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examen de sang, peut être mise sur le compte de l’hémorragie rénale. Nous l'avons vu d’ailleurs elle n’est jamais très importante.

30 Seule la rate, rate augmentée de volume, est vraiment plus évocatrice. Elle peut faire entièrement défaut (Lenoir et Baïze). Mais si elle existe percutable, voire palpable, elle n’est pas sans éveiller des soupçons.

Ainsi, à cette période, si l’on peut encore passer facilement à côté de l’affection causale, il est cepen dant déjà possible de faire le diagnostic, ou tout au moins de songer au diagnostic d’endocardite lente devant le tableau d’une néphrite subaiguë, hématurique, d’allure un peu spéciale, survenant chez un malade présentant par ailleurs et des signes d’endocardite et des signes d’infection.

Penser à ce diagnostic c’est en demander la confirmation à l’hémoculture.

L'hémoculture reste en effet le seul moyen d’affirmer le diagnostic. Pratiquée en milieu spécial, avec du sang en quantité suffisante, celui-ci étant recueilli au moment d’un crochet fébrile, — elle peut dans la moitié des cas (c’est la proportion trouvée dans les observations que nous avons relevées) se montrer positive.

L'endocardite lente est alors décelée derrière son

masque trompeur de néphrite.

A cette période d'état, donc pour avoir fait le dia-

gnostic, il a fallu :

F. Maurage 3

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1° Au milieu d’un tableau de néphrite hématurique, la présence simultanée de signes anormaux : souffle cardiaque, splénomégalie, température oscillante pour faire songer à l’endocardite ;

20 La positivité de l’hémoculture pour l’affirmer.

Or:

10 Ces signes anormaux, pour évocateurs qu'ils soient, ne sont pas toujours présents, ou difficiles à déceler ;

20 L’hémoculture, dans la moitié des cas au moins, et cela malgré de nombreuses tentatives, reste stérile.

C'est alors, au delà de cette période dite d'état, l’évolution seule de cette maladie qui permettra, dans certains cas, de faire le diagnostic.

Evolution.

Celle-ci peut se faire de façons différentes :

10 Tantôt il n’y a que des modifications des signes pré-existants, soit pendant toute la durée de la maladie (Lenoir et Baïze), soit pendant plusieurs mois consécutifs ;

20 Tantôt de nouveaux signes apparaissent ; c’est le cas le plus fréquent, d’autant plus fréquent que

l’évolution est plus longue.

Dans le premier cas les signes restent les mêmes ;

ils ne font qu’évoluer par poussées :

a) Pendant ces poussées qui durent de quelques jours à quelques semaines ;

les œdèmes augmentent ;

les hématuries sont plus marquées ;

les urines diminuent de quantité ;

l’urée augmente ;

la T. A. s’élève ;

la température aussi ;

le souffle (notation parfois assez délicate), change d'intensité, devient plus rude, parfois même piaulant.

Enfin, une poussée de leucocytose est fréquente.

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b) En dehors des poussées qui paraissent cesser sous l'influence d’un traitement toni-cardiaque ou anti-infectieux, ou qui le plus souvent déclinent spontanément, tous ces signes diminuent, et.l’amélioration peut être telle que le malade arrive à se croire guéri.

Seuls trois signes persistent qui témoignent du mal qui sommeille : l’anémie, les hématuries microscopiques, enfin le souffle.

Et l’évolution peut durer ainsi pendant des mois et des mois, toujours semblable à elle-même, se faisant par poussées successives de néphrite hématurique.

Dans ce cas nous le voyons la forme rénale de la maladie d’Osler garde toute sa pureté, et le masque de néphrite qu’elle emprunte va la cacher, seul le caractère par poussées de son évolution pouvant éveiller des soupçons, quant à sa nature véritable. Dans ce cas, répétons-le, ces poussées sont d’un grand secours et hautement évocatrices.

Dans le deuxième cas, l’évolution est marquée par l'apparition de nouveaux signes. C'est le cas le plus fréquent.

Ces signes ont une grande valeur diagnostique, car ce sont bien souvent des signes manifestes d’endocardite maligne.

Leur apparition au cours d’une néphrite va donner immédiatement des soupçons. Mais il faut insister d'emblée sur plusieurs de leurs caractères :

Ils sont transitoires et discrets, aussi faut-il savoir

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les guetter et en rechercher la présence au cours d'examens minutieux et fréquemment répétés.

Simples symptômes quand ils proviennent d’une

embolie discrète, ils deviennent des complications en cas d'embolie plus importante, mais toujours ils restent au deuxième plan et ne changent pas le tableau principal de la maladie qui reste avant tout un tableau rénal.

Le plus souvent il s'agit :

a) d’une embolie pulmonaire qui va se traduire par des crachats sanglants, un point de côté thoracique, souvent par une pleurésie qu'il ne faudra pas mettre sur le compte d’une extension des œdèmes aux séreuses ;

b) parfois c’est d’une poussée douloureuse de l’hypocondre gauche qui devra faire penser à un infarctus de la rate :

c) il peut s’agir encore d’une hémorragie intestinale, comme dans notre cas ;

d) ou d’une hémiplégie, ou même d’une paralysie d’un membre.

De toute façon l'on conçoit que l’apparition de tels signes éclaire vite un diagnostic jusque-là hésitant.

La constatation dans notre observation d’un infarctus du myocarde demeuré latent, permet de penser que les symptômes cliniques dans cet accident peuvent dans certains cas venir révéler

l'existence d’une endocardite méconnue.