OBSERVATION I
(Service de M. le Professcur TEISSIER)
Diagnostic et résumé.
Syphilis ancienne. Accidents laryngés spécifiques il y a 10 ans. — Syndrome de bronchite avec emphysème; signes d'induration des sommets; absence de bacilles de Koch dans les crachats. — Dilatation du cœur droit, insuffisance tricuspidienne; cyanose tardive, anasarque.
AuTopsiE : Dilatations bronchiques multiples: aspect aréolaire des lobes inférieurs, surtout à droite; pseudo- cavernes des sommets. — Dilatalion des cavités droites du cœur. Foie ficelé.
ExAMEN HISTOLOGIQUE : Syphilis pulmonaire, dilatation des bronches.
Observation clinique.
M. V…., âgé de 53 ans, cordonnier, entre à l’Hôtel-Dieu le 13 janvier 1913 avec une toux et une dyspnée intenses. Il présente de la cyanose labiale et ide l’æœdème des membres
inférieurs.
Dans les antécédents on note une fièvre typhoïde à l’âge
— di —
de 18 ans. Il y a une trentaine d'années, le malade contracta un chancre de la lèvre en buvant dans un verre malpropre. Vingt ans plus tard, il présenta des troubles laryngés spécifiques soignés par M. Collet. — Alcoolisme très marqué. — Veuf de bonne heure : femme morte d’albuminurie. Pas d’enfant.
Le malade tousse depuis quatre ans, surtout les hivers. La toux et la dyspnée sont continuelles depuis six mois. Expectoration muco-purulente sans caractère spécial. Pas d’hémoptysie. = L’œdème des membres inférieurs a été constaté il y a trois semaines.
L'examen du malade révèle les signes suivants :
Poumon droit : au sommet, en arrière, la sonorité est diminuée et les vibrations sont augmentées. L’oreille perçoit de nombreux râles humides dont quelques-uns présentent un timbre métallique. Pas de souffle. — Plus bas, on trouve quelques râles fins disséminés et des râles de grosse bronchite. A la base, la sonorité et les vibrations sont diminuées. L’auscultation révèle un peu d’obscurité et quelques râles bullaires, sans souffle.
Poumon gauche : râles de bronchite et râles fins disséminés sur toute la hauteur de l’organe, en avant comme en arrière.
Cœur : la pointe ne peut être localisée exactement. Au sthétoscope on perçoit un souffle systolique intense entre Vappendice xiphoïde et la ligne mamelonaire. Le souffle se propage le long du sternum, mais on le perd à la pointe. Pouls à 104, régulier. |
Abdomen : le foie est un peu gros. La rate n’est pas perçue. On ne trouve pas d’ascite.
On remarque encore un peu de bouffissure palpébrale et de l’œdème discret des membres inférieurs. Les doigts et les lèvres sont nettement cyanosés. Les jugulaires dilatées offrent le phénomène du pouls veineux.
Réflexes conservés. Pas de fièvre. Pas d’albuminurie.
La radioscopie montre des sommets un peu gris, s’éclai-
rant mal et une forte réaction hilaire des deux côtés. Gros cœur, avec dilatation des cavités droites.
Tee
26 janvier 1913 : l’anasarque a envahi les membres supérieurs et la face. Les signes physiques sont les mêmes que le premier jour : bronchite diffuse, râles fins disséminés. Aux sommets, les signes d’induration sont très nets, surtout à droite. De ce côté, les râles humides ont parfois un timbre cavernuleux. Au cœur on trouve toujours le souffle systolique tricuspidien.
La recherche du bacille de Koch dans les crachats est négative.
10 février 1913 : le malade est dans le même état : anasarque, dyspnée; cyanose intense de la face et des membres présentant des accentuations paroxystiques sous formes d'accès durant une heure ou deux.
Deux jours plus tard on note, en plus des signes déjà constatés, une matilé franche avec obscurité respiratoire à la base droite. La ponction exploratrice ne ramène qu’un peu de liquide séro-hématique dans lequel le microscope fait voir de nombreux globules rouges, quelques Iymphocytes et des placards endothéliaux.
Le foie est gros et douloureux. L’urine renferme de l’albumine. Glycosurie phloridzique nulle.
Numération globulaire
CR 4.559.000 GR: 12.500 Val. gl. = 0,9
Sérodiagnostic d’Arloing et Courmont faiblement positif.
20 février 1913 : l’anasarque, très pénible pour le malade, ne diminuant pas, on met en place des tubes de Southey.
Les jours suivants appara t de la lymphangite du membre inférieur droit. La température s'élève, la dyspnée et la cyanose sont au maximum, l’état général est mauvais.
Décès le 27 février.
Autopsie.
Adhérences pleurales bilatérales. Un peu de liquide sérofibrineux dans la plèvre droite.
Poumon droit, volumineux. A la coupe, tout le lobe inférieur est dur, scléreux et contient de nombreuses dilatations
bronchiques pas très volumineuses, mais nettement apparentes sous forme de petites dépressions cupiliformes sur la surface de section. Ces dilatations bronchiques existent aussi dans le lobe moyen. Le sommet renferme une petite caverne du volume d’une noisette contenant un pus épais, mastic; sa paroi est lisse, sans travées, elle est formée par un tissu dense un peu vascularisé et, tout autour, le parenchyme, légèrement sclérosé, ne contient aucune formation tuberculeuse visible. Il s’agit vraisemblablement d’une fausse caverne, d’une dilatation bronchique ou peut-être d’une gomme ouverte dans-les bronches. (Cf. coupes.)
Poumon gauche emphysémateux. A la coupe, lPaspect est à peu près semblable, toutefois le lobe inférieur et moins dense que du côté opposé et contient aussi des dilatations bronchiques. À l’apex du lobe supérieur ou trouve également une petite caverne absolument analogue à celle du sommet droit, si ce n’est dans sa forme qui est plus allongée. Tout le parenchyme est, en outre, œdémateux.
Cœur gros. Tache laiteuse sur la face antérieure du péricarde. Myocarde épais. Valvules normales. L'épreuve de l’eau ne montre pas d’insuffisance mitrale; mais il existe de l’insuffisance fonctionnelle de la tricuspide. Les cavités droites sont dilatées. Trou de Botal fermé.
L’aorte est à peu près normale. On note un athérome discret, mais aucune lésion imputable à la syphilis. Les coronaires sont perméables,
Foie muscade et gras. Aspect ficelé au niveau du lobe carré; en ce point, la coupe montre une cicatrice blanche qui s’étend dans la profondeur. Pas de gomme.
Reins un peu cyaniques et indurés.
Rate dure et ferme. Traces de périsplénite.
Au niveau du larynx, on trouve des cordes blanchâtres. Aspect leucoplasique. Pas de sténose.
Examens histologiques (Laboratoires de la Faculté).
1° Lobe inférieur du poumon droit. De nombreuses travées de tissu conjonctif parcourent la préparation, parmi lesquelles on distingue des traînées d’anthracose et quelques cellules inflammatoires. Dans l’intervalle de ces travées
D le
il existe des zones où le tissu pulmonaire est à peu près sain, avec ses alvéoles bien reconnaissables renfermant à leur intérieur quelques cellules desquamées ou des exsudats fibrineux. En d'autres points on voit des îlots inflammatoires formés de cellules rondes tassées les unes contre les autres; à ce niveau on ne reconnaît plus les détails de Parchitecture pulmonaire. Le tissu inflammatoire est trés richement vascularisé. En un endroit on voit une bronchectasie avec son épithelium et sa paroi fibreuse riche en capillaires néoformés. Dans son voisinage, comme sur d’autres points de la préparation, on remarque de nombreuses cellules cubiques, disposées pour la plupart irrégulièrement, mais s’ordonnant par places en cercle ou en ovale, constituant ainsi des néoformations alvéolaires absolument typiques. On n’aperçoit aucune cellule géante.
2° Cavité du lobe supérieur droit. Il s’agit d’une dilatation bronchique dont l’épithelium est bien conservé par places, avec, au-dessous, du tissu fibreux assez dense, très vasculaire, et quelques néoformations alvéolaires à epithelium cubique, moins nombreuses que dans le premier fragment.
Réflexions.
Cette observation est celle d’un syphilitique ancien (chancre de la lèvre il y a trente ans), venu à l’hôpital pour une affection pulmonaire chronique avec retentissement cardiaque. À l’examen, c’étaient surtout les signes de bronchite diffuse, avec emphysème, qui attiraient l’attention. Une étude plus minutieuse permettait cependant de reconnaître, au niveau des sommets, des signes indiscutables d’induration, avec, surtout à droite, des râles humides présentant à certaines
auscultations un timbre cavernuleux.
A quoi pouvait-on penser ? A la tuberculose fibreuse avec emphysème ? Cette hypothèse venait tout
Yi
d’abord à l'esprit, en raison des signes perçus aux sommets. Mais les crachats ne contenaient pas de bacilles de Koch. Quant à la radioscopie, elle ne donnait aucun renseignement précis. On pensa à la syphilis pulmonaire, à cause des antécédents du malade qui, d'autre part, avait été soigné dix ans auparavant pour des accidents laryngés syphilitiques par M. Coc- LET.
Le malade mourut d’asystolie, avec dilatation du cœur droit, cyanose intense et anasarque. L’autopsie montra l’absence de toute lésion tuberculeuse et l’existence de bronchectasies diffuses avec aspect aréolaire des lobes inférieurs. Les lésions des sommets pouvaient prêter à discussion : s’agissait-il de gommes ramollies ouvertes dans les bronches ou de dilatations bronchiques ? L'examen histologique montra que ces pseudo-cavernes étaient en réalité des bronchectasies. Notons encore la coexistence d’un foie ficelé.
En somme, dilatation des bronches chez un syphilitique. Mais le tableau clinique n’a pas été celui de la forme typique de l’affection. Jamais le malade n’a présenté une expectoration abondante et fétide ; d'autre part, il n'existait pas chez lui de signes cavitaires. La maladie a revêtu l’aspect d’une bronchite chronique avec emphysème diffus et induration des sommets,
Aie
OBSERVATION II (Service de M. le Professeur agrégé RoOUBIER)
Diagnostic et résumé.
Paludisme ancien. Bronchile chronique et emphysème datant de nombreuses années. Pas de bacille de Koch dans les crachats. — Accidents cardiaques récents, dilatation du cœur droit; anäsarque irréductible; cyanose tardive avec paroxysmes; souffle tricuspidien.
AUTOPSIE. Emphysème, œdème pulmonaire. Aucune lésion tuberculeuse. Sclérose péribronchique au niveau des lobes inférieurs, avec dilatations des petites bronches. Dilatation et hypertrophie du ventricule droit. Foie et reins cardiaques. Adénomes des surrénales.
EXAMEN HISTOLOGIQUE. Pachy-bronchite et bronchectasies.
Observation clinique.
Monsieur E.…., âgé de 48 ans, représentant de commerce, entre à l’Antiquaille le 21 août 1923. Il est envoyé par le docteur D... avec le diagnostic de tuberculose pulmonaire probable et insuffisance cardiaque.
On ne relève rien de net dans les antécédents familiaux. Personnellement, le malade aurait eu une pleurésie à 17 ans. Il à fait plus de six ans de campagne au Tonkin et fut rapatrié pour paludisme; mais il n’a pas eu de séquelles paludéennes par la suite. Ethylisme. Le malade compte encore à son actif un séjour en Algérie, enfin il a fait dix mois de campagne au début de la grande guerre. Evacué en avril 1915 pour bronchite et laryngite, il est bientôt réformé et subit plusieurs revisions successives pour aggravation. Voici le compte rendu du dernier examen militaire (mars 1923) : « Malade alité depuis quatre mois présentant, en plus de ses lésions pulmonaires (bronchite et emphysème avec ramollissement du sommet droit, ronchus et sibilances à gavche), des signes de congestion œdémateuse des poumois avec asystolie due à la dilatation du cœur droit. Tachy-arythmie, œdème des membres inférieurs, oligurie après période
