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tique. La courbe thermique est irrégulière, avec des clochers. — A la base gauche, en arrière, il existe toujours une matité de bois sur un ou deux travers de main de hauteur. À ce niveau la percussion est un peu douloureuse et il existe de l’œdème de la paroi. Dans toute la zone mate, le murmure s'entend très faiblement; il n’y a pas de souffle.

18 août. La malade se plaint d’un point de côté gauche. On constate les mêmes signes d’auscultation avec, en plus,

Figure 3

un petit souffle expiratoire dans l’aisselle, L’expectoration est abondante et mousseuse.

Une nouvelle ponction exploratrice en arrière, à la base gauche, ramène un peu de pus mêlé d'air; lécoulement cesse très vite. Dans le pus, le microscope permet de déceler des débris de parenchyme pulmonaire, des fibres élastiques et de nombreux polynucléaires. :

. 22 août. NOUVELLE RADIOSCOPIE. Les résultats sont à peu près les mêmes qu’au précédent examen. À gauche il existe toujours une Zone opaque transversale laissant indemne l’extrême base et le sinus costo-diaphragmatique. Au-dessus

réaction hilaire très accusée et seconde bande obscure, fine, dirigée obliquement. Sommets clairs (Fig. 3).

26 août 1922. Malgré la persistance de la fièvre, la malade accuse une amélioration sensible de son état général. Les signes de bronchite ont un peu diminué, mais ils persistent. La matité de la base gauche n’est pas modifiée. — La malade quitte le service cinq jours plus tard, après avoir signé une décharge.

2 novembre. La malade meurt à l’Hôtel-Dieu, dans le service du Docteur Savy. Depuis son départ, elle s’était cachectisée progressivement.

Autopsie.

Péritoine libre. Quelques adhérences de la trompe et de l’ovaire gauches au méso sigmoïdien.

Pas d’épanchement pleural. A droite, quelques adhérences anciennes, avec symphyse du sommet. A gauche, symphyse molle nécessitant le décollement de la plèvre pariétale.

Poumon DpRoIT. Surface lisse sauf au sommet où existent quelques dépressions. A la partie inférieure, des traînées blanchâtres dessinent en saillie le contour des lobules; certains paraissent infiltrés d’anthracose. Les scissures sont complètement libres. À la coupe on trouve, au sommet des lésions de broncho-preumonie tuberculeuse, avec quelques cavités de la grosseur d’une petite noix.

POUMON GAUCHE. La plèvre médiastine est épaissie, blanchâtre. Le lobe supérieur est complètement excavé par une série de grosses géodes communiquant toutes entre elles. Les parties encore reconnaissables du parenchyme sont réduites à l’état de minces coques ou de cloisons qui ont l'aspect et la consistance dure de la pneumonie syphilitique. Un examen minutieux permet de déceler quelques granulations dans le tissu, mais la plupart des géodes ont des parois lisses. — Le lobe inférieur est constitué par du tissu aréolaire avec un parenchyme densifié, blanchâtre. — Gros ganglions trachéo-bronchiques et hilaires anthracosiques.

RATE, 240 gr. Fote, 1.350 gr., légèrement ficelé, avec dépressions étoilées, blanchâtres (cicatrices de gommes pro-

bables). REINS légèrement congestionnés, hypertrophiés, se décapsulant bien. SURRÉNALES saines en apparence,

Cœur normal (220 gr.). Quelques plaques blanches au niveau de la mitrale. Sur laorte existe une autre plaque blanchâtre à l’origine du tronc brachio-céphalique.

Examen histologique.

(Laboratoire d'anatomie pathologique.)

1° Poumoxs. Il s’agit de lésions de sclérose interstitielle assez dense, dans laquelle on voit de larges îlots constitués par des néoformations alvéolaires à epithelium cubique. Ces néoformations, par leurs caractères et leur confluence, font faire le diagnostic de syphilis pulmonaire à forme bronchectasique. — Mais en un point on trouve deux petits nodules caséeux, avec deux belles cellules géantes, qui rappellent tout à fait les nodules tuberculeux. — Il s'agirañ donc d’association de syphilis et de tuberculose pulmonaires.

2° Foie. Epaississement scléreux des espaces portes, surcharge adipeuse notable des cellules hépatiques avec, par

places, une véritable dégénérescence granulo-graisseuse.

Réflexions.

Il est possible de diviser, quoique un peu schématiquement, la longue observation de cette malade, en trois périodes.

1° Pendant la première période, dont la durée est de plusieurs mois, on ne constate que des symptômes de bronchite diffuse intense, sans foyer localisé ; la malade présente une expectoration muco-purulente abondante, sans fétidité, et un état fébrile continu, avec de petites oscillations entre 38° et 39°. De nombreux examens de crachats ne permettent pas de déceler la présence de bacilles de Koch. L’examen radioscopique montre les champs pulmonaires normaux. La malade affirme d’autre part qu’elle tousse tous les hivers depuis de nombreuses années, :

Car es

Le diagnostic précis reste en suspens. Un traitement vaccinothérapique ne donne aucun résultat.

2° La deuxième période se ceractérise par l’apparition de symptômes pouvant faire songer à une compression de la trachée où des grosses bronches (voix rauque, toux aboyante, cornage intermittent). Les examens Jaryngoscopiques et trachéoscopiques ne donnent aucun renseignement; l’examen radioscopique est également négatif. Pendant toute cette péricde, la bronchite diffuse et la fièvre persistent, avec quelques alternatives d'amélioration et d’aggravation. Les crachats ne contiennent toujours pas de bacilles de Koch.

3° À une troisième période, on note l’apparition assez rapide, à la base gauche, de signes pseudo-pleuréliques, consistant surtout en matité et obseurité respiratoire, sans souffle. Toute l’attention se concentre alors sur cette base gauche. De multiples ponctions exploratrices y sont pratiquées, les unes restent négatives, les autres permettent de retirer une quantité minime de liquide purulent épais, dans lequel le microscope fait reconnaître des lambeaux de parenchyme pulmonaire et des fibres élastiques. Il ne paraît pas douteux alors que l’aiguille a pénétré dans une cavité intrapulmonaire. D'ailleurs, l’image radioscopique constatée à ce moment est contraire à l’hypothèse d’une pleurésie purulente de la grande cavité ; on voit en effet, à l’écran, une zone d’opacité suspendue respectant l’extrême base, et le sinus costo-diaphragmatique a conservé sa transparence normale.

En même temps, la malade se cachectise progressivement et la courbe thermique décrit de grandes irré-

gularités. On envisage à un moment l'hypothèse d’un néoplasme pulmonaire : celui-ci s'accompagne parfois d’une fièvre continue et au sein du tissu néoplasique il peut exister des cavités à contenu puriforme, ainsi que nous en avons vu des exemples. Rien dans les antécédents de la malade ne permettait de songer à la syphilis. On pratique pourtant la réaction de BorDET-WaAsSERMANN, qui se montre très positive. On institue alors un traitement spécifique intensif par les injections intraveineuses de novarsenobenzol, lequel n’amène aucun résultat bien net. La malade se cachectise de plus en plus et meurt de cachexie un an environ après le début apparent de son affection.

Le tableau clinique présenté par notre malade est bien analogue à celui de la phtisie syphilitique décrit par les anciens auteurs : état général lamentable, fièvre continuelle à oscillations irrégulières, expectoration purulente abondante, cachexie progressive. Tout cela rappelle bien la symptomatologie de la tuberculose commune, sauf l’absence plusieurs fois constatée du bacille de Koch dans les crachats prête à réflexion. On sait que le substratum anatomique de cette phtisie syphilitique réside non pas, comme l'ont pensé certains auteurs, dans des gommes pulmonaires ulcérées et ouvertes dans les bronches, mais bien, comme l’ont établi les travaux de l'Ecole lyonnaise, dans des dilatations bronchiques. L’autopsie de notre malade a effectivement montré l’existence de bronchectasies généralisées à tout le poumon gauche, le lobe supérieur rempli de cavités à parois lisses, le lobe inférieur présentant l’aspect en nids d'abeilles,

En outre, entre les cavités, le parenchyme densifié présentait l’aspect et la consistance dure de la pneumonie syphilitique. Un point est toutefois à retenir des constatations microscopiques : l’association de la tuberculose et de la syphilis. Au riveau du poumon droit, il n'existait pas de bronchectasies, mais dans le lobe supérieur on trouvait des lésions de broncho-pneumonie tuberculeuse. D'autre part, sur certains fragments. du poumon gauche, l'examen histologique révélait, à côté de lésions spécifiques, deux petits nodules caséeux avec des cellules géantes.

Il ne semble pas douteux, d’après l’observation, que les lésions tuberculeuses sont d’apparition récente. Les examens radioscopiques n’ont jamais montré de lésions du sommet droit, les crachats n’ont jamais renfermé de bacilles de Koch. D'ailleurs, d’après l’aspect même des lésions bacillaires, il s’agit de processus jeunes, apparus à la période terminale.

Remarquons, en terminant, que, d’après le protocole d’autopsie, la plèvre médiastinale est épaissie, blanchâtre. On connaît l’existence de la médiastinite syphilitique et sa fréquence. C’est elle qui permet d'expliquer chez notre malade les symptômes médiastinaux discrets qui avaient un moment attiré notre

attention et qui n'avaient pas reçu d'interprétation satisfaisante.

OBSERVATION V (Aux Armées. Observation personnelle de M. ROUBIER)

Diagnostic et résumé.

Sclérose pleuro-pulmonaire gauche. Pneumonie droite.

AUTOPSIE. Dilatations bronchiques avec aspect aréolaire généralisé à la totalité du poumon gauche. Pneumonie avec hépatisation grise du lobe inférieur droit.

EXAMEN HISTOLOGIQUE. Syphilis pulmonaire à forme bronchectasique du côté gauche.

Observation clinique.

Monsieur G.…. Eugène, 37 ans, tisserand, actuellement soldat du 149° régiment d'infanterie, en congé illimité, est envoyé le 15 décembre 1918 au Centre de triage des tuberculeux pour « bronchite suspecte ».

Rien à signaler dans les antécédents héréditaires. Le malade est marié, séparé de sa femme; il a un enfant bien portant. Il aurait eu, à l’âge de deux ans, un abcès dans la région costale inférieure gauche pour lequel il a subi une opération. Il n’accuse pas d’autre maladie jusqu’à sa mobilisation. Parti au front au début des hostilités, il fait vingttrois mois de campagne en première ligne sans être évacué. Nie la syphilis.

Le début de l'affection actuelle remonterait aux attaques de la somme (1916). A ce moment, le malade fut évacué sur Beauvais pour « bronchite suspecte ». Après plusieurs séjours dans divers hôpitaux, il passe devant une commission de réforme au Mans et rentre chez lui en avril 1917. Rappelé en mai 1918 devant la commission d’Epinal, il est mis en congé illimité en attendant sa réforme avec gratification. I1 y a deux jours, étant très fatigué, il se fait porter malade à Nancy; ilest envoyé à Jarville, puis au Centre de triage de Portieux, où il arrive le 15 décembre.

Actuellement : il s’agit d’un malade toussant beaucoup et d’une façon continuelle depuis deux ans, présentant une expectoration purulente, un essoufflement assez marqué

même au repos et des sueurs nocturnes abondantes. Amaigrissement de 20 kilogs depuis deux ans. Perte de l’appétit et des forces. Fièvre à 40°.

Le thorax, très amaigri, présente une asymétrie très nette au profit du côté droit. L’émithorax gauche est rétracté dans la région sous-claviculaire et au niveau de l’espace de Traube : à cet endroit on voit la cicatrice opératoire un peu adhérente aux plans profonds. Il existe, dans la région dorsale, une scoliose très mayquée, à convexité gauche, avec courbure de compensation dirigée en sens invers: dans la région cervicale. A signaler une diminution notable de Pampliation thoracique dans tout l’hémithorax gauche : le malade ne respire guère qu’avec son poumon droit. Ebauche de myœdème des deux côtés.

PouMoN GAUCHE. Diminution de la sonorité en arrière dans toute l’étendue de lhémithorax, avec augmentation des vibrations. Au sommet le murmure est faible, l’expiration très soufflante et on perçoit de nombreux râles de bronchite ainsi que quelques râles humides après la toux. A la base, les signes sont beaucoup plus accusés : on perçoit, dans la moitié inférieure gauche, un souffle expiratoire assez intense, de nombreux craquements et des râles humides à timbre cavernuleux, ainsi qu’un retentissement marqué de la voix et de la toux. — En avant, sous la clavicule, on trouve de la matité avec exagération des vibrations, de très nombreux râles humides après la toux. Ceux-ci se perçoivent jusqu’en bas dans l’espace de Traübe et aussi dans toute la région axillaire.

POUMON DROIT. On perçoit d’assez nombreux râles de bronchite et quelques râles sous-crépitants à la base.

La pointe du cœur est déviée à trois travers de doigts en dehors de la ligne mamelonnaire. Les bruits sont rapides, mais réguliers. — Pas de ganglion sus-claviculaire. — Respiration nasale facile. — Aucun signe spécial à l’examen de l’abdomen. Pas de diarrhée.

17 décembre, Diarrhée. Elévation de la température à 40°9. Pas de bacilles de Koch dans les crachats.

18 décembre. Le malade a ressenti brusquement, dans la