SR
Une hématurie, même mortelle comme :dans l'observation de Hallé, peut se produire (obs. ID).
EvoLuTION. — Ordinairement, la perforation vésicale, abandonnée à elle-même, guérit. Elle guérit même quelquefois une appendicite traînante.
Mais chez les vieillards, ou chez les sujets porteurs de rétrécissement de l’urètre, peut s'établir une cystite très grave amenant progressivement l’amaigrissement, la cachexie et la mort dans l’hecticité et le marasme.
DraGnosric.. — Chez un malade en cours d’appendicite, la perforation vésicale se diagnostique par l’affaissement de la tumeur, la pyurie et les différents signes d’une fistule vésico-
intestinale.
Quand, chez un malade, survient une perforation vésicale dont on ignore la cause, il faut rechercher dans les antécédents si les signes se rapportent à une appendicite.
La cystoscopie donnera des renseignements précieux.
D’après Boss, elle servirait à faire le diagnostic étiologique de la perforation vésicale.
« L'aspect des vessies dans lesquelles s’est ouverte une collection salpingienne est bien différent de celui dans lesquelles s’est ouverte une collection appendiculaire : la paroi vésicale ayant été rendue rigide par l’adhérence des organes génitaux voisins enflammés, la perloration est large, irrégulière, c’est un vaste cratère noirâtre, avec plus ou moins d’ectropions sur ses bords. » (Boss, in Billaud [117}).
La cystographie nous donnera des renseignements d’une grande valeur, mais il serait bien dangereux de l'appliquer pendant la crise.
Enfin, puisque nous avons vu qu'il y avait des appendicites qui, par leur siège, prédisposent à üne perforation vésicale, il faudra les diagnostiquer précocement. Le toucher rectal et vaginal permettra de décéler une appendicite pelvienne, passée jusque-là inaperçue.
On arrivera, par le toucher, à délimiter une masse bombant
dans les culs-de-sac antérieur et latéral droit du vagin et dans le rectum.
Le toucher rectal ne donnera rien quand l’abcès siégera sur le côté droit et8n avant de la vessie.
Ces examens doivent être pratiqués avec douceur pour ne pas risquer d'achever une perforation.
Le diagnostic différentiel est à établir avec :
la pneumaturie essentielle;
l’adéno-phlegmon ;
les perforations de la fièvre typhoïde;
un néoplasme intestinal;
un abcès de la prostate ouvert dans la vessie.
Les commémoratifs, l’évolution de la maladie et l'examen des signes physiques permettront de faire le diagnostic de fistule vésico-intestinale consécutive à une appendicite.
PronosrTic. —Autrefois très sombre, il a été bien amélioré.
Il est plus grave quand :
4° l’orifice fistuleux est large, la dénutrition étant très rapide;
2° la fistule aboutit au voisinage des uretères;
3° la fistule est étendue.
(D'après Chavanna?, la présence d’un foyer interposé aux deux ouvertures intestinale et vésicale assombrit le pronoËtic, en favorisant les dégénérescences amyloïdes et l’hecticité.)
4° l'évacuation de la vessie ne se fait pas bien (rétrécissement de l’urètre, muscle vésical affaibli).
Elle est moins grave quand l’étroitesse de l’orifice ou la présence de valvules empêche le passage des matières fécales dans la vessie.
TRAITEMENT : 1° Traitement médical. — Quand la fistule n'est pas encore formée, au stade où la collection est para-
vésicale, on peut essayer de refroidir l’appendicite : repos complet, diète la plus sévère, glace sur le ventre.
Une fois la fistule produite, le traitement médical agira comme palliatif pour empêcher l'infection : le malade devra prendre une alimentation nourrissante sous un petit volume, ne pas avaler de pépins de raisin, de noyaux de fruits qui pourraient être le point de départ de calcul ou causer de grandes souffrances.
Il faudra éviter la diarrhée, qui facilite le passage des matières fécales dans la vessie, sans tomber dans la constipation, qui favorise la pullulation des germes intestinaux.
Il faut veiller à ce que l'évacuation de la vessie s'effectue convenablement : on mettra une sonde à demeure fréquemment renouvelée, scrupuleusement propre, et on fera de.grands lavages médicaux avec une solution faiblement antiseptique, même s'il n’y a pas d'infection vésicale.
On recherchera, d’après les conseils de Gueniot, une position spéciale pour uriner, position qui pourra diminuer ou éviter la pneumaturie ou la stercorurie.
Il faudra remonter l’état général et mettre le malade dans les meilleures conditions de repos, d'hygiène et de vie au grand air.
Le traitement médical peut suffire à amener la guérison de la fistule appendiculo-vésicale. Mais dans bien des cas, devant des résultats peu probants, on recourra au traitement chirurgical.
® Traitement chirurgical. — IL peut être prophylactique. Avant tout signe de fistule, on pratique l’appendicectomie pour parer aux complications vésicales.
La fistule étant déclarée, après avoir fait le traitement médical un certain temps et laissé ainsi refroidir les lésions, on extirpera l’appendice. Suivant que l’orifice vésical sera plus ou moins accessible on en pratiquera la suture ou on l’ahandonnera à lui-même.
En tout cas, on ne se hâtera pas d'intervenir et, autant que possible, on n’opérera pas au moment de la crise. :
