectale.

Une fistule vésico-intestinale se complique souvent de péritonite soit localisée, soit généralisée.

Cette péritonite résulte d’une simple propagation ou d’une rupture d’adhérence amenant l’effusion de matières septiques dans la cavité péritonéale.

L'inflammation des parois de l'intestin, un néoplasme à forme sténosante, peuvent créer un rétrécissement et même une obstruction intestinale.

L'infection urétéro-pyélique est rare et tardive, soit que le malade ait succombé avant, soit que l’inflammation de l’appareil urinaire ait évolué lentement (fistule à point de départ intestinal). Quand elle se produit, le malade est enlevé par une crise d’urémie.