FORMES ANATOMO-PATHOLOGIQUES

Parmi les tumeurs malignes du poumon pouvant donner des images arrondies pseudo-kystiques, il en est queltquesunes qui se retrouvent plus fréquemment. Ce sont surtout les épithéliomas ou les. sarcomes à forme nodulaire ou circonscrite. Un classement par ordre de fréquence nous montrerait:

1°. — D'abord les néoplasies secondaires à forme nodulaire, donnant à l'écran des taches arrondies bien isolées les unes des autres, siégeant souvent dans les deux poumons et tranchant sur la ‘clarté pulmonaire environnante (fig. 2). On pense à de multiples kystes si leur nombre et la notion d’un cancer primitif ne viennent éveiller l’idée d'une métastase cancéreuse. <

Parmi ces formes nodulaires nous avons des métastases de tumeurs épithéliales (observation N° 2) ou conjonctives : ces dernières sont d’une fréquence particulière (cas de Belot, métastase d’ostéosarcome du fémur).

II°. — Vient ensuite la forme circonscrite du cancer secondaire qui donne quelquefois à l’écran un disque intrapulmonaire d’une netteté parfaite se superposant à l'image du kyste hydatique : ces métastases sont épithéliales (observation N° 2) ou conjonctives (observation N° 3).

III. — Puis la forme circonscrite du cancer primitif du poumon d’origine épithéliale dont le polymorphisme histologique fait souvent penser à une origine conjonctive. L'image est quelquefois arrondie, comme dans la forme précédente (observation N° 1).

IV°. — Enfin, en dernier lieu, vient le sarcome primitif du poumon qui est fort rare, mais qui donne dans certains cas une image ronde, d’une netteté parfaite, très foncée, se détachant bien sur le reste du poumon.

FiG. 1. — Cancer primitif du poumon,

ic. IL — Mélaslases pulmonaires,

FiG. III, — As/éo sarcome Coude gauche avec très gros œdème.

OBsERvATION N° 1 (Inédite) dûe à l’obligeance du Docteur AUBERT

Epithélioma primitf du poumon pris pour bacillose avec image kystique

Le nommé J. M..., 25 ans, pâtissier, entre le 6 novembre 1924, salle Tivollier, dans le Service du Docteur Combes, à la Conception, parce qu'il tousse.

Ses antécédents personnels ne comportent qu'une rougeole dans sa petite enfance et une typhoïde à 18 ans, légère et sans complications.

Ses parents sont en bonne santé, un frère mort à 21 ans d'affection pulmonaire aiguë.

Le début de sa maladie remonte au mois de novembre 1923. Cependant il continue son travail jusqu’en février 1924. Ce début se manifeste par des quintes de toux sèches, rares, dans ses crachats il trouve quelques filets de sang après une application de pointes de feu.

C’est à partir du mois de février dernier que la température devient oscillante : 38° le matin, 38°5 le soir; il ne transpire pas la nuit, mais a une sensation de fatigue, d’abattement et un point douloureux dans l'hémithorax gauche.

En avril, il se fait hospitaliser à Saint-Joseph où l’on fait un examen des crachats, dans lesquels on ne découvre pas de bacilles de Koch. En mai, apparition d’un ganglion sus-claviculaire enlevé par le Docteur Gamel. À ce moment, le malade a des crachats jaunâtres, son appétit est conservé, il reprend du poids. Cependant, le point de côté devient de plus en plus douloureux, s'accompagne d’oppression et résiste à toute thérapeutique.

Retour chez lui, et comme la fièvre persiste, va consulter à l’œuvre anti-tuberculeuse qui le renvoie à Saint-Joseph, d’où ill est envoyé à Seyssuel. Dans le courant de novembre, à peine revenu à Marseille, la température augmente considérablement et le 11 novembre, le malade entre à la Conception. * À ce moment, douleurs thoraciques très vives, qui s’accentuent rapidement, de même que la dyspnée qui les accompagne. En décembre, l'appétit qui s'était maintenu diminue: ce changement paraît lié à une sensation de plénitude qu’éprouve le malade après ingestion de quelques bouchées alimentaires,

Pas d’autres troubles digestifs, mais ces phénomènes s’accompagnent de palpitations et d’une dyspnée très accentuée. Les urines sont diminuées de quantité, troubles et chargées. |

À l’exramen pulmonaire, on trouve une grande zone de matité absolue dans le tiers supérieur du poumon gauche. Submatité du reste du poumon moins accentuée encore au poumon droit.

\ Tauscultation : dans le tiers supérieur gauche souffle inspiratoire rude, dans les deux tiers inférieurs respiration souffante. À droite, respiration ‘rude, quelques râles banaux après la toux dans les deux poumons. La radiographie (fig. dûe à l'obligence du Docteur Huguet), montre une image kystique. Bien que le Weinberg soit négatif, PHARE est décidée.

Le traitement consiste en injections de cyanure de mercure : un centigramme par jour pendant 8 jours.

Contre la dyspnée la morphine seule est active.

Le 2 janvier 1925, le malade fait un début de phéblite du membre inférieur gauche. Le 4 ÉPr douleurs au niveau du membre inférieur droit.

Le 7 janvier, intervention par le Docteur Aubert sousanesthésie générale au mélange éther-chloroforme.

Incision antérieure suivant la 4° côte et passant exactement sous l’aérole du mamelon ; résection de cette côte, la traversée de la paroi montre l'existence d’une dilatation anormale des veines de la région. Ouverture de la plèvre sur toute la longueur de la résection costale. On tombe sur une gelée fibrineuse blanchâtre épaisse au-dessous de laquelle le poumon est immobile. En avant, en arrière et en bas, le doigt peut s’insinuer entre le poumon et la paroi reliés par cette masse gélatineuse. On est au niveau d’une scissure qui suit approximativement le trajet de l’incision. Au-dessus de cette scissure le lobe pulmonaire paraît plus saillant, tuméfié, dur el adhère fortement au plan pleuro-costal. On ne peut l’en détacher qu'avec un instrument qui doit agir avec une certaine force.

Prélèvement d’un fragment quadrilatère, qui montre l'existence d’un noyau dur. La plaie résultant de ce prélèvement saigne.

Fermeture en trois plans.

Ce fragment prélevé, envoyé au laboratoiré, fait conclure à un épithélioma primitif du poumon.

2 r . x D'ailleurs, la dyspnée augmente progressivement après a l'intervention et le malade meurt le 13 janvier.

OBSERVATION N° 2 (Inédite) (Résumée) dûe à l’obligeance du Docteur AUBERT

Métastase pulmonaire de papillomatose rénale donnant une image polykystique

Le 2 juillet 1925, le nommé C. À..., 48 ans, camionneur, entre salle Dussaud, dans le service du Docteur Aubert, à la Conception, pour y être opéré d’une hématopyonéphrose volumineuse descendant jusqu'à la crête iliaque. Les résultats opératoires immédiates sont bons, mais par la suite, le malade refait des hématuries et du sang par le rectum.

La portion inférieure de l’uretère était restée en place et l’hématurie ayant récidivé on fait une cystocopie et on constate de nombreux polypes dont un jusque dans la vessie. Le Docteur Aubert intervient une seconde fois et fait alors une résection de l’uretère. Les suites opératoires sont bonnes mais le malade accuse des algies lombo-thoraciques avec expectoration sanglante peu abondante. Une radiographie de la colonne dorsale faite par le Docteur Huguet est négative, c’est alors que la radiographie pulmonaire (fig. ») donne une image polykystique de métastase tumorale.

Le malade quitte l'Hôpital pour suivre un traitement à Saint-Joseph. Mais les douleurs lombaires dont il souffra:t déjà, persistent et prennent une telle violence qu'elles obligent le malade à rester au fit. L'expectoration sanglante continue déterminant le malade à rentrer à nouveau à l'hôpital le 11 mai 1926. À ce moment, le faciès s’est sensiblement altéré. I se plaint de douleurs prédominant à gauche avec irradiation däns les membres inférieurs. De plus, chaque jour, il a une expectoration gommeuse rosée, remplissant deux travers de doigt au fond du crachoir. L'examen microscopique ne décèle pas la présence de cellules ntoplasiques.

Traitement : injections intra-veineuses de mésothorium,

Le 10 juillet, décès.

OsservarIoN N° 3 (Inédite) dûe à l’obligeance du Docteur AUBERT

Radiographie du Docteur HuGuET Volumineuse métastase pulmonaire d’ostéosarcome

dont la tumeur primitive siège à l’extrémité inférieure de l’humérus gauche

G... B..., 51 ans, paveur, entre salle Dussaud le 10 oc-

tobre 1924, avec un ostéo-sarcome du coude gauche ayant

débuté il y a six mois. Ses antécédents personnels ni héréditaires, ne présentent rien de saillant. Il y a quatre mois a débuté un point douloureux à la face interne du tibia droit avec gonflement progressif.

Entre temps a eu une affection pulmonaire qui l’oblige à garder le lit huit jours durant ; pendant ce temps, toux et expectoration. Au moment où le bras à commencé à augmenter de volume, l'affection pulmonaire était terminée.

A son entrée à l'hôpital, on note au coude gauche un énorme gonflement de tout le membre supérieur, l'épaule exceptée. Le gonflement commence à mi-hauteur du bras et se continue jusqu'au dos de la main qui est très augmenté de volume. Au coude, gros œdème souple me laissant pas de trace au doigt. L'extension complète est impossible et la flexion arrive à peine à angle droit.

Au niveau du poignet aucune douleur, tous les mouvements sont faciles. La radiographie faite par le Docteur Huguet décèle un volumineux ostéo-sarcome de l'extrémité inférieure de l’humérus gauche. Au tibia droit, à la partie moyenne de la face interne, grosse masse arrondie, ovalaire, comme la moitié d’un œuf de poule, chaude au toucher, sans coloration de la peau. La peau est molle, la tumeur est d'une dureté osseuse et fait corps avec le tibia, avec lequel elle se confond insensiblement à la périphérie.

Rien au tibia gauche ; les genoux et les chevilles sont normaux ainsi que le membre supérieur droit.

À l'examen du thorax on a : Respiration soufflante au sommet droit ; râles sous-crépitants à la base droite, rien à gauche. Contractions fibrillaires du grand pectoral droit à là percussion ; pas à gauche.

Gros ganglions sus-claviculaires droits. Petits à gauche. Gonflement très net des deux creux sus-claviculaires qui sont

ar

fortement convexes avec tissu infiltré entourant les ganglions. Très légère circulation veineuse collatérale thoracique. Ganglions axillaires gauches nombreux et mobiles ; petite varicosité au miveau de l’hémi-thorax gauche région axillaire.

Légère sub-matité à la percussion de la base droite, en arrière.

Légère circulation veineuse collatérale abdominale des deux côtés.

Rien aux testicules .

Rien au cœur : pointe dans le 7° espace intercostal (se sentant mal), pas d’essoufflement. Aucune douleur ni gêne thoracique. Pouls : 100. Respiration : 22. Ne se plaint pas de dyspnée.

Examen radioscopique

. Sommet : opacité très nette plus marquée et plus étendue à droite.

À droite, sur la plage se voit une masse demi-opaque qui déborde d'un doigt en haut l'ombre vertébrale et qui s’élargit et s'étale en descendant vers le diaphragme en une masse arrondie, débordant de près de quatre doigt les contours de l'oreillette droite qui se distingue par sa plus grande opacité. Cette masse d’opacité à peu près homogène est mobilisée par les mouvements respiratoires du diaphragme et non par ceux du cœur.

Base droite : diaphragme un peu aplati avec sinus entièrement disparu.

Base gauche : diaphragme également aplati avec sinus émoussé mais non disparu.

En oblique, cette masse située à la base droite, se projette dans le médiastin postérieur, en arrière et en dehors de l'ombre du cœur et en masquant toute la partie inférieure du médistin postérieur.

De profil, au contraire, une mince bande claire sépare cette masse de l'ombre vertébrale (radiographie fig. 8).

Le diagnostic se fait par les signes radiographiques com: parés aux signes cliniques.

La dureté de la tumeur du tibia, son image radiologique, l’œdème et la tumeur de l’avant-bras et ceci avec le minimum de signes thoraciques, nous font conclure, malgré l’image kystique, à une métastase pulmonaire de tumeur osseuse,

Me OBSERVATION PERSONNELLE (Inédite)

Métastase pulmonaire à contours arrondis d’un néoplasme pylorique s’accompagnant d’autre part d’une métastase hépatique

Madame A... C..., 65 ans, ouvrière à la raffinerie de pétrole, entre le 21 août 1930 à l'Hôpital pour pneumonie, et déclare que, depuis l'hiver dernier, c’est la troisième fois qu'elle est obligée de s’aliter pour affections pulmonaires aiguës : les deux premières fois, le médecin traitant avait diagnostiqué une congestion pulmonaire. Depuis, la malade déclare ne s'être jamais bien portée ; elle tousse fréquemment et son état général est mauvais.

Ces trois jours derniers, sa température s’est élevée dans les environs de 4o° et c’est ce qui l’a décidée à se faire hospitaliser.

On ne trouve rien de caractéristique dans ses antécédents personnels non plus qu'héréditaires ni collatéraux : c’est une veuve qui n’a jamais eu d'enfants ; son mari est mort d’une affection indéterminée.

À son entrée à l'Hôpital, Madame A... C... a un aspect cachectique, un teint jaune paille, une asthénie très marquée qui s'explique d’ailleurs par la température qui est de 39°5. La malade accuse de plus une douleur intolérable à type névralgique localisée aux 5 derniers espaces intercostaux se propageant vers la moitié droite de l'abdomen. Cette région est desquamée par les nombreux révulsifs que la malade a cru devoir appliquer, sans résultats d’ailleurs. Malgré de fréquents accès de toux quinteuse nous n’observons que des crachats blancs spumeux et aérés ; jamais nous n'avons constaté de crachats saumonés ni sanglants.

À la percussion, nous trouvons en arrière, une matité de la base droite avec perte d'’élasticité. Les vibrations ne sont transmises en aucun point de l’appareil respiratoire à cause de la faiblesse de la voix. Le signe du sou est négatif, pas d’égophonie ni de pectoriloquie aphone. Tandis qu'à gauche la percussion et l’auscultation sont normales, en arrière, à la base droite, on note une abolition complète du murmure vésiculaire, et vers le milieu du champ pulmonaire un souffle tubaire. En avant, à gauche, la percussion et la respiration sont normales, tandis qu’à droite, si le murmure res-

piratoire s’entend encore, on a une submatité qui se confond avec la matité hépatique.

L’auscultation et la percussion du cœur ne décèlent rien d’anormal. La malade n’accuse aucun passé gastrique et la percussion et la palpation de cet appareil sont normales.

La matité hépatique ne décèle pas d'augmentation de volume de cet organe, mais la palpation facile nous fait sentir des noyaux nombreux mais petits, disséminés sur la superficie, donnant la sensation d’un foie marroné.

Examen des crachats négatif : pas-de B. K. mi de cellules néoplasiques. ;

Réaction de Bordet Wasserman négative.

Dosage de l’urée sanguine : 0,39 par litre.

Ürine, sucre et albumiüne : néant.

Le 25 août, la température tombe brusquement à la normale et s’y maintient pendant une semaine. Nous profitons de cette accalmie pour faire un examen radioscopique des poumons, et c'est alors que nous avons la surprise de constater une opacité arrondie à contours nets, de la base droite, du volume d’une mandarine, ayant l'aspect classique du kyste hydatique, tel que l'indique la définition de Béclère.

Par la suite (5 septembre), la température est devenue oscillante (37°5, 38°8), la toux et la douleur se sont exaspérées et la malade accuse une anorexie totale qui persistera jusqu'à la mort.

En même temps, la palipation de la région sus-ombilicale permet de constater chaque jour une augmentation progressive du volume des ganglions épigastriques. La cachexie augmente de jour en jour et la malade meurt dans le marasme le 16 octobre 1930, c’est-à-dire deux mois après son entrée à l'Hôpital avec des signes de sténose pylorique.

En somme, nous pouvons conclure à des métastases pulmonaire et hépatique de néoplasme pylorique resté latent jusqu’au jour où des signes de sténose apparurent et causèrent la mort par inanition et cachexie.