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légère qu’elle présente, de la grosse dilatation du grêle, on pratique simplement une anastomose latéro-latérale iléo-transverse après section de l’iléon à cinquante centimètres environ de l’angle iléo-cæcal. Les suites opératoires sont normales.

Seconde intervention le 12 mai 1930.

On pratique une hémicolectomie droite après résection de l'épiploon adhérent et décollement côlo-pariétal. En abaissant la partie droite du transverse, on reconnaît une zone d’adhérences hépato-coliques masquant la vésicule qui n’est pas explorée. On place un drain ; on met une mèche dans la zone de décollement rétrocolique.

Suiles opératoires : formations vers le huitième jour d’une petite fistule stercorale après ablation de la mèche. La malade quitte l'hôpital le 30 mai 1930. Elle est revue au mois de septembre 1930. Sa santé est parfaite. Elle a engraissé de dix kilogrammes. La plaie est cicatrisée, mais à deux reprises elle s’est rouverte avec un écoulement muco-purulent qui a persisté quelques jours.

L'examen de la pièce montre que la dernière anse iléale, dilatée, se jette à plein canal dans le cæcum dont la lumière est très réduite et les parois très épaissies.

La valvule iléo-cæcale n'existe plus.

En incisant la paroi antérieure du cæcum on voit sur la postérieure une niche profonde dans laquelle est incluse un calcul noirâtre de la grosseur d’une bille. II existe, en regard du calcul, cinq à six polypes allongés, flottants, à extrémité libre, un peu renflée en massue, Pas d’ulcération de la muqueuse,

À ce moment et après coup, l’examen de la radiographie permet en effet de voir le calcul dans la zone claire.

L'examen histologique du cæcum et d’un polype a donné les résultats suivants :

Infiltration inflammatoire de la paroi cæcale ; prolifération papillomateuse bénigne ; pas d’épithélioma,

Autres observations

Société de médecine, de chirurgie et pharmacie de Toulouse : Héus biliaire, J.P, Tourneux : 1927.

Il s’agit d’un homme, âgé de 53 ans, sans antécédents particuliers, hospitalisé pour troubles abdominaux et qui après un court séjour dans un service de médecine fut évacué sur un service de chirurgie avec le diagnostic de tumeur intestinale. Des examens cliniques et radiographiques ayant montré qu’il s'agissait d'une occlusion incomplète du grêle par un obstacle siégeant dans la lumière de l'intestin, on pensa, devant l’absence de tout symptôme d'ordre lithiasique, qu'on avait affaire à une lümeur (adénome pédiculé).

Le malade refusa l’intervention chirurgicale et préféra rentrer chez lui où quelques jours pius tard il expulsa par les voies naturelles un gros calcul biliaire du poids de vingl-sepl grammes el mesurant six centimètres de long.

Il s'agissait d’une migration anormale à la suite d’une cholécysto-entérostomie spontanée ayant évolué tout à fait insidieusement.

AOÛ

Société de chirurgie de Lyon, 1929.

Forme pseudo-néoplasique de calculs biliaires arrêtés dans l'intestin : M. Santy et Heitz.

Ces auteurs relatent deux observations de calculs biliaires arrêtés dans l'intestin, sans que l’ensemble symptomatologique ait permis d'envisager le diagnostic de complication biliaire, mais au contraire celui de néoplasme digestif.

Le calcul arrêté dans l’appendice avait entrainé des accidents inflammatoires et le diagnostic hésitait entre celui de {umeur du cæcum et celui de séquelle épiploïque d’appendicite aiguë.

Dans le deuxième cas, survenu chez une femme à laquelle on avait fait un Syme pour sarcome ostéoïde du pied, il s'agissait d’un iléus chronique ; au bout d’un an les troubles du transit intestinal devenant de plus en plus nets, avec péristaltisme visible et perceptible au palper, on intervint et l’on trouva un calcul très volumineux, arrêté dans le dernier tiers de l’iléon, très épaissi, rigide et cartonné, d'aspect pseudo néoplasique.

Aucun antécédent lithiasique n’avait été relevé dans le passé de ces deux malades.

Nous n’avons donc plus à insister sur la symptomatologie de ces formes. Il s’agit d’un syndrome abdominal, s'étageant sur de nombreux mois. Les accidents d’obstruction présentent des alternatives d'intensité et la

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banalité même de ces phénomènes rend leur diagnostic étiologique très difficile.

Dans les cas qui nous intéressent, il existe réellement une tumeur d’ordre inflammatoire, C’est elle en définitive qui fait le plus souvent poser le diagnostic de néoplasme. |

Dans de nombreuses autres observations on sent également une masse, mais elles sont d'interprétation délicate et bien souvent c’est le calcul lui-même que l’on perçoit.

1) Dans le cas de Cruveilhier rapporté à la Société de chirurgie, l’on : « sentit à un moment donné dans la fosse iliaque gauche une sorte d’empâtement en masse et en déprimant fortement la paroi abdominale on arriva sur une petite {umeur dure qui fut prise pour un cancer de l'intestin grêle.

2) Dans celui de Renaut et Regnier rapporté à la Société anatomique, l’on : « sentit à travers la paroi abdominale du côté droit un empätement que l’on soupçonna être l’obstacle au cours des matières ».

3) Brookhause dans une observation note également l'existence d’une tumeur appréciable dans la fosse iliaque

gauche.

4) De même Clifford Abbutt dans un autre cas d’iléus biliaire.

5) Dans celui observé par Mile Brouardel et Martin Von perçoit un empätement volumineux à forme cylin-

drique dans la fosse iliaque droite.

Malgré tout, lorsque l’on élimine toutes les observations qui, par leur brièveté ou leur manque de détails, ne peuvent être ulilisées, on s’aperçoit que les formes tumorales des calculs biliaires arrêtés dans l'intestin restent exceptionnelles.

Dans l’observation inédite que nous avons citée, on n’a pu vérifier l'existence d’une fistule vésiculo-colique. En sa faveur plaident cependant la découverte pendant l'opération d'adhérences hépatocoliques et le volume du calcul qui n'aurait pu traverser le grêle sans causer d'accidents de nature plus aiguë. Sans doute on a trouvé la valvule de Bauhin détruite. Mais sa disparition peut avoir eu lieu secondairement ; soit du fait de l’inflammation cæcale chronique provoquée par la présence à ce niveau du calcul, soit qu’elle ait été comprise dans le processus inflammatoire et rongée progressivement, soit encore qu’elle ait disparu peu à peu au cours de la distension du cæcum et de l’augmentation de son calibre.

Le diagnostic des formes tumorales des calculs biliaires arrêtés dans l'intestin doit passer par plusieurs étapes.

Nous irons rapidement sur la symptomatologie qui contribue à porter le diagnostic d’occlusion subaiguë. Sa banalité ne permet nullement de présumer de son origine.

En général on s’en tient au diagnostic de tumeur de inteslin. Il n’est d’ailleurs pas loujours facile de déterminer le siège intestinal de la tumeur et les erreurs de diagnostic sont nombreuses, pour ne rappeler que les

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principales : ptose rénale, vésicule biliaire distendue, kyste hydatique suppuré, ete. Ces causes d'erreur étant évitées, on en arrive à conclure à lexistence d’une tumeur de l'intestin et il faut alors essayer de préciser sa nature, ce dont dépend entièrement le pronostic.

C’est alors que le problème devient aride,

Quand, en clinique, on porte le diagnostic de tumeur du gros intestin, on pensetout d'abord au cancer. Parfois un ensemble symptomatique précis permet au contraire de songer à une origine tuberculeuse ou à une invagination chronique.

Par contre on ne peut guère poser le diagnostic de tumeur inflammatoire. C’est Lout au plus si lon peut en envisager la possibilité en raison d’antécédents très nets.

Nous avons en effet retrouvé plusieurs observations de tumeurs inflammatoires par corps étranger, en particulier au niveau de l'angle iléo-cœæcal où leur présence provoque un épaississement considérable de la paroi intestinale avec péri-iléite.

Or le calcul se conduit comme tout corps étranger et il est absolument impossible de le distinguer des autres corps qui forment autant de «faux calculs » : graines ou noyaux de fruits, cachets médicamenteux, arêtes de poissons, aiguilles, épingles, morceaux de bois implantés dans la paroi, masse pileuse, etc., etc.

Signalons encore les sables intestinaux, les tumeurs stercorales, enfin les tumeurs dues aux spasmes qui sont pris pour la cause alors qu’elles ne sont que l’effet.

Nous ne citons que pour mémoire les tumeurs véri-

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tablement inflammatoires dues à une maladie infectieuse ou parasitaire.

Restent les tumeurs bénignes.

Il est certain que l'absence de lout antécédent spécifique, l'intégrité absolue de l’état général, le fait qu'il n’y à pas de slénose alors qu’il existe une tumeur manilestement intestinale, peut faire pencher le diagnosticen leur faveur : myômes, les plus fréquents, fibromes, lipomes ou adénomes.

Mais là encore on ne peut faire de discrimination certaine. En effet si la tumeur bénigne s'accompagne d’obstruclion intestinale; elle entraîne forcément des troubles généraux et il faudrait alors se baser sur l’absence d’adhérences, la mobilité parfaite et l’intégrité du périloine et du mésentère pour les distinguer ; or il ya des cancers qui pendant longtemps présentent ces mêmes caractères.

De même, si l’on peut soupçonner en cas d’antécédents pathologiques formels, l’existence d’ane tumeur inflammatoire, nous savons également que ces mêmes antécédents peuvent prédisposer au cancer ou à la tuberculose.

Aussi peut-on, tout au plus, faire des réserves en faveur de ces tumeurs el sont-elles presque toujours des trouvailles opératoires ou même des découvertes de laboratoire. :

La radiologie, malgré divers procédés spéciaux, n’apporte aucun appoint de certitude, Au contraire, elle contribue souvent à l'erreur en altirant lattention sur

on

le résultat de la présence du corps étranger et non sur le corps lui-même,

Théoriquement la longue durée de la maladie entraîne le diagnostic de bénignité.

Cliniquement on peut parfois faire le diagnostic de tumeur bénigne sans pouvoir d’une façon certaine en préjuger la nature. j

Pratiquement l’on intervient,

POUONE