NAT

19 Forme œdémaleuse ou chlorurémique. — Elle est toujours associée à une hématurie ; elle prend le type dans la forme moyenne de celle prise pour type de description. La forme rapportée par Devic et Dechaume, au contraire, réalise une forme avec grande rétention chlorurée, l’œdème atteignant les membres supérieurs, l’abdomen, donnant lieu à une ascite, un hydrothorax, de l’œdème cérébral, bref réalisant un anasarque.

Ces formes œdémateuses sont les plus fréquentes.

29 Forme hypertensive. — L'observation rapportée par Pasteur Vallery-Radot est sur ce point très frappante. La tension artérielle, pour irrégulière qu'elle soit, atteint et se maintient toujours à des chiffres élevés (13/18 et 25/18).

30 Forme azotémique. — Une forme typique est donnée par l’observation de Tapie, Morel et Brocqua. C'est un cas d’azotémie sans hypertension, sans rétention chlorurée, entraînant des crises convulsives. Ce sont ces formes azotémiques plus ou moins pures et associées aux autres syndromes qui seraient pour Auperin les plus fréquentes. A notre avis, ces formes pourraient être considérées comme les plus fréquentes si l’on n’envisage que la période ultime de ces malades. En fait, durant l’évolution des formes rapportées, la majorité des cas ne serait pas en faveur de cette dernière thèse, mais en faveur des formes

avec rétention chlorurée.

EVA EEE

A° Formes mixtes. — En fait, on ne trouve vraiment. aucune observation où le syndrome rénal soit bien isolé. Les différentes fonctions rénales sont simultanément atteintes et la néphrite reste par ordre d'importance décroissante :

Hématurique, Chlorurémique, Hypertensive, Azotémique.

50 Formes de transition. — Répétons-le, nous avons voulu limiter le sujet de notre travail, et nous ne ferons que signaler les formes qui, quoique constituant une transition avec les autres formes rénales, laissent aux formes rénales pures une individualité

clinique indiscutable.

a) Formes où l’endocardite est bien vite dominée par l’importance des signes rénaux, l'atteinte rénale apparaissant comme une complication :

Dans ces formes très fréquentes les signes d'atteinte rénale apparaissent comme une complication au cours d’une endocardite maligne reconnue.

Peu importante, cette complication laissera à la maladie sa physionomie habituelle et le malade ne mourra pas par son rein.

Plus importante, elle entraîne un syndrome d’insuffisance progressive qui, par lui-même, entraînera la mort du malade.

Pour Libmann, de pareilles complications pour -

raient survenir longtemps après le début de l’affec-

LE ATX RE

tion, alors même que l’endocardite est guérie (stade exempt de bactéries), séquelle de l'atteinte rénale antérieure. Libmann irait même plus loin dans ses conclusions, rattachant à l'endocardite et à ses lésions rénales consécutives de nombreuses néphrites chroniques accompagnant l'insuffisance aortique ou des cas d’asytolies cardio-rénales mal expliqués.

Ce n’est là qu’une hypothèse encore non vérifiée.

b) Formes à début rénal, où l’endocardite prend vite le pas sur cette première symptomatologie :

Après un accident à type d’hématurie, rapidement apparaissent des signes manifestes d’'endocardites maligne lente.

Diagnostic.

Le diagnostic de l’endocardite maligne lente, on le sait, est souvent très difficile. L’on conçoit aisément alors la difficulté toute particulière que l’on a à reconnaître cette maladie causale derrière une symptoma-

tologie essentiellement trompeuse.

Le diagnostic positif peut se résumer ainsi :

19 En un tableau de néphrite essentiellement hématurique avec polyurie relative, syndrome d’hypertension et de rétention chlorurée plus ou moins discrète, évoluant par poussées.

20 EL au deuxième plan, des signes d’endocardite infectieuse parmi lesquels il faut citer avant tout :

— Des signes d'atteinte générale : signes prémo-

nitoires ;

— Un souffle ;

— Une courbe thermique irrégulière ;

— Une splénomégalie, tous signes qu’il faut savoir

rechercher et guetter au cours d'examens nom-

breux et particulièrement minutieux.

L'ensemble de ces signes doit faire pratiquer des hémocultures qui seules pourront affirmer un diagnostic posé cliniquement.

Bien souvent celui-ci, en raison de la négativité des hémocultures, ne peut être fait qu’à la nécrops.

Diagnostic différentiel.

A. — A la période de début, en face d’une hématurie, début le plus fréquent, accompagné ou non d’un œdème, le seul diagnostic qui se pose est celui de savoir s'il s’agit ou non d’une néphrite.

Bien des erreurs, à cette période, ont été commises, les malades étant envoyés dans des services de chirurgie pour lithiase ou tuberculose rénale, en médecine, pour pyélonéphrite,

Ces erreurs sont facilement évitables : un examen du culot urinaire révélant la présence d’hématies et de cylindres hyalins hématiques et granuleux,

témoins certains de la néphrite.

B. — A la période d’état, le diagnostic de néphrite étant posé, il faut reconnaître la cause de celle-ci.

Plus que sur le caractère de la néphrite, le diagnostic sera basé sur la présence simultanée de signes d’endocardite maligne.

On peut éliminer facilement une néphrite aiguë de la scarlatine, une néphrite toxique, celle-là grâce à l'éruption, grâce aux signes de contagion, celle-ci grâce aux antécédents.

Reste une poussée aiguë chez un vieux néphrétique ou une banale néphrite a frigore. Ce sont là des dia-

gnostics auxquels on ne devrait jamais s’arrêter

AS à

qu'après avoir éliminé les affections qui peuvent en être la cause et en particulier la maladie d’Osler dont on recherchera les signes.

Répétons-le, si bien souvent l'atteinte rénale n’est pas toujours assez caractéristique par elle-même, du moins certains signes peuvent vous conduire à rechercher une endocardite lente, telle l’anémie, une embolie, des poussées fébriles, le souffle cardiaque.

Dans certains cas cependant ces signes sont encore plus discrets et il faut savoir se contenter d’une symptomatologie réduite; le souffle à lui seul doit suffir à éveiller des soupçons et il ne faut pas en particulier dissocier cette symptomatologie et mettre ce souffle sur le compte d’un rhumatisme ancien, affection presque constamment retrouvée dans les antécé-

dents de ses malades.

Un diagnostic est très difficile en cas de néphrite subaiguë, c’est celui de la syphilis rénale. De nom-

breux signes sont communs :

— Splénomégalie,

— Hépatomégalie,

— Céphalée,

— Polyurie relative,

— Azotémie peu élevée, et la notion de syphilis toujours possible est. souvent retrouvée.

Dans la syphilis l’albuminurie est considérable, les réactions sérologiques sont toujours d’un précieux

appoint et l'épreuve du traitement d’un grand secours.

Cependant le diagnostic reste souvent très délicat, et l’on comprend la difficulté particulière de poser le diagnostic de maladie d'Osler dans sa forme rénale chez un ancien syphilitique.

C’est le cas du malade présenté par MM. Lenoir et Baïze ; c’est le cas du malade dont nous rapportons l'observation. Dans le premier cas, on ne pensa qu’à la syphilis en raison de la notion de chancre, de lésions aortiques et cela malgré la négativité des réactions sérologiques, et malgré l’échec du traitement.

Dans notre observation le diagnostic fut posé, mais il reste à savoir la part possible du facteur syphilis et du traitement dans le rôle de la néphrite.

C’est bien plus rarement qu’on aura l’occasion de penser à une anémie pernicieuse.

Sans doute retrouve-t-on dans celle-ci une anémie des signes d’atteinte générale, une splénomégalie et un souffle surtout, mais la formule sanguine est bien différente avec ses déformations globulaires, sa valeur globulaire conservée, son souffle variable et l’absence de néphrite.

Bref, en présence d’une néphrite hématurique la façon la plus certaine de ne pas passer à côté de cette cause qui est rare, c’est de penser systématiquement à l’endocardite maligne lente et d’en rechercher les signes par des examens répétés, minutieux, fréquents,

et en notant attentivement tout changement.