CHAPITRE IV

OSTÉOMYÉLITE

Un rapide aperçu historique ne sera pas inutile, pour rappeler les nombreux travaux effectués, pendant la dernière moitié du siècle, sur cette question si débattue de l’inflammation des os. Suivant l’opinion de chacun, différentes désignations ont été successivement émises pour qualifier cette maladie, définitivement classée aujourd'hui sous le nom d’ostéomyélite.

« Schutzenberger (1), en 1853, la décrivit le premier sous le nom de périostite rhumatismale ; en 1856, sous l'empire d'idées nouvelles, il l’appelait périostite phlegmoneuse.— En même temps que paraissaient ces recherches, Chassaignac publiait des cas d’abcès souspériostiques aigus en tout semblables à l’affection étu-

(1) Paul Reczus. Manuel de Pathologie externe, Paris, 1898. Tome I, page 571.

diée par le médecin de Strasbourg. — En 1858, Gosselin prouvait que cette maladie n’atteint que les enfants et les adolescents; il montrait en outre que le point de départ habituel de l’inflammation est la région épiphysaire ; de là cette désignation d’ostéite épiphysaire des adolescents.

» Les idées de Gosselin sont défendues par Gamet, qui nomme la maladie ostéo-périostile juxta-épiphysaire, par Salès, par Ollier, qui acceptent à peu près cette désignation, par Klose, qui imagine le mot de décollement aigu des épiphyses. Puis des tendances nouvelles se font jour ; au lieu de localiser la maladie dans le périoste, ou dans la région épiphysaire, on la regarde comme essentiellement diffuse et atteignant à la fois les diverses parties de l'os. Culot précise la question : Pinflammation a bien pour point de départ à la fois le périoste, l'os, la cavité médullaire, mais dans leurs éléments embryonnaires seulement, la couche ostéogène du périoste, la couche de cellules jeunes qui entourent les vaisseaux des canalicules de Havers, les aréoles du tissu spongieux, la moelle du canal central ; et il propose d'appeler l’affection médullite, mot qui n’a pas prévalu, bien que soit acceptée l’idée qu’il recouvre.

» M. Lannelongue, depuis, a montré mieux que tout autre que, dans l’ostéomyélile aiguë pendant la croissance, la Suppuration est sous-périostale et intraosseuse. Kraske publie sur l’ostéomyélite un mémoire intéressant. Enfin, les expérimentateurs s'emparent du sujet: Lucke, Kocher, Rosenbach constatent la présence de micro-organismes dans les foyers d’ostéomyélite.

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Pasteur, en 1880, trouve des bactéries semblables à celles des anthrax; il les rend responsables de tous les accidents ; et, pour lui, la maladie n’est«qu'’un furoncle de la moelle osseuse ». MM. Schuller, Lannelongue et Achard, Rodet, Jaboulay, Rosenbach, Fédor, Krause ont poursuivi ces recherches ; et l’ostéomyélite a été obtenue expérimentalement chez les animaux. »

L'ostéomyélite prend naissance dans l’extrémité de ladiaphyse, au point où elle s’unit au cartilage conjugal, dans le bulbe de l’os, selon l'expression de M. Lannelongue. La trépanation au cours des phlegmons osseux et l'examen d’un grand nombre de pièces anatomiques ont fourni la démonstration de ce fait.

Le fémur et le tibia sont atteints dans une proportion plus fréquente que les autres os longs ; dans un relevé de M. Lannelongue portant sur 85 cas, le fémur est pris 41 fois, le tibia 30. Ce sont les régions les plus fertiles, où le processus physiologique est le plus intense, qui sont le lieu d'élection des lésions (Ollier). Leur ordre de fréquence est : fémur à son extrémité inférieure, tibia et péroné à leur extrémité supérieure, humérus en haut, radius et cubitus en bas (Poncet).

L'ostéomyélite est donc une source fréquente de foyers inflammatoires juxta-articulaires du genou. On verra plus loin Jeur importance au point de vue de l'articulation.

Il n’y a pas lieu d’insister ici sur l’étiologie, nisurles symptômes de ces foyers ostéomyélitiques, dont le diagnostic est facile : les débuts impressionnants, ia

DYOOr EE

gravité de l’état général, la rapide évolution de l’affection ne permettent guère de la confondre avec la tumeur blanche du genou. Cependant, l'erreur a été commise quelquefois. On l’a vu plus haut (p. 28), Jeannel (1) avait été témoin d’une de ces erreurs avant 1872. Il écrivait en effet dans l’article genou du Nouveau dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques : « Nous nous rappellerons toujours avoir soigné et guéri par l’évidement de l’os une ostéo-périostite ulcéreuse du tibia, qui avait été prise pour une véritable tumeur blanche de l’articulation et traitée inutilement comme telle pendant deux ans. La malade était couchée dans une des salles de Lourcine, où nous avions succédé à Foucher. »

M. le docteur Mencière, de Reims, a observé récemment un fait du même genre. Il s'agissait d’un de ces cas rares d’ostéomyélite, qui semblent dûs à une atténuation de la virulence de l’agent septique. On lira avec d'autant plus d'intérêt cette observation, qu’elle rappelle par plus d’un point les faits dont, personnellement, nous avons été témoin et que nous avons rapportés dans le chapitre précédent.

OBSERVATION XIII (MENGIÈRE, de Reims). — Osféomyélile chronique d'emblée. — Abcès intra-osseux de l’exlrémilé supérieure du tibia, d’origine staphytococcique, Chez un homme de 26 ans. — Opéralion. — Guérison (à).

(1) J. JEANNEL, Loc. cit.

(2) Gazette hebdomadaire de médecine et de chirurgie, Paris, jeudi 8e août 190!,

M. A. Broca a publié chez Steinheil un certain nombre de conférences faites à la Faculté de médecine de Paris sur l’ostéomyélite et ses formes. J’y retrouve ce sens clinique qu’il m'a été donné d'apprécier à l'hôpital Trousseau, en même temps que cet amour du vrai qui pousse le clinicien à se dégager du cadre parfois restreint des descriptions classiques. C’est ainsi que les auteurs admettent trop facilement l’origine presque exclusivement tuberculeuse des abcès du bulbe du tibia et, par contre, ne reconnaissent pas l’ostéomyélite chronique d’emblée. M. Broca rapporte l’histoire clinique d’un petit malade et nous amène à conclure, nous, praticiens, que nous devons faire bon marché des débats théoriques et admettre la forme chronique d’emblée de l’ostéomyélite. L’os atteint une première fois n’est plus normal et, tôt ou tard, la lésion inflammatoire peut se réveiller. Voilà l’ostéomyélite chronique, consécutive à une attaque aiguë, la seule qui soit bien décrite classiquement.

L’ostéomyélite chronique d'emblée, encore peu connue, doit cependant attirer l’attention des cliniciens. Ceux-ci doivent en publier les rares observations, qu’ils ont eu l’occasion de recueilir. Cest le motif qui nous décide à joindre notre-observation à celle de notre maître et ami, M. A. Broca. Le sujet est d’ailleurs digne du plus grand intérêt, parce qu’une erreur de diagnostic peut conduire à de funéstes indications thérapeutiques.

Une première forme d’ostéomyélite chronique d’emblée, forme à peine inflammatoire, ne nous arrêtera pas. Une seconde forme, cliniquement bien nette, l’abcès douloureux des os, retiendra toute notre attention. C’est une ostéomyélite chronique localisée, qu'il est utile de bien connaître, puisqu'elle peut donner le change et être prise pour une lésion tuberculeuse. Cette affection est rare. M. Broca, malgré le grand nombre de malades qu’il voit chaque jour à Trousseau, ne l’a rencontrée que deux fois :

LRO.

une fois en 1882, lorsqu'il était interne à Necker; une deuxième fois en 1897, chez un jeune collégien de 16 ans. Plusieurs confrères avaient pressenti une ostéite tuberculeuse de l’extrémité inférieure du tibia. Je regrette que M. Broca n’ait pas publié le résultat de l’examen bactériologique ; il ne m’en voudra sans doute pas de compléter sa très intéressante observation, en rappelant que les cultures n’ont donné que du staphylocoque. J’en peux parler, puisque j’assistais M. Broca à l'opération et que c’est moi qui fis procéder à l’analyse bactériologique.

J’ai observé moi-même deux fois l’ostéomyélite chronique d'emblée de l'extrémité supérieure du tibia. — La première fois, en 1897, où il s'agissait du malade, dont il vient d'être question, malade vu en commun avec M. Broca, — et la deuxième en 1899, chez un malade âgé de 26 ans. Le sujet de cette seconde observation a ressenti, à l’âge de 13 ans, une légère attaque de rhumatisme, caractérisée par de l’augmentation de volume des genoux et traitée avec succès par le salicylate de soude.

À 18 ans, un peu au-dessus du condyle externe du fémur gauche, un abcès, dont l’origine n’a pas été déterminée, a donné lieu à l'écoulement d’un liquide blanchâtre. L'écoulement a duré quinze jours, puis l’affection s’est terminée par la formation d’une cicatrice, dont nous constatons la présence.

Au commencement de juillet 1899, le malade, âgé de 26 ans, resta pendant plusieurs heures exposé à une pluie fine et pénétrante qui ne tarda pas à mouiller ses genoux.

Quelques jours après, il commença à ressentir d'assez vives douleurs à la jambe droite, un peu au-dessous du genou. Il crut d’abord à des douleurs rhumatismales, douleurs auxquelles il est sujet, dit-il La douleur demeura stationnaire ; mais la marche devint de plus en plus difficile. Au bout de deux mois, sur toute la péri-

MO

phérie de la région douloureuse, le malade remarquait des sinuosités nettement apparentes. Le malade prit à ce moment 6 à 9 gouttes de teinture d’iode par jour. Puis, tous les huit jours, une application de pointes de feu lui fut faite.

A cette époque, on soupçonna la tuberculose articulaire et l’immobilisation fut recommandée.

Mais le malade dormait de moins en moins la nuit. La jambe droite maigrissait considérablement. Cependant le tibia était augmenté de volume dans sa partie supérieure droite. Nous verrons que cette région mit cinq mois à devenir fluctuante. Les choses en étaient là, quand mes confrères ardennais, les D'S Guerbé, de Carignan, et Guérin, du Chesne, jugeant une opération nécessaire, adressèrent le malade à ma clinique.

A ce moment, il était facile de constater un état général mauvais, l'apparence du malade était celle d’un vieillard, malgré ses 26 ans, d’un tuberculeux avancé, comme permettra d’en juger la photogravure ci-jointe {figure 7). L’appui sur la jambe était à peu près impossible ; celle-ci était demi-fléchie et avait considérablement diminué de volume. Des ganglions siégeaient dans le pli de l’aine.

L’extrémité supérieure du tibia était devenue tuméfiée, fusiforme, pâteuse, très douloureuse à la pression. Le doigt reconnaissait une dépression au niveau du plan osseux. L'idée d’un abcès en bouton de chemise, d’un foyer superficiel communiquant avec une cavité intraosseuse me vint à l'esprit (figure 5). La fluctuation pouvait être constatée. La région était gonflée et chaude au toucher. Il n’y avait donc plus de doute ; nous nous trouvions en présence d’un abcés osseux, dont les débuts insidieux avaient pu faire songer à une lésion tuberculeuse, mais dont la marche actuelle, bien que la température fût peu élevée, (la veille et le matin même de l'opération le malade n’accusait pas de fièvre), éveillait chez nous l’idée d’une

ostéomyélite à marche essentiellement chronique, mettant

plusieurs mois à atteindre lentement un état de plus en plus aigu.

Figure 5.

D’après la photozincographie de M. le D: Louis Mencière, de Reims.

Le malade, entré le 28 novembre 1899, à la clinique orthopédique de Reims, est opéré par moi le 30. Incision

verticale au niveau de la crête du tibia, le périoste fendu

torse

est récliné à droite et à gauche, en conservant les insertions des muscles de la patte d’oie dans leur continuité avec le périoste. Le périoste est soulevé et écarté de chaque

Figure 6.

D’après la photozincographie de M. le D' Louis Mencière, de Reims.

côté, ce qui permet de ménager les insertions du quadriceps fémoral, et de conserver les fibres tendineuses dans leur prolongement sur le périoste. J’imitais, en un mot, la

technique suivie pour la résection du coude, dans l’incision verticale et médiane de Farabeuf, au niveau de l’olécrane. Je pratique donc une incision verticale de 16 centimètres sur le bulbe du tibia; et je trouve un abcès superficiel avec fusées, s’infiltrant dans les aponévroses et disséquant les muscles. Le doigt sent une dépression, en forme de nid de pigeon, au fond de laquelle se trouve un orifice de ? centimètres de diamètre, par lequel disparaît ma curette, qui va se perdre dans une cavité centrale intra-osseuse. (L’examen radiographique nous avait permis de nous rendre compte exactement de l’état de l’os, avant toute intervention).Je me sers largement du ciseau et du maïllet; et je tombe rapidement dans une vaste cavité, (un œuf de dinde), remontant très haut du côté de l’articulation. Pus mal lié, grumeleux, sanguinolent, membrane pyogène que j'enlève à la curette. Rugination dela cavité osseuse. Les parois étaient à peu près nettoyées, quand je vis poindre un peu de pus au fond du cratère ainsi creusé. Un coup de maillet mit à jour une petite cavité secondaire, du volume d’une noisette, communiquant par un orifice très petit avec la cavité centrale.

Sans un examen minutieux, on pouvait ne pas soupçonner cette petite cavité secondaire, ce nid qui, ignoré, aurait continuellement ensemencé la cavité principale et donné lieu à une fistule interminable. La conclusion à tirer de ce fait est claire; il faut avoir présent à l'esprit que les foyers d’ostéomyélite sont souvent multiples, en clapiers et peuvent communiquer entre eux par de très petits tunnels; l’oubli d’un seul de ces foyers rend l’opération incomplète et compromet la guérison. Il faut être habitué à ces détails de la chirurgie osseuse et n’en négliger aucun ; la guérison du malade en dépend.

L’analyse bactériologique nous fournit les constatations suivantes : — a) Absence de bacilles tuberculeux à l’examen direct. Un cobaye a été inoculé sans résultat. —

Figure 7.

Avant l’opération.

Ostéomyélite chronique d'emblée. — Abcèsintra-osseux de l'extrémité supérieure du tibia d'origine staphylococcique. Le malade, malgré ses 26 ans, a l'aspect d'un vieillard, d'un tuberculeux avancé.

(Tiré de la Gazette hebdomadaire de Médecine et de Chirurgie, Patis, jeudi, 22 août 1901.)

Figure 8.

Le même, après l’opération.

Opéré à la clinique de chirurgie orthopétique de Reims, par le D' Louis Mencière, le 30 novembre 1899.

État général excellent. Faciès florissant. Conservation du membre avec l'intégralité des fonctions du genou, flexion et extension. Le malade fait de longues courses sans fatigue ni claudication,

b)Des coccus en grand nombre, soit associés en diplocoques séparés, soit en petits groupes prenant le Gram. Beaucoup sont inclus dans des leucocytes et se trouvent ainsi à moitié digérés. — Culture du pus sur gélose à 370 rien que des colonies de staphylocoques. Le staphylocoque (blanc) est fort probablement seul. Phagocytose très marquée, indiquant que l’organisme est encore en bon état de lutte.

Pansement à la gaze iodoformée et à la gaze stérilisée, une ou deux fois par semaine.

L'état général s'améliore très rapidement. Les ganglions de laine disparaissent au bout de deux jours. La physionomie devient, en quelques semaines, celle d’un individu en bonne santé (figure 8).

La jambe, encore douloureuse, demeure fléchie pendant les deux premiers mois, au bout desquels il me fut possible de vaincre la résistance du malade et de le soumettre à une traction de 8 kilos, trois heures par jour, traction portée plus tard à 11 kilos. On fait exécuter ensuite des flexions du genou.

Le malade sort de la clinigne le 13 inars et revient périodiquement tous les huit jours pour faire changer son pansement. Il peut marcher avec une canne.

14 avril. — Facies florissant et santé excellente. La plaie se cicatrise rapidement. L'extension et la flexion du genou se font bien; le membre est en position parfaite. Depuis trois mois, je donne de la thyroïde, une pastille et demie par jour, avec un mois d'intervalle, pendant lequel j'administre du phosphate.

13 mai. — La plaie est à peu près cicatrisée. L'opéré va rapidement de mieux en mieux; actuellement il est complètement guéri. Le membre a recouvré son volume normal ; la marche s'exécute sans claudication. La fonction du genou est intégralement conservée, la santé ne laisse rien à désirer.

Un mot seulement, pour terminer, permettra de juger

de l'importance du diagnostic dans ces cas rares d’ostémyélite. Supposons, un instant, que le diagnostic ait été hésitant et que l’immobilisation dans un appareil ait été prescrite, le staphylocoque, continuant ses ravages, aurait insensiblement pénétré dans l’articulation et déterminé une arthrite du genou, dont la moindre conséquence eût été la perte de la fonction du membre. J’ajouterai que j’ai dû pénétrer jusque sous les plateaux articulaires du tibia, l'extrémité supérieure de l’os étant complètement évidée. L'opération, dans le cas présent, a eu pour résultat de sauver le malade d’une façon immédiate. Les soins consécutifs, tractions, massages, flexions, ont permis de conserver un membre avec l’intégrité de toutes ses fonctions.

L’abcès non tuberculeux de l’extrémité supérieure du tibia, véritable ostéomyélite chronique d'emblée, mérite d'attirer l’attention malgré sa rareté. Le diagnostic, qui, plus tard, peut devenir facile présente surtout au début, de grandes difficultés. On peut songer à la tuberculose et immobiliser un membre dans un appareil plâtré, sous lequel le staphylocoque continue ses ravages, alors qu’un évidement osseux seul s’imposait. Il est donc nécessaire de se souvenir que le staphylocoque peut évoluer lentement, sans grand fracas, presque à froid, à la manière du bacille de Koch. L’examen bactériologique seul, après une opération, donnera des données précises pour établir le pronostic et prédire la marche ultérieure de l’affection.

Nous insistons sur la difficulté du diagnostic dans certains cas. Au début, les douleurs nocturnes peuvent faire songer à la syphilis ; mais le siège et la forme de cette hyperostose unique, l'absence totale d’autres stigmates, sont autant d'arguments pour éliminer cette hypothèse. En faisant quelques réserves pour l’ostéosarcome, il reste la tuberculose. Celle-ci ne provoque pas d'habitude des ostéites aussi douloureuses dès le début; elle ne dure pas de longs mois sans manifester quelque retentissement

articulaire. L’hyperostose demi-fusiforme (figure 5) ne serait pas, d'après M. Broca, dans les allures habituelles de la tuberculose osseuse. Enfin, il faut se rappeler que l’abcès douloureux des épiphyses, véritable ostéomyélite chronique d'emblée, existe en dehors de la tuberculose. Après l'intervention, l'examen bactériologique lèvera tous les doutes et fixera le pronostic. La localisation de la douleur à la pression est d’une haute importance. On insistera sur la recherche des diathèses syphilitique et tuberculeuse par l'étude des commémoratifs, des lésions concomitantes et de l’état de la jointure voisine.

Au début de l'affection, il sera bon de suivre le conseil de M. Broca et, dans le doute, de commencer par quinze jours à trois semaines de traitement antisyphilitique énergique (iodure à l’intérieur et frictions).

Si cela n’aboutit à rien, on craindra l’ostéo-sarcome et on songera à l’amputation; mais il ne faut jamais pratiquer celle-ci qu'après une incision exploratrice et la trépanation de l’épiphyse suspecte. Si l’on rencontre un abcès, l'examen bactériologique tranche vite la question entre l’abcès proprement dit, dû au staphylocoque, et la tuberculose.

Plus tard, le diagnostic devient plus aisé, la fluctuation, l’'empâtement, une poussée plus aiguë du côté de la lésion indiquent un abcès. L'absence de porte d'entrée, la marche de la maladie, la longueur du début indiquent l’origine osseuse de l’abcès, et éloignent l’idée d’un abcès lymphangitique. Après incision, on peut tomber dans une poche superficielle sans communication avec l’intérieur du bulbe (deuxième cas de M. Broca); il faut pénétrer néanmoins dans l’os et se rappeler que la périostite a vécu, que nous ne rencontrons pratiquement que des panostéites.

Enfin, ajoute encore M. Mencière, comme dans notre observation personnelle, on trouve parfois un abcès en bouton de chemise, qui conduit droit au centre du bulbe, L'intervention devra être pratiquée suivant les règles que

nous avons formulées plus haut, si l’on veut conserver au membre l'intégralité de ses fonctions; ilne faut pas oublier, en effet, que le but suprême de la chirurgie orthopédique est d'être essentiellement conservatrice à la fois de la forme et de la fonction.

Les commentaires de M. Mencière, qui accompagnent sa très intéressante observation, dispensent d’insister sur cette forme rare d’ostéomyélite.

Le malade de M. Mencière est complètement guéri. Le membre a recouvré son volume normal, la marche s'exécute sans claudication. La fonction du genou est intégralement conservée ; la santé ne laisse rien à désirer depuis plus de six mois. Il n’en est malheureusement pas toujours ainsi, Car l’ostéomyélite, dans toutes ses formes, peut laisser à sa suite des troubles plus ou moins importants. M. Lannelongue a insisté sur les suites de l’ostéomyélite : « L’os n’est plus normal ; ilest irrégulier, creusé de cavités, hérissé de saillies ; ses rapports sont changés ; sa forme, sa consistance, sa structure le rendent impropre à remplir les fonctions de levier et de support. Sa circulation est mal assurée, mal définie , et l’irrégularité de l'apport du sang rend compte des poussées congesiives et des inflammations incessantes, qui donnent à la maladie une interminable durée.» M. Lannelongue donne à ces accidents le nom d’ostéomyélite prolongée.

Mais ce qui est important au point de vue spécial de notre étude, c’est le retentissement immédiat ou tardif de ces foyers inflammatoires osseux sur l’articulation

du genou. « Étant (1) donnés le voisinage, les rapports immédiats existant entre les cartilages de conjugaison et le foyer infectieux, on pourrait croire à la constance de leurs lésions. Cependant, il n’en est rien, bien qu’il ne soit pas rare de les trouver plus ou moins détruits. Très souvent, ils jouent un rôle de barrière et s’opposent à la propagation de l’inflammation du côté de l’épiphyse et de la jointure adjacente (Ollier); mais ils peuvent être ramollis, perforés, détruits plus ou moins complètement. On peut les trouver troués comme à l’emporte-pièce ; dans certains points, leur perforation est précédée par l'apparition d’une dépression en godet, au niveau de laquelle le cartilage aminci est privé de sa couche profonde calcifiée (Lannelongue). Lorsque la suppuration a détruit les cartilages de conjugaison, il peut se faire un décollement des épiphyses ; privées de leurs points d'attache avec les diaphyses, les épiphyses peuvent se déplacer sur ces dernières sous l’influence des mouvements, de l’action musculaire. Les adultes et, «a fortiori, les vieillards, chez lesquels le cartilage de conjugaison à disparu, par suite des progrès de l'ossification, sont plus particulièrement exposés aux complications articulaires.

» Quant aux cCartilages diarthrodiaux, ils ne sont guère lésés que s’il y a envahissement du tissu épiphysaire sur lequel ils reposent, ou développement d’une arthrite suppurée. Perforés, plus ou moins décollés, ils présentent des orifices, à travers lesquels les foyers

(1) Ronmer. — Nouveaux éléments de pathologie chirurgicale, par Fr. Gros, J. Rohmer, A. Vautrin et P. André, Paris, 1900, t. I, p. 456,

épiphysaires viennent se déverser dans la jointure; exceptionnellement, ils peuvent disparaître completement.

» Pour ce qui est des arthrites secondaires, on peut les considérer comme relevant de processus différents, suivant les cas : tantôt la synoviale est simplement influencée par le travail inflammatoire qui s'effectue dans son voisinage (hydarthrose, arthrite plastique), tantôt elle est brusquement envahie par l’ouverture, dans son intérieur, du foyer infectieux (pyarthrose). Enfin, il est d’autres cas, indubitables, où l’on constate du pus dans les articulations, sans qu’il y ait lésion osseuse; il faut admettre qu'il s’agit alors d’une localisation pyohémique. »

Il y a lieu d’insister sur la première de ces trois formes d’arthropathies du genou. Les arthropathies plastiques de ce genre commencent par une simple hydarthrose; elles se terminent trop communément par l’ankylose en demi-extension. Plusieurs fois, dans le cours de nos études, nous avons été témoin de ces guérisons d’ostéomyélite, guérisons toutes relatives, puisque, non seulement le membre ankylosé dans une fâcheuse position était devenu inutile pour le malade, mais sa présence était considérée par lui comme une infirmité telle, qu’il en est parfois arrivé à réclamer l’amputation.

On le voit, les complications articulaires peuvent : avoir une importance aussi grande, quelquefois même plus grande que l’ostéomyélite elle-même. On peut en dire autant au sujet des abcès des os, qui sont d’ailleurs

eux-mêmes le plus souvent une conséquence de l’ostéomyélite.

Cependant, depuis les recherches de MM. Volkmann, Kœænig et Lannelongue, confirmées par bien d’autres chirurgiens, on sait que la nature de l’ostéomyélite peut n'être, ni staphylococcique, ni streptococcique, mais tuberculeuse ou syphilitique. Les foyers osseux peuvent même être provoqués par la fièvre typhoïde et son bacille, comme l’ont observé MM. Reclus et Jalaguier.

De même que l’ostéomyélite, les autres abcès osseux siègent le plus fréquemment au niveau du bulbe des os longs, dans la région juxta-épiphysaire, et non, comme le croyaient Cruveilhier et Gosselin, dans l’épiphyse proprement dite; aussi est-ce à tort qu’on leur avait donné le nom d’abcès douloureux des épiphyses.

Ce n’est pas le lieu de décrire l’anatomie pathologique de ces lésions, ni le tableau symptomatique si variable, qui rend le diagnostic parfois difficile. Cette étude sortirait du cadre que nous nous sommes tracé.

Un motif de préoccupation, ce sont les arthropathies possibles et les amyotrophies certaines, qui accompagnent ces foyers osseux, comme d’ailleurs tous les foyers juxta-articulaires. Le genou est plus particulièrement exposé, puisque les parties le plus souvent atteintes sont encore l'extrémité inférieure du fémur et l'extrémité supérieure du tibia, (celui-ci 91 fois sur 113 observations de Golay).

Enfin un autre danger pour l'articulation du genou,

ce sont les tuberculoses des os voisins, quelle que soit leur variété. Cette grande question de la tuberculose des os a été amplement étudiée dans ces dernières années, surtout par MM. Nélaton, Kiener, Poulet et Lannelongue. Ils ont complété les indications données par M. Gangolphe et par la Société de médecine de Lyon dans le cas spécial de tuberculômes para-articulaires. On l’a vu, ces lésions ont toujours des conséquences plus ou moins graves pour la région articulaire voisine.

« L’ostéo-tuberculose retentit rapidement sur l’appareil musculaire du membre malade. Avant même Papparition des douleurs, le début de l’affection peut être indiqué par un amaigrissement, ou une attitude vicieuse, résultant des contractures réflexes, lorsque : le foyer siège au voisinage d’une articulation. Plus tard, peuvent apparaître un épanchement intra-articulaire, selon les cas, une ankylose, ou une luxation spontanée, et, dans le foyer lui-même, des fractures trabéculaires spontanées. Des troubles fonctionnels divers sont en rapport avec ces complications. La plus habituelle consiste en une impotence plus ou moins marquée, par paralysie, ou par contracture des muscles du voisinage. On observe encore des troubles trophiques résultant des phénomènes réflexes et quelquefois de l’immobilisation prolongée des membres malades ; d’autres sont sous la dépendance des effets produits sur les organes voisins (nerfs, centres nerveux) (1). »

(1) Roxmer, loc. cit..p. 498.

C’est précisément ce que nous avons relevé dans nos observations personnelles ; c’est aussi l’une des plus importantes parmi les indications thérapeutiques, dont on verra plus loin la véritable sanction pratique.

En effet, dans tous les cas de foyers inflammatoires jJuxta-articulaires osseux, dont il a élé question dans ce chapitre, qu’il s’agisse d’une des formes diverses d’ostéomyélite, d’un abcès osseux ou d’une ostéite tuberculeuse, on peut prévenir ou atténuer l’arthropathie secondaire, qui se termine trop communément par ankylose, en procédant à un traitement spécial, mobilisateur, hâtif, en même temps qu’on fait la thérapeutique classique du foyer inflammatoire lui-même.

On en trouvera l’exposé détaillé dans notre dernier chapitre.