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dont les unes, comme les petits kystes, indiquent une: néphrite chronique ancienne, et les autres — comme la capillarite généralisée — indiquent un processus subaigu en rapport avec l’endocardite maligne.

Elle montre enfin, fait remarquable, que chez ce malade ancien syphilitique, soigné régulièrement, la syphilis n’a déterminé de lésion ni à l'aorte, ni aux reins et que si la syphilis a fourni le terrain, elle n’a été pour rien dans la détermination des accidents.

C’est sur la mitrale, touchée sans doute seulement. longtemps auparavant par le rhumatisme articulaire

aigu que les végétations se sont développées.

Nous voudrions, après avoir recherché dans la littérature médicale les cas semblables qui ont pu être rapportés, fixer une vue d'ensemble de ces formes.

rénales de l’endocardite maligne lente.

Tout d’abord, nous voudrions préciser notre sujet et bien en marquer les limites.

Nous éliminons de cette étude les formes typiques. de maladies de Jaccoud-Osler, où le syndrome urinaire n’est que partie intégrante du tableau clinique bien individualisé par ces auteurs mêmes.

Nous éliminons également de cette étude, les formes relativement fréquentes et d’un grand intérêt. pronostic, où la prépondérance du syndrome urinaire survient seulement au cours de l’évolution d’une endocardite reconnue.

Nous éliminons enfin ces formes dites rénales, où la.

Done

néphrite, considérée comme une séquelle d’une endocardite maligne guérie ou tout au moins très prolongée, et dont les signes infectieux et cardiaques ont presque complètement disparu, constitue en fait le stade terminal éloigné d’une endocardite maligne lente.

Nous n’étudierons que les formes rénales pures et par, là nous n’entendons désigner que les formes où l'atteinte rénale à la fois précoce et prédominante est pendant longtemps et parfois même jusqu’à la mort la seule manifestation d’une endocardite d’Osler jusque-là restée méconnue.

Ces formes rénales pures méritent en effet, d’être

bien connues :

19 Les bien connaître :

« c’est éviter une erreur de diagnostic trop facile,

« cest éviter du même coup de porter un pronostic relativement bon alors que l’évolution se fera inexorablement vers la mort,

« c’est éviter encore de condamner une thérapeutique cardiorénale que l’on croyait judicieusement instituée.

20 Les bien connaître enfin permettra peut-être à l'avenir de rattacher à l’endocardite maligne lente des syndromes rénaux inexpliqués jusque-là, et par là même, d'augmenter le domaine de l’endocardite ma-

ligne lente.

Historique.

L'atteinte rénale fut reconnue comme faisant partie intégrante de l’endocardite maligne lente, lors même de l’individualisation de cette maladie en 1885, par Jaccoud et Osler. Ce n’est qu’un peu plus tard que nous trouvons rapportées en 1899, par Ebstein, en 1901 par Lenhartz, en 1909 par Rilling, des formes d’endocardite maligne lente où l'atteinte rénale est prépondérante, mais seulement au cours de leur évolution. Répétons-le, ces atteintes rénales sont secondaires à l’endocardite. Depuis cette époque, multiples sont les articles qui leur furent consacrés.

Et c'est bien plus récemment que nous voyons signalées les premières formes où l’atteinte rénale est le symptôme à la fois précoce et dominant, formes rénales pures où l'atteinte rénale apparaît comme primitive.

C’est dans un article de Morawitz, publié en 1921, (Observations cliniques au cours de l’endocardite lente) que nous trouvons signalé l'intérêt diagnostic considérable des signes d’atteinte rénale (néphrite hémorragique), au cours de syndromes indéterminés

et que nous voyons rapportée, pour la première fois,

Nora Le

une observation d’endocardite lente où l'atteinte rénale peut être considérée comme d’allure primitive.

Curschmann, en mars 1922, dans un article & A propos de l’endocardite lente », rapporte à son tour une observation de forme rénale d’endocardite lente.

Quelques mois plus tard, en novembre 1922, Nonnenbruck dans un article « Considérations sur les altérations rénales chroniques au cours de l’endocardite lente », rapporte plusieurs observations où lat teinte rénale domine le tableau au point de paraître primitive. Ces formes sont encore plus démonstratives que les précédentes.

En France, c’est seulement en 1925 que dans un article de Pierre-Noël Deschamps « Le rein dans l’endocardite lente à strepto » nous trouvons citées ces formes dans lesquelles « la néphrite n’est plus une complication d’une endocardite lente, mais évolue pour son propre compte. »

Deux observations de forme rénale de l’endo-maligne lente : celle de Devic et Dechaume, et l’autre du professeur Lemière, feront l’objet d’un chapitre de la thèse d’Auperin en 1926, chapitre où il est parlé « de véritables formes rénales de l’endocardite à marche lente » — « où les symptômes rénaux constituent le tableau clinique ».

En mars 1929, une autre observation est rapportée dans le Toulouse Médical par MM. Tapie, Morel et Brocqua, observation où « la néphrite en apparence primitive était la seule expression d’une endocardite ma-

ligne que rien n’avait permis de soupçonner ».

Mure ni

En 1929 encore, une observation de MM. Baize-Lenoir et Boquien est rapportée à la séance du 15 juin de la Société Médicale des Hôpitaux de Paris « observation d’une endocardite maligne à marche lente, ayant donné lieu cliniquement à une symptomatologie presque uniquement rénale. »

En 1933, M. Pasteur Vallery-Radot, à ia Séance du 23 juin de la Société Médicale des Hôpitaux de Paris communique une observation de « forme rénale d’une maladie d’Osler dont tout l'intérêt est l’apparence de néphrite isolée que prit et que garda pendant toute son évolution une maladie d’Osler ».

Pierre Bourgeois enfin rapportait dans la séance du 7 juillet 1933 un cas de maladie d’Osler qui, en bien des points, pouvait être comparé aux observations précédentes.

En résumé nous trouvons dans les annales médicales un peu plus d’une douzaine d’observations de forme rénale d'apparence primitive d’endocardite meligne lente.

A l'étranger où ces formes furent les premières publiées les auteurs se sont attachés surtout a en préciser les lésions anatomo-pathologiques. En France c’est surtout au point de vue clinique qu’elles furent étudiées.

Conditions d'apparition.

19 Dans notre observation il s’agit d’un homme de 52 ans. Etant donné le petit nombre d'observations connues il ne faut pas attacher grande valeur à cette prédominance du sexe : 10/13 ;

20 Quant à l’âge des malades envisagés, il s'étend entre 20 et 55 ans. Il reste dans la majorité des cas

celui de sujets jeunes, aux environs de 25 ans ;

30 Plus intéressant est le passé de ces malades.

Dans notre observation comme dans la majorité des autres cas on retrouve des antécédents rhumatismaux et ce facteur reste de beaucoup le plus fréquent étant rencontré dans 8,13 des cas.

La syphilis ne peut être invoquée que deux fois, encore qu'elle ne pût être affirmée dans aucun cas par des réactions sérologiques.

Le paludisme, la scarlatine, la diphtérie ne furent

retrouvés qu’une seule fois seulement.

4° Si telles sont les conditions d apparition, quelles sont les causes possibles de ces endocardites à forme rénale ?

Aucune cause certaine ne peut être retrouvée.

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Tout au plus dans notre observation peut-on incriminer comme facteur favorisant le traitement anti syphilitique fatigant institué récemment chez notre malade. Dans l’observation de Pierre Bourgeois nous retrouvons dans les semaines qui précèdent l’éclosion des premiers symptômes une angine qui peut être considérée comme ayant servi de porte d'entrée ‘à cette affection.

Un refroidissement, une grippe légère sont les. premiers signes rapportés comme précédant ces formes d’après les auteurs allemands.

En fait, l’on voit apparaître ces formes rénales le: plus souvent sans cause provocatrice apparente ou réelle.

Et ce sont en somme là les conditions habituelles. de toutes les endocardites malignes lentes, ce qui ne: permet pas de donner à ces formes rénales une physionomie spéciale quant à leurs conditions d’appa-

rition.

Débuts.

Plus intéressant est le début de ces formes.

1° Le début le plus fréquemment rencontré est celui particulièrement typique d’une néphrite subaiguë, hémorragique et œdémateuse, avec :

Hématurie macroscopique franchement abondante, urines albumineuses et œdèmes, au

cours d’une poussée fébrile.

C’est le début que revêt la maladie dans notre: observation.

C’est exactement ainsi que débute aussi l'observation citée par Lenoir et Baize:

L'hématurie abondante, Les douleurs lombaires, L'œdème des membres inférieurs, sont les signes qui amènent le malade à consulter. Les observations rapportées par les auteurs alle-

mands débutent aussi par ces mêmes symptômes :

OŒEdème, Albuminurie,

Hématurie.

Kpon) ee

20 Un autre début peut être rencontré; il est plus rare : c’est le début par une hématurie isolée pou-

vant prêter dans ce cas à de nombreuses erreurs dia-

gnostiques.

Tels sont les symptômes révélateurs — ou tout au moins assez évocateurs et alarmants -— pour amener

le malade à consulter :

Hématurie.

OEdème.

Mais fait important sur lequel il faut insister, fait qui domine le début de ces formes d’endocardite

maligne lente, c’est la constance de l’hématurie.

Nous allons voir de plus qu’au début encore ces formes rénales sont entourées d’un coriège de signes spéciaux. Si, en effet, le début de toutes ces formes se fait apparemment par une hématurie ou des ædèmes, ou d’une façon plus générale par une atteinte rénale quelconque, en fait toujours par un interrogatoire très poussé l’on peut retrouver derrière ces débuts que l’on peut qualifier d’apparents, un début réel, ou mieux des prodromes.

Précédant souvent de trois, quatre, et même cinq ou six mois ces signes éminemment révélateurs, comme une hématurie, l’on retrouve assez facilement une série de signes moins frappants peut-être mais dont la constance n’est jamais en défaut.

Céphalée, Asthénie,

Douleurs vagues,

ELPN ET RES Amaigrissement,

Sueurs,

Anémie.

Répétons-le, ces signes ne manquent jamais et dans toutes les observations que nous avons dépouillées, l’on en retrouve aisément la présence.

Nous voyons ainsi que le début de ces formes rénales de l’endocardite maligne lente est avant tout

constitué :

a) par l'hématurie, signe capital, signe au premier chef révélateur ; b) par une série de prodromes, signes d’atteinte

r 7 , » , générale d’une grande valeur diagnostique.

Si donc le début apparent constitué par les signes qui amènent le malade à consulter (hématurie) ne permet en rien de penser à l’affection causale, tout au moins les prodromes que retrouve l’interrogatoire permettent d’écarter l'éventualité d’un épisode aigu banal et peuvent, et doivent même, déjà donner, en raison de leur association, des soupçons quant à la nature de l'affection qui débute, s'ils ne font trop souvent qu’errer le diagnostic et envisager différentes affections comme l'imprégnation tuberculeuse, une poussée de néphrite chez un rénal ancien, voire une pyélonéphrite, une néphrite syphilitique chez un

malade avouant une ancienne syphilis.

Période d'état.

Si, à la période de début, le diagnostic reste le plus souvent impossible, à la période d'état au con— traire il devient moins malaisé.

Petit à petit en effet vont s'installer des signes qui vont former le tableau d'ensemble de la période d'état.

A cette période l’endocardite lente maligne, à forme rénale, va revêtir le plus souvent l'aspect d'une néphrite hématurique. C'est le cas des formes rapportées par les auteurs allemands ; c’est le cas de presque toutes les observations publiées en France ; c’est le cas de notre observation.

Deux faits frappent d'emblée à cette période : les œdèmes, les urines.

1° Les œdèmes.

Tantôt moyens, siégeant à la face et aux membres inférieurs, et s’accompagnant de quelques râles aux bases pulmonaires.

Tantôt plus étendus, gagnant les plis de l’aine et les organes génitaux, donnant un hydrothorax, de l’ascite.

De toute façon, ce sont des œdèmes mous, blancs,

oo

indolents, prenant aisément le godet, ne prédominant pas forcément aux parties déclives ; en un mot des œdèmes rénaux.

2° Les urines.

Elles caractérisent encore mieux cette affection.

a) Elles restent souvent assez abondantes (r et 2 litres même plus), et cette abondance relative n’est pas sans être remarquée.

b) Elles sont surtout de teinte spéciale, tantôt bouillon sale, tantôt, et c’est le cas le plus fréquent, franchement hématurique : de couleur rouge allant de l’orange au rouge le plus franc.

C’est là un caractère capital, et c’est là — répétons-le — un signe dont la valeur est considérable.

c) De plus, dans ces urines l’examen chimique y révèle de l’albumine généralement en quantité modérée (2 à 3 grammes). L’examen microscopique montre outre des hématies en nombre considérable, des cylindres hyalins et hématiques, parfois des cylindres granuleux, témoins indiscutables de l'atteinte rénale

proprement dite.

Poursuivant l’examen complet de ces malades qui

se présentent comme des rénaux, nous trouvons :

1° Des signes de rétention azotée, traduisant le plus souvent une atteinte rénale peu marquée : les chiffres

d’'urée sanguine s’échelonnant entre 0,30 et 0,80.

LEUBE PAREIL

L'épreuve de la phénolsulfonephtaline pratiquée par M. Pasteur Vallerie-Radot s’est montrée supé-

: x 0 rieure à 10 7e

20 À l'examen vasculaire, uous trouvons le plus souvent un pouls normal et une tension artérielle souvent élevée et même très notablement élevée (13/18 à 18/27).

Bref, c’est le tableau d’une néphrite touchant sans doute toutes les fonctions rénales, mais qui reste avant tout hématurique, avec signes de rétention chlorurée et signes d’hypertension souvent assez

marqués.

Mais là n’est pas toute la symptomatologie. L’examen complet du malade va révéler, en effet, à côté de ce syndrome rénal des signes d’endocardite et d’in-

fection.

A. En premier lieu il faut citer le souffle cardiaque. — Dans notre observation il s’agit d’un souffle systolique très intense, à propagation étendue, remplaçant complètement le premier bruit.

Dans l’observation de MM. Lenoir et Baize c’est à l’auscultation du foyer aortique un double souffle très net, à timbre ni doux, ni ràpeux, ni piaulant.

Dans l'observation de M. Pasteur-Vallery-Radot, c'est un souffie systolique intense.

Dans toutes les autres observations l’on retrouve à

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chaque fois la présence d’un souffle, souffle systolique de la pointe le plus souvent.

Seul, dans l'observation rapportée par MM. Tapie, Morel et Brocqua, le souffle apexien apparaît comme trop inconstant pour signer sa valeur organique.

Dans l’observation de Devic et Dechaume il n’existeaucun souffle perceptible, l’auscultation étant d’ailleurs rendue très difficile par la dyspnée considérable chez ce malade. |

Ainsi on peut le dire, l'existence du souffle cardiaque apparaît comme presque constante et pour ainsi dire toujours perçue intensément. La discrétion du souffle dans un cas, son absence dans l’autre nefont que laisser entrevoir les modifications possibles.

que l’on retrouvera au cours de l’évolution,

B. — En outre, de ce souffle cardiaque nous retrouvons des signes intéressants dans toutes les observation, à savoir : des signes d’infeclion. La nôtre est particulièrement typique.

Le syndrome infectieux est caractérisé par :

19 La température qui est oscillante autour de 37°5-— 38°, d’une facon tantôt continue, tantôt franchement intermittente. La température est semblable dans les formes rapportées par Auperin et Pasteur Vallery-Radot. ;

20 L’anémie qui, sans être marquée, est constante dans ces observations. Elle varie, semble-t-il, d’un

moment à l’autre de l’évolution ; sa numération révé--

PAT PRE lant des chiffres allant de 4 à 3.000.000, rarement à 2.500.000.

Mais nous insisterons sur la valeur des poussées de leucocytose qui peuvent atteindre et dépasser 10 à 11.000, et sur la monocytose et l’éosinophilie souvent très élevée,

30 L'examen du foie montre celui-ci le plus souvent nettement augmenté de volume.

h° Beaucoup plus importante est la valeur de l'augmentation de volume de la rale. Si dans un cas (Lenoir et Baize) on ne peut mettre en évidence une augmentation de son volume, dans tous les autres cas elle est soit percutable, soit même palpable. En

un mot, il y a pour ainsi dire toujours splénomégalie.

Ainsi, à la période d’état, ces formes rénales d’endocardite maligne lente revêtent l’aspect d'une néphrite. Mais cette néphrite est spéciale :

a) Elle est avant tout hématurique.

b) La diurèse, fait anormal, semble peu touchée.

c) De plus, cette néphrite s’accompagne de symptômes d’endocardite et d'infection qui risquent de passer inaperçus.

1° La présence d’un souffle cardiaque, nous l'avons vu, est presque constante ; sa présence peut être inattendue, mais elle est bien souvent vite rapportée, en cas d'insuffisance aortique, à une syphilis retrouvée dans les antécédents, en cas d'insuffisance mitrale à une crise de rhumatisme antérieure.

29 L’anémie que révèlent la pâleur et surtout un