SENTE
Dans un tel cas, il eût été préférable de faire une colostomie
préalable, qui eût amélioré la cystite, très pénible et septique et eût rendu l'opération plus facile et plus sûre.
OgservarTion XII.
(Lockartr MUMMERY, in SWINGHEDAUW.)
Homme de 59 ans. Diverticulite siégeant sur le sigmoïde, à l'union du recto-sigmoïde. Tumeur perceptible, suppuration, obstruction chronique, fistwle vésico-colique. Température élevée (39°5). Colostomie. Mort de carcinome secondaire deux ans après.
Homme de 56 ans. Diverticulite à l'union du rectum et du sigmoïde. Douleur, obstruction chronique, perforation de la vessie. Température, 39°5. Colostomie, Malade complètement remis. Revu en bon état trois ans plus tard.
Homme de 55 ans. Mème région, perforation de la vessie. Obstruction. Température élevée. Colostomie transverse. SN
EN
OBSERvVATION XIV.
(Garner, WriGur, Proceedings of the Royal Society of Medecine, Section of Surgery, London, 1922; in SwiNGHEDAUw.)
Homme de 45 ans, souffrant depuis des années de rétention d'urine nécessitant dés cathétérismes quotidiens. Trois semaines avant son entrée, il est pris de douleurs, fièvre, diarrhée, vomissements, et, trois jours avant son entrée, les matières commençaient à passer dans les urines, ainsi que des gaz à la fin de la miction. Pouls à 80. Ventre un peu distendu, mais ni douloureux, ni contracturé. Prostate dure. Pas d’orilice visible dans le rectum. Diagnostic : Fistule vésico-colique probablement consécutive à une infection gonococcique de la vessie.
Les lavages de la vessie n’amenant aucune amélioration, on opère
le 30 octobre 1911. Incision sus-pubienne, On trouve un appendice
épiploïque du sigmoïde adhérent à la face postérieure de la vessie, très bas dans le pelvis. L'adhérence est disséquée, et l’on trouve au milieu d'elle le trajet fistuleux entre la vessie et le côlon. Fermeture des ouvertures colique et vésicale par une double rangée de sutures, celle de la vessie étant particulièrement difficile. Convalescence mouvementée. Les sufures vésicales cèdent, laissant passer les urines par la plaie, et la fistule se reproduit.
Après cicatrisation de la plaie, nouvelle intervention. Nouvelle suture de la vessie et de l’anse sigmoïde. Mais, pour éviter la reproduction de Ja fistule, due probablement à la proximité des deux sutures, on fixe l’anse sigmoïde malade à la fosse iliaque gauche par plusieurs points de suture. Guérison. Malade revu quelques années plus tard, en bon état.
LE TRAITEMENT DES FISTULES VESICO-INTESTINALES CONSECUTIVES A UNE INFLAMMATION BANALE EN GENERAL.
Nous venons d'étudier le traitement des fistules d'origine appendiculaire, annexielle ou diverticulaire. Mais ce n’est pas toujours un lésion inflammatoire banale de l'appendice, des annexes ou d’un diverticule sigmoïdien qui amènera une communication intestino-vésicale.
Le champ des fistules inflammatoires est beaucoup plus vaste et n'importe quelle région de l'intestin ou de la vessie peut en être le point de départ.
Nous n'insisterons pas sur le traitement médical déjà décrit à propos des fistules appendiculo-vésicales. Par une nourriture appropriée on combattra, autant que possible, l'infection par voie digestive et on assurera l'évacuation de la vessie par une sonde à demeure. Des lavages vésicaux et rectaux, la bonne position du malade pendant la miction, le relèvement de l’état général sont autant de facteurs qui pourront éviter au malade une opération.
Mais c'est dans ces fistules inflammatoires que le traitement chirurgical donnera le maximum de résultats. Dans beaucoup de cas, il sera non seulement palliatif, mais aussi curatif.
Le mode d'intervention, la voie d'accès varieront suivant les caractères et le siège de la fistule.
bee Avec Chavannaz, nous diviserons les fistules en :
Fistules basses, ou recto-vésicales; Fistules hautes, où intestino-vésicales proprement dites.
1° FISTULES BASSES OU RECTO-VÉSICALES. — On peut intervenir :
a) Par la voie rectale, étudiée par Rooth [99], Billroth et Rotter [100].
On peut employer cette voie, quand on est en présence d'une fistule basse, bimuqueuse, sans adhérence ni foyer intermédiaire.
On atteint la fistule par l’anus, après section du sphincter ou dilatation sans section du sphincter. On avive les orifices et on suture.
b) Par la voie périnéale. — On peut faire, suivant la méthode de Zuckerkandl [127], à 3 centimètres en avant de l’anus, une incision transversale de 7 centimètres dont les extrémités vont en divergeant vers les ischions.
Rochet [98] et Durand ont décrit une incision en H, la barre transversale de l’H passant à 5 centimètres en avant de l'anus, les deux bras traçant une ligne du scrotum à l’anus ou un peu avant.
On chemine entre le rectum et la prostate jusqu’à la fistule. On sépare le rectum de la vessie, on suture isolément les deux orifices et on laisse une mèche entre les deux sutures.
Cette voie convient aux fistules basses avec poche intermédiaire.
c) Par la voie transvésicale. — Cette voie, décrite en 1884 par Le Dentu [67], par Trendelenburg, a été appliquée par Pousson [92] en 1894.
Après une taille sus-pubienne, on attire la fistule au jour. On fait un avivement large (1/2 cm.) et on suture la surface cruentée. On évite, en suturant, de rétrécir la lumière de l’intestin et on enfouit les fils dans l’épaisseur des parois vésicales. La suture est faite à deux étages : profond et superfi-
ET Les
ciel. On termine en fermant partiellement la vessie et en drainant pendant huit à dix Jours.
On ouvre ainsi la vessie haut et sans passer par le péritoine.
Cette voie est commode quand il y a un calcul à enlever et quand il n’y a pas de cavité intermédiaire.
9° FISTULES HAUTES OÙ INTESTINO-VÉSICALES PROPREMENT DITES. __ Le traitement rationnel, idéal, de la fistule intestinovésicale est « la séparation par laparotomie de deux orifices réunis en un seul et la suture isolée de deux organes : intestin et vessie, injustement accolés » (Legueu) [69].
On fait une laparotomie sous-ombilicale, par incision médiane, grande, mais prudente; il faut, en effet, se méfier de. la péritonite adhésive. |
Si on rencontre des adhérences, on les rompt. On recherche les clapiers et on les étanche. On tâche ensuite de reconnaître le siège de la communication anormale sur l'intestin. Une fois découvert, on place deux longues pinces caoutchoutées en amont et en aval de la fistule pour éviter si possible l’effusion des matières fécales dans le péritoine. On place également une pince caoutchoutée sur la vessie, près de la fistule. Puis on s’efforce de détacher l’anse malade de la vessie.
Si les orifices fistuleux sont petits et uniques, on pratique la suture à double plan séparée de chaque orifice et on ferme la plaie abdominale en laissant un drainage hypogastrique.
Mais l'intervention ne se passe pas toujours aussi simplement. /
La multiplicité, la grandeur des orifices intestinaux obligent parfois le chirurgien à une résection intestinale. On peut même être amené à faire une exclusion partielle suivant la méthode de Hochenegg : section de Fanse en amont et en aval de l'obstacle; fermeture des deux bouts et réunion du segment supérieur au segment inférieur. |
Dans certains cas, on pratique aussi l’invagination du'segment supérieur de l'intestin dans le segment inférieur. è
Si des orifices listuleux multiples siègent à la fois sur l'intestin grêle et sur le gros intestin, on fait une double entérorraphie, ou, quand l’état du malade ne le permet pas, une entérorraphie sur le grêle avec anus contre nature sur le gros intestin.
Lorsqu'on fait la suture de l'orifice vésical ou une résecthon partielle de la vessie, si les conditions ne l’autorisent pas, 11 faut être très prudent si la fistule est au voisinage des uretères. Certains échecs de cure de fistules peuvent être expliqués par la prise d’un orifice urétéral dans la suture.
. Quand la suture de l’orifice vésical se fait après séparation des parois vésicales et intestinales, la cicatrice est linéaire.
Dans les cas de fermeture après simple avivement des bords fistuleux, la cicatrisation prend l'aspect d’un petit entonnoir ou diverticule de la paroi vésicale : la cicatrice est dite plate.
Les cicatrices linéaires ont tendance à la disparition; les cicatrices plates à l’éversion de la paroi vésicale.
Chez la femme, les cicatrices plates ont été Jugées comme une conséquence du procédé de Wolkovitsch-Küstner [126], dans lequel on suture seulement l’orifice intestinal au col de l'utérus, tandis qu'on laisse l’orifice vésical se cicatriser par bourgeonnement.
Si les résultats obtenus par la suture séparée des deux orifices sont meilleurs, il ne faut cependant pas exagérer les inconvénients de la cicatrisation après avivement. D'après © W. Hannes [55], les diverticules des cicatrices plates ne seraient pas un danger pour le fonctionnement de la vessie et même par le procédé de Wolkovitsch-Küstner, on éviterait de prendre dans la suture un des uretères dans leur trajet intrapariétal. |
Nous citerons enfin une méthode de traitement qui a été essayée dans deux cas par M. Villemin [120] (de Nice) : l’étincelage. :
Le premier cas était une fistule inflammatoire, le deuxième une fistule tuberculeuse.
Dans la fistule inflammatoire, l’orifice intestinal était situé
à la jonction de l’anse sigmoïde et du rectum, l'ostium vésical au sommet de la vessie.
Après deux applications de courant de haute fréquence, disparition de la pneumaturie et des débris alimentaires dans les urines.
Dix-huit mois après la dernière application de courant, la guérison s'était maintenue.
La fistule tuberculeuse s'était établie chez un malade qui, depuis deux ans, présentait de la pyurie avec colibacilles et B. K. Elle était accompagnée des signes classiques de fistule vésico-intestinale (pneumaturie, débris de matières fécales dans les urines). L'épreuve des liquides colorés était positive : c'était une fistule vésico-rectale dont l’orifice haut situé était au sommet de la vessie.
Après une première application d’électro-coagulation, disparition de la pneumaturie et de la pyurie.
Mais, depuis, le pneumaturie tendait à reprendre : elle s'était manifestée deux ou trois fois.
L’étincelage, appliqué aux traitements des fistules vésicointestinales, est une méthode nouvelle (1927) qui n’a pas encore eu le temps de faire ses preuves.
À l'heure actuelle, ce qu'on peut en dire c’est qu'elle ne convient pas à tous les cas. Certaines conditions anatomiques et pathogéniques sont requises
Conditions anatomiques. — L'orifice vésical doit être haut situé, de façon à faciliter l'accolement ou la discontinuité du trajet, après l'application de haute fréquence, par la mise au repos de la vessie au moyen d’une sonde à demeure laissée quinze jours après chaque intervention.
La fistule doit être, aussi, étroite et directe.
Conditions pathogéniques. — L'étincelage convient aux fistules inflammatoires.
Les fistules de cause indéterminée avec adhérences anciennes où consécutives à des lésions bacillaires peuvent aussi en bénéficier.
Cenret L'infection vésicale doit être discrète, comme c’est le cas
des fistules à point de départ intestinal.
OBsERvATION XV.
(PascaL,, obs. 246. — Poussox, résumé de l’obs. 95 de Cravannaz.)
Homme de 29 ans. Aucune affection antérieure. En 1893, après copieux repas, douleurs abdominales violentes avec évacuations alvines accompagnées de douleurs vésicales et de mictions fréquentes purulentes. Six mois après, également après un repas copieux, mêmes phénomènes, mais, en plus, avec émission de gaz par l’urètre et rejet, quelques jours après, de matières fécales passées à la filière (n° 12). Cet état dure un an, avec des intervalles de plusieurs semaines de repos, sauf depuis six mois, où les accidents sont journaliers. Les gaz urétraux font un tel bruit que le malade n'ose uriner dans un water-closet public.
A l’examen, on trouve dans la région iliaque droite, à la palpation, un empâtement limité, douloureux, mieux appréciable par le toucher rectal combiné. Les organes génitaux paraissent sains. Urines claires non purulentes, mais contenant de petits cylindres de matière fécale jaunâtre; pas de bacilles de Koch. Au cystoscope, vessie en apparence normale, sauf à droite et en haut où il existe une tâche brunâtre ecchymotique.
Opération. — Chloroforme. Cystostomie longitudinale sus-pubienne. Inspection vésicale avec une petite lampe électrique; fin pertuis à l’union de la face latérale droite et de la face inférieure de la vessie, à 4 centimètres du col. Avivement de l’orifice, suture au catgut; tubes de Guyon-Périer. Résultat parfait pendant cinq jours; mais, le sixième, gaz et matières par l’urètre; ces phénomènes disparaissent peu à peu, et, pendant trois mois, le malade peut se considérer comme guéri. Mais, en novembre 1896, les gaz et les matières repassent par l'urètre; cet accident ne se reproduit qu’à intervalles éloignés souvent de plusieurs semaines, et le malade n’en est pas incommodé comme avant l'opération.
