AU ES A
Le QU
Le deuxième et le troisième sont relatifs à un malade atteint de fistule vésico-intestinale syphilitique, dont nous relatons l'observation (fig. I et HD). .
L'examen cystographique, pratiqué en deux temps, a montré l'existence d'une communication entre la vessie et l’intestin.
Ces trois clichés ont été pratiqués en position antéro-postérieure orthogonale. Parfois il faut une cystographie oblique ou latérale.
La cystographie permet non seulement d'établir un diagnostic positif, mais aussi, quelquefois, un diagnostic négatif. Tel ce cas, rapporté par Blanc et Negro, d’une femme qui, à la suite d’un accouchement, prétendait perdre de l’urine par le vagin et le rectum. Elle avait même affirmé l'existence d’une pneumaturie.
La cystographie, pratiquée à plusieurs reprises, dans diverses positions, fut négative. En examinant plus attentivement la malade, on s’aperçut qu'elle présentait une légère incontinence, dont elle ne se rendait pas compte et qui lui faisait croire qu'elle perdait de l'urine par le vagin et le rectum.
Il est une autre méthode radiographique qui peut rendre de grands services. Elle consiste à introduire dans l'orilice vésical, quand celui-ci est facilement abordable, une sonde à cathétérisme urétéral et à injecter un liquide opaque. On fait une radiographie et, quand l'épreuve est positive, elle confirme un diagnostic de fistule vésico-intestinale et en précise le siège.
Diagnostic différentiel.
Les trois grands symptômes d’une fistule vésico-intestinale : la pneumaturie, la fécalurie et le passage de l'urine dans l’intestin, forment, quand ils sont réunis, une triade qui impose le diagnostic.
Mais, pris isolément, ils sont loin d'avoir chacun la même valeur, et si la fécalurie est le signe vraiment pathognomo-
ER
nique d’une communication entre la vessie et l'intestin, les deux autres ne le sont pas. ;
Ainsi la pneumaturie a des causes très diverses.
Elle peut être due à des gaz provenant du dehors par cathétérisme ou à l'ouverture dans la vessie de phlegmons gazeux à anaérobies.
On la rencontre aussi chez les glycosuriques, chez les névropathes (pneumaturie sans cause). Des gaz venus du sang peuvent aussi prêter à confusion.
Elle est aussi causée par des microorganismes qui produisent des gaz. Le bacillus lactis-aerogenes, le bacillus aerogenes capsulatus, le colibacille; une condition semble essentielle : des albuminoïdes venus du rein ou du pus.
IL y a enfin une pneumaturie d'origine rénale. Ces gaz sont : l'oxygène, le gaz carbonique et l'azote. On a révélé la présence d’un diplocoque encapsulé.
Une analyse d’urine sera donc nécessaire au point de vue bactériologique, cytologique et chimique.
On peut prendre pour une fistule vésico-intestinale une fistule urétro-intestinale ou urétéro-intestinale.
Fistule urétro-intestinale. — Il y a émission de gaz par l’urètre, mais l’urine ne passe par l'anus qu'au moment de la miction.
Fistule urétéro-intestinale. — Le diagnostic est facile : ni les matières, ni les gaz ne passent par l’urètre.
Diagnostic topographique.
Il est important de préciser quelle est la portion du tube di- gestif qui est atteinte de perforation. L'injection de liquide coloré (bleu de méthylène) où de lait dans la vessie permet, quand le liquide ressort par l'anus, non seulement d'établir un diagnostic de fistule vésico-intestinale, mais encore de connaître le siège approximatif de la fistule. Mais si cette épreuve est négative, il ne faut pas se hâter de conclure à l’inexistence de la fistule : des valvules placées sur le trajet
fistulaire peuvent empêcher le liquide de passer de la vessie dans l'intestin.
Fistules vésico-rectales. — On s’aide du toucher rectal et de la rectoscopie. Si l’on injecte un liquide coloré dans la vessie, il arrive beaucoup plus rapidement dans le rectum si la fistule est vésico-rectale que si elle est vésico-colique, par exemple. | #
Il y à en outre plusieurs épreuves qui aident à la confirmation du diagnostic.
Procédé de Senn. — On insulifle dans le rectum de l’hydrosène et on l’allume au bout d’une sonde introduite dans la vessie. |
Procédé de Le Fort. — On badigeonne la partie inférieure du rectum avec l’acétate de plomb. L'injection dans la vessie d’une solution d’iodure de potassium produit une coloration jaune d’iodure de plomb.
On: a tenté de faire la preuve par l'injection de médicaments. Francis Heuston injecte dans le rectum du salicylate de soude. Dans le cas de fistule, on le retrouve dans les urines. Cette épreuve n'est pas concluante, à cause de l’absorption très rapide de ce sel par le rectum.
FISTULES VÉSICO-INTESTINALES PROPREMENT DITES. — Il faut tenir compte de l’aspect des matières mélangées à l'urine, de leur odeur, de leur état de digestion.
Quand la fistule siège sur l’iléon, les matières fécales qui passent dans la vessie sont liquides. Si les matières fécales sont formées, elles proviennent très probablement du gros intestin.
Un lavement opaque et une recto-sigmoïdoscopie sont nécessaires.
La chirurgie moderne a enfin bénéficié de moyens d’investigation qui permettent de mesurer la résistance du malade.
Azotémie sanguine; Constante d'Ambard; Tension artérielle,
IE dont les résultats indiqueront ou contre-indiqueront l'intervention.
Diagnostic étiologique.
I se fait d’une facon différente suivant la cause de la fistule. Nous l’étudierons séparément avec chaque variété de fistule vésico-intestinale.
FISTULES APPENDICULO-VESICALES
Au cours de l’évolution d’une appendicite, il arrive, mais c'est rare, qu'il se produise une perforation vésicale.
L'abcès appendiculaire peut s’évacuer purement et simplement dans la vessie, sans présenter. d'autres symptômes qu'une pyurie plus ou moins abondante. L’abcès n'étant pas ouvert dans l'intestin, nous n'avons qu'une fistule vésicale.
Dans d'autre cas, l’abcès s'ouvre simultanément du côté de la vessie et du côté de l'intestin, réalisant une véritable fistule vésico-intestinale.
Il y a des intermédiaires, telle l'observation de Leplat, dans laquelle l’abcès péritonéal s'était ouvert dans la vessie, tandis que se fermait la communication intestinale, après passage d’un calcul fécaloïde qu’on retrouva dans l’abcès.
Nous n’envisagerons ici que les cas de libre communication entre la vessie et l'intestin.
La perforation vésicale, au cours d’une appendicite aiguë ou subaiguë, est due, soit à l’ouverture d’un abeès appendiculaire dans la vessie avec appendice gangréné, et dans ce cas, il y a un trajet fistuleux, soit àla gangrène de l'extrémité appendiculaire qui est au contact de la vessie.
Les causes prédisposantes d’une fistule appendiculo-vésicale sont : la position basse, la grande longueur (20 cm. au lieu de 8 à 40 cm.) et la direction descendante de l’appendice.
La fistule appendiculo-vésicale s'établit à la suite d’appendicite avec abcès appendiculaire.
Lafolie 3
L'appendicite sans abcès ni perforation dans la cavité abdominale, qui se complique d’adhérences avec perforation directe dans la vessie, est très rare : il s’agit d’appendicite méconnue, telle l'observation de Pilcher [91], où la crise d'appendicite a été prise pour une colique néphrétique et où le diagnostic d’appendicite n’a été établi qu'après la fistulisation.
Dans quelques cas, l’inflammation peut se propager par la ‘voie éxtra-péritonéale : un abcès de la cavité de Retzius ouvert dans la vessie, par exemple.
Mais, le plus souvent, la fistule est consécutive à une péritonite enkystée appendiculaire. I peut s'agir d’abcès pelvien au contact de l’appendice, ou d’abcès pelvien continu avec des abcès iliaques, ou d’abcès pelvien distinct des foyers appendiculaires : les abcès métastatiques qui essaiment par lymphangites.
Genèse de la fistule (d’après Reynes). — L'abcès âppendiculaire fait migration vers le petit bassin; la surface extérieure de la vessie subit l’activité des germes microbiens, avec lesquels elle se trouve en contact et se perfore.
Les perforations siègent de préférence sur la partie postérieure et latérale droite de la vessie; elles sont généralement uniques (jamais plus de deux).
Les symptômes d'ouverture dans la vessie sont silencieux ou bruyants; ils sont traduits par :
la pyurie;
l’affaissement de la tumeur;
la fécalurie;
la pneumaturie;
des phénomènes de eystite intense äprès la perforation, qui ne sont pas constants.
La complication la plus fréquentefest la formation de calculs dans la vessie. L'infection urinaire ascendante est rare, tardive et favorisée par la rétention.
