REACTIONS DE VOISINAGE

Les images arrondies intra-pullmonaires, qu’elles soient de nature kystique ou cancéreuse, ne se détachent pas toujours nettement sur le parenchyme pulmonaire sain. Bien souvent au contraire, ia présence d’une inclusion étrangère dans le parenchyme détermine une réaction de ce dernier. Cette réaction se traduit à l’écran par une condensation des tissus environnants formant une véritable coque, souvent due au refoulement de ces tissus. Cette coque obscure va en diminuant d'intensité vers sa périphérie et donne à la tumeur des contours flous.

La compression d’une bronche importante peut déterminer une zone d'’atélectasie.

Enfin des lésions inflammatoires peuvent s’associer à celles-ci et atténuer la netteté des contours.

La plèvre peut réagir par un épanchement ou un épaississement, mais dans ce cas l’image perd son caractère kystique,

ÉVOLUTION RADIOLOGIQUE

Dans les cas où le diagnostic n’est pas absolument évident, il est bon de renouveler les examens radiologiques.

L'évolution de la tumeur permet quelquefois de vérifier le diagnostic. Une opacité qui grossit et s’obscurcit rapidement et régulièrement sans jamais régresser doit faire penser à une tumeur maligne.

Dans d’autres cas, assez rares, il est vrai, les modifications radiologiques permettent d'apprécier l'effet thérapeutique. Ces modifications concernent Île volume et le degré d’opacité de l'ombre intra-pulmonaire : seule la radiographie permet de vérifier, par exemple, la disparition d’une gomme syphilitique, à la suite d’un traitement d’épreuve, ou la diminution de l’opacité causée par un abcès amibien du poumon qui aurait été traité par l’émétine pour faire la preuve de sa nature, faits qui me sont vérifiables ni par la percussion ni par l’auscultation.

Pour les tumeurs malignes, les rayons X jouent un rôle important en thérapeutique : les tumeurs sont plus ou moins sensibles à la radiothérapie profonde et, suivant l'effet des radiations, on peut conclure à la nature épithéliale ou conjonctive de la tumeur. On sait que les tumeurs les plus sensibles aux rayons X sont les tumeurs conjonctives ou ganglionnaires ; ensuite viennent les tumeurs épithéliales qui sont moins influencées et les tumeurs bénignes, fibromes, chondromes, adénomes qui sont très peu radiosensibles.

L'épreuve du traitement vérifié radiologiquement permettra donc d'établir quelquefois le pronostic.

Diagnostic du cancer du poumon présentant une image pseudo-kystique

Il n’est pas toujours aisé de faire le diagnostic clinique du cancer du poumon. Cette affection revêt bien souvent des formes anormales. É

S'ils sont bien interprétés, les documents radiographiques pourront prendre une place prépondérante dans l’établissement du diagnostic définitif.

Une image irrégulière, polycyclique, de teinte peu homogène, oriente le diagnostic vers le cancer du poumon, mais la difficulté surgit quand l’image est nette, homogène, sphérique, à contours nets et très réguliers. Cependant, plusieurs cas peuvent se présenter et mous allons les considérer en tenant compte de certaines particularités : le nombre des images, leur rapport avec les organes voisins, leur aspect homogène ou hydro-aérique.

Prenons le cas le plus simple, celui où l'image est unique, de teinte uniforme, placée en plein parenchyme pulmonaire, tranchant nettement sur la clarté du poumon environnant.

Nous avons là l’image classique du kyste hydatique et le diagnostic sera forcément orienté dans ce sens à cause du caractère sphérique de l’image, vérifié sous toutes les incidences, de l’extrême régularité des contours, de la netteté de sa limite, de l’homogénéité de sa teinte, enfin de sa localisation en plein parenchyme. Cependant, cette image, loin d’être spéciale au kyste hydatique, peut être réalisée par toutes les affections qui produisent une augmentation de densité pulmonaire, c’est-à-dire les productions néoplasiques, les collections liquides, les foyers de condensation pulmonaire.

Aussi, dans les cas où les signes cliniques ou les examens de laboratoires ne concordent pas avec ceux de cette affection, doit-on orienter le diagnostic dans un autre sens et la fréquence relative du cancer du poumon oblige le clinicien à y

penser. Petit de la Villéon, dans une communication à la Société de Médecine, relate le cas d’un malade chez lequel plu- Sieurs médecins consultés et l’auteur en particulier avaient conclu, sur le vu d’une image pseudo-kystique, à un kyste hydatique, les signes cliniques confirmant le diagnostic, mais tous les examens de laboratoire étant négatifs, Malgré cela, l'intervention fut décidée et l'on trouva un cancer primitif du poumon. Nous pourrions multiplier les exemples dans ce sens : l’article de Rémond et Meriel dans Ars Medica, certaines de nos observations en font foi. Cependant, il ne faudrait pas conclure que les examens de laboratoire soient d’une précision indiscutable. Loin de là, ils sont fort inconstants ; mais en présence de signes contradictoires on ne doit pas arrêter le diagnostic sans avoir passé en revue toutes les possibilités qu'admet le cas.

Le plus souvent, l’examen clinique permet, grâce à l’intensité et à la persistance des signes fonctionnels coexistant avec le minimum de signes physiques, de penser à cette affection ; mais les formes anormales décrites par notre Maître le Professeur Olmer, sont nombreuses et variées, aussi en présence d’une affection pulmcmaire difficile à déterminer et donnant une image pseudo-kystique, devra-t-on penser au cancer. Pour ce qui est de l’image, classiquement celle du cancer doit se distinguer de celle du kyste par une moindre régularité de contours au moins en un point de la tumeur, par un manque d’homogénéité de la teinte, par une moindre netteté de contour pratiquement, ces détails manquent parfois : les figures r et 3 montrent des images parfaitement régulières et homogènes pour lesquelles le diagnostic radiologtque était impossible. On juge de la difficulté de ce diagnostic quand s'ajoute à de telles images une symptomatologie fruste qui rappelle absolument celle du kyste hydatique. L'intervention seule peut trancher ce diagnostic (observation N° 1) Ceci pour les tumeurs primitives. Quant aux tumeurs métastatiques, la difficulté tombe grâce à la connaissance d’un cancer viscéral ou osseux primitif.

Toutes les possibilités ne sont pas envisagées quand on à pensé, devant l’inrage examinée, au kyste et au cancer. Une pareille opacité dénote parfois la présence d’une pleurésie enkystée purulente (cas de Peugmiez, Société de Chirurgie, à janvier 1929) ou séro-fibrineuse ; mais ce diagnostic n'est pas toujours possible et n’est pas vérifiable par la ponction, puisqu'on pense avant tout à un kyste hydatique. On doit

également éliminer le kyste hématique. La notion du traumatisme aide au diagnostic.

Enfin les kystes dermoïdes sont à éliminer devant une image pseudo-kystique, mais bien souvent ils présentent aussi une teinte uniforme qui les font confondre avec le kyste hydatique (cas de Ramond, in thèse de Peuteuil).

Il conviendra d'éliminer de même les neurinomes, les neuro-fibromes et toutes les tumeurs bénigmes. Peuteuil, dans sa thèse, en signale deux cas dragnostiqués kystes hydatiques, opérés comme tels.

À éliminer aussi les abcès métastatiques du poumon, les ‘abcès amibiens fermés, certaines gommes syphilitiques qui prennent parfois une forme arrondie.

En ce qui concerne les images juxta-hilaires, certains anévrismes aortiques vieillis, adhérents ou athéromateux sont remplis de caillots et ne présentent pas de battements ; lorsqu'ils sont sacciformes, pédiculés, le pédicule n’est pas visible sur le cliché, leur rapport avec l’aorte ne paraît pas évident ; leur forme est souvent arrondie, leurs bords nets. Cependant l’image manque d’homeogénéité à cause des plaques athéromateuses plus opaques. Malgré ce détail leur diagnostic n'est pas toujours aisé et ils ont quelquefois été pris pour des cancers.

Quant aux images du sommet, une opacité dont le bord inférieur est constitué par une ligne courbe à convexité tournée vers la base, doit faire penser à uñe zone de condensation tuberculeuse avant de conclure au cancer du poumon qui donne parfois une image analogue.

À éliminer également la symphyse pleurale du sommet (cas de Sergent).

Toutes les images précédemment étudiées peuvent présenter, au lieu de leur teinte uniforme, un aspect hydroaérique et il sera utile de faire le diagnostic différentiel des formes nécrosantes et suppurées du cancer avec le kyste hydatique ouvert et infecté. L'erreur d'interprétation des signes est souvent possible grâce aux abondants crachats purulents rejetés par le malade dans ces formes de néoplasies : elles simulent à s'y méprendre les vomiques du kyste rompu. Les difficultés sont augmentées quand s'ajoute une récente poussée d’urticaire dans les antécédents du malade. L'absence de crochets dans l’expectoration aidera au diagnostic.

Si nous envisageoins les cas où les opacités sont multiples, le cliché donnera des renseignements importants dûs au nom-

bre des éléments opaques. Le kyste hydatique donne peu d'images, deux ou trois environ et le plus souvent l’une d'elles atteint un plus gros volume. Ces images sont indifféremment incluses dans un seul ou dans les deux poumons.

Quant aux images du cancer métastatique, elles sont pathognomoniques grâce au nombre important des opacités situées généralement dans les deux poumons le long des gros vaisseaux et des bronches, ou disséminées dans les deux organes sans topographie définie. Chaque image est nette, bien isolée dans une zone de parenchyme sain et les poumons ont un aspect truffé qui est propre à cette affection (fig. 2).

La possibilité de la cysticercose pulmonaire doit être envisagée aussi dans ce cas, mais elle est d’une rareté indubitable. La notion de l’helminthiase antérieure guidera le diagnostic. i