OBSERVATION XXX

(H. Banc et M. NeGro, À propos d'un cas de syphilis vésicale (Fistule vésico-intestinale), Journal d’urologie, t. XIX, n° 6, juin 1925.)

(Travail du Service Civiale, Hôpital Lariboisière.)

T..., 37 ans, ménagère, entre salle Lailler, lit n° 1, le 26 décembre 1923, pour des douleurs dans la région sacrée et des phénomènes de cystite. Ceux-ci existent depuis cinq mois. Elle urine actuellement sept ou huit fois par jour et trois fois la nuit : les urines sont troubles et assez colorées. La malade n’a jamais présenté d’hématuries. Les reins me sont ni perçus ni douloureux, à la palpation ou spontanément.

La malade, notablement amaigrie, est traitée depuis plusieurs années pour syphilis. L'année dernière, elle a eu un abcès froid thoracique de nature mal déterminée.

Elle ‘attire notre attention sur un symptôme important : depuis environ six mois, elle émet des gaz par l’urètre et, parfois, des grumeaux purulents et noirâtres.

Nous pratiquons une eystoscopie : le cystoscope est refoulé à droi-

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te et en haut et on constate, dans la région urétérale gauche et au-dessus, un œdème considérable qui empêche tout diagnostic précis.

Au toucher vaginal, il existe une masse latérale gauche adhérente au plancher vésical. Cette masse se prolonge en bas et en arrière sous forme d’une induration latéro-vaginale. Au toucher rectal, on trouve à gauche une saillie conique antérieure paraissant faire corps avec la vessie.

Nous pratiquons alors une cystographie en deux temps. La vessie est remplie avec une solution de bromure de sodium à 10 p. 100. Lorsqu'on commence à injecter le liquide, la malade ne peut le retenir et urine à travers la sonde. En insistant, on peut injecter 240 centicubes de liquide sans que la malade éprouve un besoin intense d’uriner, Mais elle éprouve, par contre, le besoin d'aller à la selle, On prend à ce moment un premier cliché cystographique. Immédiatement après, la vessie est complètement vidée avec la sonde. Malgré la vacuité de la vessie, la malade persiste à éprouver le besoin d'aller à la selle. La sonde vésicale étant alors retirée, on prend un second .cliché cystographique. Aussitôt après, la malade évacue par le rectum le liquide bromuré (à noter qu'à la suite de l'injection de ce liquide, la malade n'a éprouvé aucun phénomène du côté de la vessie ni du rectum).

Si on examine les deux clichés cystographiques, nous voyons sur le premier (Fig. 2) une vessie non régulière, grossièrement piriforme, avec un bord droit presque rectiligne, la base allongée transversalement, à contours nettement limités. La partie Supérieure s’allonge sous forme d'un cône déjeté à gauche et présente deux petites fusées, l’une supérieure nettement arrondie, l’autre inférieure d'aspect frangé. Du bord inférieur de la vessie part une ombre régulièrement arrondie, qu'on dirait exister sur un second plan.

Sur le deuxième cliché, à vessie vide (Fig. 3), on ne voit plus trace de Ta vessie, qui est seulement représentée par la stagnation d'un peu de-liquide qui apparaît sous forme d'une barre transversale, opaque à la partie inférieure, Par contre, on aperçoit nettement un boyau présentant quatre courbures, de calibre à peu près régulier. Les parties supérieures et inférieures de ce boyau, qui n’est autre

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que le rectum rempli de liquide opaque, correspondent aux deux proéminences signalées sur le premier cliché,

Les contours du rectum sont parfaitement mets, depuis l’anus jusqu’à l’anse sigmoïde. Il s'agit donc bien d'une fistule vésicointestinale, et nous pensons vraisemblablement à un néoplasme intestinal ouvert dans la vessie, Mais en présence de la spécificité de cette femme, nous jugeons plus prudent, pour éliminer une lésion syphilitique possible, de faire un traitement,

Il faut noter que la malade, dont le début de la syphilis remonte à 1918, avait reçu déjà quatre séries de douze piqûres de biiodure d'Hg à 0 g. O1, plus deux séries de néosalvarsan, qui ont rendu le Wassermann négatif. Enfin, elle a reçu, en avril 1923, quinze piqûres de Muthanol et, à ce moment-là, la réaction de B.-W. donnait H. Nous faisons alors deux nouvelles séries de biiodure d'Hg.

La malade ressent d’abord une amélioration de l’état général, ses urines paraissent devenir plus claires (elle prend de l’urotropine), elle dit mème que la pneumaturie diminue et devient intermittente. Il persiste d'ailleurs des phénomènes de cystite. Nous avons donc l'espoir qu'il peut s'agir de lésions spécifiques, et nous pratiquons une seconde cystographie en deux temps.

L'aspect des cystogrammes a considérablement varié, et il semble qu'on puisse suivre sur le cliché V’amélioration qui s’est manifestée cliniquement. De l’image rectale primitive, il ne reste qu’un petit trajet, très réduit, dont on semble voir le point d’abouchement dans la vessie.

A la cystoscopie, l’œdème paraît avoir diminué. Il persiste au niveau de la paroi supéro-latérale gauche des plis et circonvolutions cérébriformes, avec végétations fongueuses, au milieu desquelles se trouve une dépression, dont on n’aperçoit pas le fond et qui doit être le point d’origine de la fistule.

Considérant que nous sommes sur la voie de la guérison, nous envoyons la malade à la campagne pour trois mois, afin de remonter complètement son état général, et nous lui prescrivons du sirop de Gibert et de l’élixir Déret. Au début d'octobre 1924, la malade revient nous voir : elle est complètement transformée. Elle a engraissé de plusieurs kilogrammes, présente une mine superbe et

nous dit sa joie de n'avoir plus aucun symptôme vésical : elle n’a plus de phénomènes de cystite, elle n’a plus de pneumaturie, ses urines sont claires, paraît-il. Au toucher vaginal, la masse latérale perçue autrefois n'existe plus. Par contre, la malade nous signale que depuis quelque temps elle présente un petit abcès, au niveau d'une côte. A l'examen, nous trouvons une tumeur gommeuse, fistulisée, de la grosseur d’une prune.

Nous pratiquons une nouvelle cystosecpie : la vessie a augmenté considérablement de capacité et permet un examen plus approfondi. An niveau de la paroi supéro-latérale gauche, on aperçoit encore de l’ædème bulleux. Nous pratiquons alors une troisième cystographie en deux temps et cette fois elle est entièrement négative : aucune partie du liquide n’est passé dans le rectum, qui est invisible sur le cliché. La vessie a repris à peu près sa forme normale.

Le diagnostic de syphilis vésicale est ainsi confirmé pour le plus grand bonheur de la malade. Nous l’envoyons à l'Hôpital Saint- Louis suivre un traitement bismuthique. Nous venons de revoir la malade, six mois après, aveé un très bon état général, ne présentant plus de phénomènes vésicaux. La cystoscopie que nous avons faite nous a montré, à l'endroit où siégeait auparavant la fistule, une dépression de la paroi vésicale dont les bords sont irréguliers, par résorption des bourgeons inflammatoires que nous avions constatés autrefois.

OBsERvATION XXXI.

(Professeur DuverGEY, in thèse de LeymariEe, Obs. CLIX.)

Mme L..., âgée de 45 ans, me consulte, car elle perd des matières fécales et des gaz par la vessie (en novembre 1924).

Les troubles remontent à cinq ou six mois; des analyses d'urine relèvent des déchets alimentaires très nets.

Pas de maladie, Sa mère à perdu des enfants à leur naissance. Elle-mêème est chétive.

L'explôralion de l'abdomen ne révèle rien d’anormal, pas plus que les touchers vaginal et rectal, Mictions fréquentes, abondantes. Dans le bocal d'urine : deux litres d’urines sales, fécaloïdes, avec la hau-

teur d’une main de produits fécaloïdes. La malade va à la selle régulièrement.

De nombreux lavages vésicaux ont été effectués. A la cystoscopie, au niveau de la paroi postérieure droite, on voit sourdre, d’un véritable cul-de-sac entouré de plis rayonnés multiples, des matières fécales, qui troublent le milieu intravésical. Le reste de la vessie est sain. }

La fistule entéro-vésicale porte sur le grèle. Rien par ailleurs.

Wassermann positif.

Traitement spécifique (biiodure, puis cyanure de mercure, iodure de potassium). Injections de sulfarsénol. ,

Au bout d’un mois, amélioration : les mictions restent huit à dix jours normales, sans matières fécales.

Deux mois après le début du traitement, guérison.

La cystoscopie montre, en avril 1926, une cicatrice entourée de plis-rayonnés. Rien ne passe, La guérison s’est maintenue en 1926.

Lafolie 7

FISTULES VESICO-INTESTINALES ACTINOMYCOSIQUES

Dans quelques cas exceptionnels, l’actinomycose peut donner naissance à des fistules vésico-intestinales. Elles ont été étudiées dans la thèse de Michaïloïf [77] (Lyon, 1899).

L'auteur rapporte deux observations de fistules recto-vésicales actinomycosiques.

L'observation de fistule appendiculo-vésicale actinomycosique qu'il décrit entre dans le cadre des fistules appendiculovésicales banales.

L'actinomycose appendiculaire se traduit d'abord par des signes d’entérite ou de réaction péritonéale. Elle peut évoluer aussi lentement comme un néoplasme. Quand la fistule est créée, on trouve dans les urines, un pus chargé de grains jaunes.

TRAITEMENT, — La médication iodurée aux doses quotidiennes de # grammes, puis 6, 8 et 10 grammes d’iodure de potassium, pourra être faite pendant quelques semaines. Elle peut donner de très bons résultats. Si cette médication est inactive, on fera un traitement chirurgical. Il faudra y adjoindre des prescriptions d'hygiène, une médication tonique et reconstituante, des cures d'air.