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jours, elle devenait à d’autres mousseuse et abondante, come si le malade faisait des « poussées d’æœdème ». La dyspnée était, d'autre part, très accentuée et continuelle. Aussi put-on envisager, à certains moments, l'hypothèse d’une granulie catarrhale.

Ce n’est que plus tard que le diagnostic de dilatation des bronches put être porté, tout d’abord parce que l’expectoration devint caractéristique, avec les trois couches classiques, et un peu fétide par moments ; ensuite, à cause de la prédominance des signes physiques aux bases, surtout à gauche, où on perçut en plus des râles, un souffle caverneux très passager.

L’amaigrissement du malade progressait très rapidement, la fièvre persistait, l’hippocratisme digital s’accentuait de plus en plus. Contrairement aux formes classiques de la bronchectasie, qui évoluent par des poussées successives, séparées par des périodes plus ou moins longues d’accalmie, l'affection présenta chez notre malade une évolution continue, à marche subaiguë, pendant toute la période où il a été soumis à notre examen. Il est vrai que nous n’avons observé que la phase terminale de sa maladie, laquelle remontait, d’après l’interrogatire, à une dizaine d’années.

L’'AUTOPsE, en révélant l’existence de dilatations bronchiques multiples et disséminées dans les deux poumons, plus nombreuses à la base gauche, où le poumon présentait nettement l’aspect aérolaire, confirma notre diagnostic. On constata en outre la présence d’un ulcère du duodénum, qui permettait d’expliquer ces douleurs intenses dans l’hypocondre droit, accompagnées de vomissements, dont s’était plaint le malade dans les derniers mois de sa vie.

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Remarquons enfin que le malade, interrogé à plusieurs reprises, a toujours nié la syphilis, que la réaction de Wassermann a été négative et que le traitement spécifique n'a amené aucune amélioration, pas plus d’ailleurs que la vaccinothérapie et la sérothérapie antigangréneuse. En dépit de toute thérapeutique, l'affection a présenté une évolution subaiguë progressive, sans aucune accalmie, jusqu’à la terminaison fatale.

OBSERVATION IV (Service de M. le Professeur agrégé ROUBIER)

Diagnostic et résumé.

I. Bronchite diffuse persistante avec fièvre à petites oscillations. Pas de bacilles de Koch dans les crachats.

II. Symptômes discrets de compression trachéo-bronchique. Apparition ultérieure de signes pseudo-pleurétiques à la base gauche. Réaction de Wassermann positive. Echec du traitement arséno-benzolique. Cachexie progressive à marche rapide avec fièvre continue.

AUTOPSIE. Dilatations bronchiques généralisées du poumon gauche. Aspect aréolaire du lobe inférieur. Cavités à parois lisses dans le lobe supérieur. — Broncho-pneumonie tuberculeuse du lobe supérieur droit. — Foie ficelé.

EXAMEN HISTOLOGIQUE. Association de syphilis et de tuberculose pulmonaire.

Observation clinique.

Madame (C.…. Marie, 41 ans, ménagère, entre à l'hôpital Saint-Pothin le 3 janvier 1922, pour de la toux avec amaigrissement et perte des forces.

Rien à signaler dans les antécédents héréditaires. La malade à été soignée à 28 ans pour une tuberculose pulmonaire survenue à la suite d’un allaitement prolongé. Elle avait alors maigri et perdu ses forces, mais elle ne toussait et ne

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crachait pas. Après un traitement de deux mois à l’Hôtel- Dieu et une convalescence de un mois à Margnoles, la patiente se remonte, recouvre ses forces et reprend son métier sans difficulté. Pendant cinq ans elle continue à aller au Dispensaire où on lui donne des médicaments.

Le début de l'affection actuelle remonterait à trois mois environ. La malade tousse beaucoup et présente une expectoation très abondante. Elle se plaint de perte des forces et d’amaigrissement. L’appétit est conservé. La malade n’a pas pris sa température, mais elle a eu parfois l’impression d’avoir de la fièvre. |

La toux et l’expectoration sont très marquées depuis trois mois. Ces symptômes diminuent d’ailleurs par intervalles pour redoubler au moment des périodes de paroxysme.

__ A l'entrée : interrogatoire rendu difficile par la surdité de la malade. Bon état général apparent. Toux vive, quinteuse, surtout pénible la nuit. Les quintes aboutissent au rejet de crachats abondantfs, muco-purulents et spumeux. La patiente ne se plaint ni de frissons, ni de point de côté, ni de sueurs nocturnes. La température oscille entre 38 et 39°.

L'examen ne révèle pas de modification de la sonorité au niveau des poumons. À l’auscultation, ce qui domine ce sont des signes de bronchite intense. On entend partout des sibilances et, en outre, des râles humides aux bases. Ces râles, nombreux, éclatent en bouffées après la toux. Aucun signe d’hépatisation. Aux sommets le murmure est normal.

Au cœur, rythme à 96, régulier. Pas de souffle. Tension artérielle 12,5/8.

Appétit diminué. Bonnes digestions, à part quelques vomissements causés par la toux. Palpation abdominale négative.

Examen des crachats : nombreux pneumocoques. Pas de bacilles tuberculeux.

Ni sucre, ni albumine dans les urines.

6 janvier 1922 (Docteur RoUBIER). L’examen est confirmatif. On entend partout de très nombreux râles de bronchite : ronchus, sibilances et quelques râles sous-crépitants disséminés; rien de spécial aux sommets.

L’expectoration est mousseuse, avec de nombreux points purulents, sans autre caractère; elle n’est pas fétide.

La courbe thermique décrit de petites oscillations entre 38 et 39°.

21 janvier. La bronchite persiste, intense. Deux examens radioscopiques sont restés négatifs au point de vue pulmonaire. Les sommets sont clairs.

6 février. On commence un traitement par des injections de vaccin Cépède (un tous les deux jours). L’état fébrile n’est pas modifié, la bronchite non plus. L’expectoration est abondante (plus d’un plein crachoir par vingt-quatre heures). La malade présente une voix rauque. Elle dit avoir eu autrefois un peu de cornage à certains moments.

Examen laryngoscopique (Professeur Lannotïs). Les cordes sont blanches et en adduction légère pendant la respiration, mais peuvent cependant s’écarter normalement dans certaines inspirations. La malade para’t faire des phénomènes spasmodiques peut-être justiciables du bromure ou de la valériane. Rien dans la trachée, au moins jusqu’au troisième anneau. Aucune lésion sous-glottique. Pas de paralysie des cordes vocales.

11 mars. Persistance des signes de bronchite. On institue un traitement par un auto-vaccin préparé avec l’expectoration de la malade.

18 mars. Les injections d’auto-vaccin n’ont amené aucune amélioration. La bronchite demeure aussi intense. La respiration paraît un peu rude au sommet droit, en arrière.

, à : é L’expectoration est toujours aussi abondante, mousseuse et purulente.

La malade demande à sortir.

Deuxième séjour.

Madame C.. revient dans le service le 24 mai parce que depuis trois semaines elle vomit, perd ses forces, tousse et crache beaucoup. Après son départ, elle a fait un séjour d’un mois à la campagne et ses troubles fonctionnels se sont améliorés.

Depuis trois semaines, elle accuse des vomissements survenant le matin, une heure après le déjeûner, précédés de

douleur épigastrique et de nausées. Les vomissements ne se produisent pas tous les jours, ils sont en général peu abondants, bilieux et ne renferment pas d’aliments ingérés la veille. Ils ne sont pas précédés d’une quinte de toux et ne se reproduisent qu’exceptionnellement dans la journée.

Examen. La percussion révèle une diminution de la sonorité au niveau du poumon droit. L’auscultation fait entendre des signes diffus de bronchite dans toute l’étendue des deux poumons. À gauche on trouve de gros râles de bronchite (ronchus et sibilances). À droite les râles sont moins nombreux. Le murmure est masqué à gauche par l’abondance des ràles. Mieux perçu à droite, il paraît un peu rude.

Au cœur, rien d’anormal.

La palpation abdominale montre un point vésiculaire nettement douloureux avec un peu de résistance de la paroi à ce niveau. Le foie déborde les fausses côtes d’un travers de doigt. La rate n’est pas perçue. Constipation habituelle.

Poids, 49 k. 500. Température, 37°5.

Teint pâle, subictérique.

Dans les urines on ne trouve qu’un disque d’urates. Il n’y a ni sucre, ni albumine, ni pigments biliaires.

27 mai 1922. Signes persistants de bronchite intense. Expectoration muco-purulente sans caractère spécial. La toux quinteuse, aboyante, rappelle la {oux de compression. On note un peu de tirage sus-sternal et sus-claviculaire. La voix n’est pas altérée.

30 mai. EXAMEN RADIOSCOPIQUE complètement négatif, Les champs pulmonaires sont clairs sur toute leur étendue.

14 juin. Ponction veineuse pour WaASssERMANN. La réaction est nettement positive.

25 juin. Depuis quelques jours, l’état général décline. La température s’est mise à osciller. Toutefois, la toux a diminué. À l’examen, les signes de bronchite sont en voie de régression dans le poumon droit. A la base gauche on trouve, pour la première fois, de la matité avec abolition du murmure jusqu’à la pointe de l’omoplate. Pas de souffle. Une ponction exploratrice pratiquées à ce niveau ramène un

liquide purulent très épais dans lequel l’examen microscopique révèle de nombreux globules de pus.

L'état s'améliore un peu jusqu’au milieu de juillet. À ce moment, la température se remet à osciller. Deux ponctions exploratrices à la base gauche, dont une pratiquée sous l'écran, sont restées négatives.

18 juillet. EXAMEN RADIOSCOPIQUE. À droite, champ pulmonaire normal. À gauche, sommet clair, zone opaque à la base sous forme d’une bande sombre se dirigeant transversalement du contour ventriculaire gauche à la ligne axillaire.

Figure 2

Au-dessous d'elle, il existe une zone claire sus-diaphragmatique et le sinus costo-diaphragmatique est respecté (fig.).

31 juillet. On commence un traitement spécifique par des injections de novarsenobenzol (0,,15, 0,30, etc):

3 août. Inoculation des crachats au cobaye. L'animal meurt spontanément au bout d’un mois sans lésions tuberculeuses nettes : pas de ganglions, foie et rate normaux; sur les deux poumons on trouve de nombreux petits points blancs qui sont peut-être des granulations.

11 août. Le faciès de la malade prend un aspect cacheg