TRAITEMENT

Il n’y a pas de bon traitement qui ne repose sur des indications thérapeutiques rationnelles ; et les indications manquent de bases, si le diagnostic n’est pas bien fait. Ces principes élémentaires trouvent rarement leur démonstration plus complète, que dans les observations de foyers inflammatoires juxta-articulaires du genou.

« Si une erreur de diagnostic est toujours regrettable, il est des cas où elle ne porte au malade aucun préjudice ; mais, quand il s’agit d’une articulation aussi importante que celle du genou, une erreur est toujours sérieuse. Du diagnostic dépend évidemment le traitement ; et un traitement mal dirigé peut être la cause d'accidents irrémédiables » (1).

Ce n’est pas assez de le répéter, il faut encore y ajouter la nécessité de se préserver d’une temporisation funeste. Il suffit de comparer les déplorables

(1) FATOME. — Loc. cit., page 34.

ruines fonctionnelles après les tumeurs blanches pour juger combien contrastent les guérisons sincères et complètes des foyers juxta-articulaires du genou : on comprend ainsi quelle importance y attachent les chirurgiens, aussi heureux que surpris des résultats obtenus.

Dans cinq desobservations reproduites au cours de ce travail, les diagnostics erronés d’hydarthrose simple ou de tumeur blanche avaient conduit à une thérapeutique qui aurait pu devenir très préjudiciable au malade, si l'erreur n’avait été réparée et le traitement complètement modifié.On pourrait citer des cas, où le membre dût être amputé, alors que des soins précoces auraient eu raison d’une affection mieux, ou du moins plus tôt reconnue.

« Il importe, écrit M. le prof. P. Tillaux, d'établir

le diagnostic d'ostéo-arthrite non tuberculeuse du genou à point de départ osseux, surtout en vue du traitement. Tout ce que j'ai conseillé pour la tumeur blanche, sauf peut-être les révulsifs capables de soulager momentanément, ne saurait plus réussir dans ce cas. Le repos et l’immobilisation, en effet, agissent principalement lorsque le point de départ est articulaire; la compression ne calme en rien les douleurs, qui sont dues à une lésion intra-osseuse. Il n’y a pas lieu de rechercher ici l’ankylose comme mode de guérison, car la raideur du genou ne fail encore qu'aggraver l'état du malade (1).»

(1) P. TincAux, ostéo-arthrite spontanée chronique non tuberculeuse du genou ou ostéo-myélitique. — Zn traité de chirurgie clinique, 1897. Tome II. Page 801,

Une fois le diagnostic bien établi, la thérapeutique chirurgicale doit avoir un double but : faire disparaître le foyerinflammatoirelui-mème; prévenir ou combattre les amyotrophies et arthropathies consécutives.

S I. — Traitement du foyer

L’évacuation du foyer inflammatoire répond à l’indication la plus élémentaire, la plus incontestée, aussi bien pour les foyers juxta-articulaires du genou, que pour la plupart des autres. Qu'il s’agisse d’un foyer superficiel, d’une localisation inflammatoire sousaponévrotique, ou d’une ostéomyélite, la temporisation ne peut être admise.

C’est une crainte chimérique, qui ferait redouter l’aggravation des symptômes articulaires en coïncidence. On prétend que la pusillanimité est la conséquence d’une détermination scientifique insuffisaite : cet adage est applicable au sujet dont nous faisons l'étude. En effet il n’y a aucun danger à ouvrir hâtivement le foyer; si une propagation à l’articulation est à craindre, c’est à une époque plus reculée qu’elle se peut effectuer.

Il y a donc tout à gagner à ne pas temporiser; il n’y a rien à perdre à évacuer le foyer dès que son existence est sincèrement constatée.

En retardant l'intervention, on permet au foyer de se propager dans les régions voisines, notamment à l'articulation du genou ; on risque même de voir l’in-

flammation se généraliser et amener une issue fatale, comme le fait a été trop souvent observé dans des cas d'ostéomyélite.

Il faut donc ouvrir le foyer et l'ouvrir largement.

La ponction ne saurait être suffisante. Dans le cas observé par M. Duplay, plusieurs ponctions avaient été faites ; et l'amélioration ne se produisit que six semaines plus tard, lorsqu'elles furent remplacées par un drainage suffisant.

Le procédé d'évacuation doit être efficace. Il faut donc en adapter le choix selon que l’indique chacun des cas particuliers : — un simple coup de bistouri donné parallèlement à l’axe du membre peut suffire pour un abcès superficiel; — il faut bien y ajouter un curettage pour les foyers sous-aponévrotiques ; — la gouge et le maillet sont indispensables pour n’abandonner aucun diverticule quand les foyers sont intra-osseux.—Tantôt il sera utile de procéder à l’anesthésie locale par la cocaïne, l’éther ou le chlorure d’éthyle ; tantôt, dans les cas complexes ou difficiles, il pourra être indispensable de recourir à l’anesthésie générale. Les indications des diverses interventions opératoires dans les cas d’ostéomyélite sont devenues tellement c:sssiques depuis quelques années, qu’il serait hors de notre suJet d'y insister.

Dans tous les cas, on fera une antisepsie rigoureuse de la plaie opératoire. M. Guermonprez a l’habitude de commencer par écouvillonner ou curetter la plaie opératoire jusque dans tous ses recoins. C’est le moyen de mettre à découvert les portions, qui pourraient être

oubliées ou méconnues. — Il fait ensuite une imbibition suffisamment copieuse de toute la cavité au moyen d'alcool, parfois même d’alcool camphré, d'eau de Cologne ou de quelque autre préparation aromatique similaire. — Enfin la cavité est bourrée de gaze antiseptique ou du moins aseptique. Le jour même de l'opération, celle-ci est imprégnée de teinture d’iode, si le foyer est réellement tuberculeux ; elle est imbibée de l'alcool qui vient d’être utilisé, s’il s’agit d’une affection d’une autre nature.

Ce premier pansement présente l’avantage d’une action secondaire, qui modifie les tissus circonvoisins, en raison de la volatilité de l’alcool et de son aptitude à pénétrer dans les milieux perméables ; il est laissé en place pendant quatre jours au moins. Au bout de ce délai, il n’est nullement pénible de le retirer. La gaze n’adhère plus aux surfaces cruentées.

Pour les pansements ultérieurs, les soins diffèrent selon l’aspect de la plaie. Les pansements sont simplement aseptiques, ou bien complétés par un antiseptique de banalité, si le bourgeonnement présente un aspect rouge, granuleux, régulier. Dans le cas contraire, si quelque portion est grise, lisse, ou recouverte d’exsudats, la surface est modifiée par des applications quotidiennes d’onguent styrax, que l’on manie de la même façon que les autres pommades ou onguents utilisés en chirurgie. Ce pansement ne provoque aucune douleur. Il n’adhère pas aux lèvres de la plaie ; il ne provoque aucun état croûteux des portions marginales ; il n’y à pas la moindre rougeur des tissus circon-

voisins ; l’odeur, si faible qu’elle soit, n’est jamais un motif de répugnance, ni pour le malade, ni pour son entourage.

S Il. — Traitement de l’arthropathie.

Le chirurgien a ouvert le foyer juxta-articulaire ; il l’a nettoyé, drainé, pansé. La plaie est en bonne voie de guérison. Le traitement doit-il s'arrêter là ? Trop de chirurgiens l’ont pensé ; et c'est ce ‘qui explique les déformations du membre, les ankyloses, les boîteries consécutives, dont il a été suffisamment parlé dans le cours de ce travail.

Le moyen d'éviter ces complications fâcheuses est d’en chercher les causes et de les combattre en temps propice. — Les causes peuvent être extra-articulaires : c’est surtout l’atrophie musculaire; — ou intra-articulaire : c’est l'hydarthrose, qui existe presque toujours, mais qui peut avoir disparu et avoir fait place à une arthropathie plastique, avec ankylose en demiextension.

Tous ces troubles sont favorisés par une longue immobilisation du membre. M. Platel a dit avec beaucoup @e raison : « Il faut attirer l’attention sur la loi physiologique, d’après laquelle l’immobilisation prolongée d’un membre destiné à se mouvoir cause à ce dernier des désordres graves, qui ne sont pas limités strictement à la partie immédiatement lésée, mais se

répercutent sur la totalité du membre en question. En foi de quoi témoignent l’atrophie des membres immobilisés, la raideur des articulations et la perte d’élasticité des tendons et des ligaments. Le cartilage articulaire et la synovie, dont la composition devient anormale, souffrent aussi de l’immobilisation » (1).

Contre l'atrophie musculaire, contre l’arthropathie, les ressources thérapeutiques sont multiples : l’hydrothérapie, les douches sulfureuses, l’électrothérapie, dont M. Delorme disait : «Il n’est pas de meilleur moyen de combattre l’amyotrophie » (2); le massage et la mobilisation, enfin la gymnastique de chambre.

C’est surtout à ces trois dernières ressources que M. Guermonprez a recours dans son service. Pendant que nous étions son interne, nous avons pu apprécier nous-même les heureux effets de ces modes thérapeutiques, qui, longtemps délaissés, ont pris dans ces dernières années une vogue si bien méritée, depuis la retentissante discussion de 1879, entre les ankylophiles et les ankylophobes, devant la Société de Chirurgie de Paris.

L’adage de M. J. Lucas-Championnière : « le mouvement c’est la vie » (3), est particulièrement vrai pour les articulations, qui peuvent être considérées comme les plus indispensables organes du mouvement.

(1) Ad. PLarTeL. Une méthode de traitement des fractures, thèse de Lille, 1900, page 108.

(2) E. Decorme. Société de Chirurgie de Paris, séance du 21 mars 1900. Bulletins.et Mémoires, page 328.

(3) J. Lucas-CHAMPIONNIÈRE. — Du traitement des fractures par le massage et la mobihsation. Paris, 1895.

Le massage de la région du genou doit être commencé bien avant que soit obtenue la cicatrisation complète de la plaie opératoire.

On n’est plus au temps où M. Rafin écrivait : «toute effraction de la peau constitue une contre-indication formelle au traitement par le massage (1) ». M. Douvrin lui avait d’ailleurs répondu, sous l'inspiration de M. Guermonprez : «Cette affirmation est justifiée, pour ceux qui ne connaissent, ni les lois de la methode antiseptique, ni les ressources thérapeutiques, qui permettent de les observer. Nous avons eu maintes fois personnellement l’occasion de protéger les excoriations et même les plaies pénétrantes contre les infections que redoutent M. Rafin et M. G. Berne. C'est avec les précautions voulues que nous avons ensuite pratiqué le massage, sans tenir autrement compte des parties ouvertes à l'infection. Nos résultats ont été tout aussi satisfaisants que pour les malades, dont la peau était tout-à-fait indemne. Jamais nous n’avons eu l’occasion d'observer d'accidents, ni locaux, ni généraux, imputables à une infection effectuée par le massage : il est vrai que nous nous sommes toujours servi de pommade antiseptique (2). »

Peu importe donc que la plaie ie encore. Dès que le foyer à été suffisamment antiseptisé par les lavages, les badigeonnages et les pansements, il faut procéder au massage de toute la région. :

(1) RArIN. — Etude clinique sur le massage appliqué au traitement des fractures juxta-articulaires. Thèse de Lyon, 1888.

(2) Douvrix. — Sur le traitement des fractures par le massage el la mobilisation. thèse de Paris, 1898, page 25.

Pour cela, le blessé étant couché sur le dos, la jambe allongée sur le bord du lit, ou mieux de la table, le chirurgien pratique lui-même une friction avec la pommade antiseptique, en remontant d’abord le long de la cuisse, puis le long du genou. Ces manœuvres sont d’abord superficielles, lentes et douces ; peu à peu les frictions s’exercent énergiquement sur les couches musculaires sous-jacentes. Le chirurgien continue ensuite sur les couches squelettiques.

Ces séances de massage doivent être répétées, d’abord tous les jours, ensuite plusieurs fois par jour, en augmentant peu à peu la durée et l'énergie de la friction.

L'effet de ce traitement n’est pas douteux. En désobstruant le tissu cellulaire intermusculaire, le massage modifie la circulation lymphatique et la veineuse ; et secondairement il reconstitue la nutrition des muscles. Ceux-ci finissent par récupérer leurs proportions, leur consistance et leur tonicité normales. Le massage contribue aussi à la résorption de l’hydarthrose ; il assouplit les ligaments et même les portions accessibles des fibro-cartilages interarticulaires.

Dans le cas où le foyer inflammatoire juxta-articulaire semblerait n'avoir produit aucun trouble sur: l'articulation du genou, on ne doit pas hésiter à faire du massage. Il est utile pour préserver des atrophies musculaires et restreindre les arthropathies, qui sont toujours une menace pour un avenir plus ou moins rapproché.

Le massage, lorsqu'il est pratiqué par le chirugien

lui-même, ne présente aucun danger. « Les frictions n'ont guère que deux inconvénients, en dehors des contre-indications classiques. Si on les fait avec trop d'énergie, on fatigue les muscles ; on les surmène, au lieu d’en restituer la nutrition ; si on ne tient pas compte des susceptibilités de la peau des herpétiques, on provoque des érythèmes, parfois même de véritables poussées d’eczéma (1). »

Mais le massage n’est pas suffisant dans tous les cas. Lorsqu'il y a des raideurs articulaires, lorsque par suite de l’hydarthrose, ou d’une autre forme d’arthropathie, la jambe est en demi-extension avec impossibilité de la mettre en flexion, suffisante ni en extension complète, il est de toute nécessité d’associer au massage des manœuvres de mobilisation.

M. E. Delorme a dit par quel procédé il mobilise le genou atteint d’arthropathie : « Je fais élever la cuisse à angle droit sur le bassin, et, par deux mains de deux aides vigoureux entrelacées et appliquées contre la face postérieure de la cuisse vers sa partie moyenne, je la maiïntiens dans sa position. Le malade raïdit tout d’abord son genou... ; mais, ses extenseurs étant insuffisants, au bout de quelques instants, le genou se fléchit de lui-même, et il tombe jusqu’à l’angle droit. — À ce moment, le chirurgien, qui n’a pas à compter avec des muscles actifs, accuse jusqu’à son degré extrême la flexion du membre, d’une façon progressive, mais assez rapide, pour ne pas avoir à compter avec

(1) PLATEL. — loc. cit., page 46,

un retour offensif de la contraction musculaire. La pression d’un doigt, une pression légère de la main sur la jambe suffisent habituellement pour compléter la flexion (1). »

M. Just Lucas-Championnière a insisté sur la délicatesse, avec laquelle il est nécessaire d’imprimer les mouvements à l'articulation du genou dans le traitement des fractures du fémur. Ce qu’il dit à propos des arthropathies succédant aux fractures, on peut le répéter de celles qui accompagnent les foyers inflammatoires juxta-articulaires : « Il faut se souvenir qu’il est d'importance capitale de déterminer de petits mouvements. Il est inutile de chercher à leur donner une grande amplitude : c’est la répétition des petits mouvements qui entretient la souplesse » (2). — Or ces petits mouvements peuvent être exécutés avant l’achèvement complet de la cicatrisation des plaies... Il n’est pas sage de chercher les grands mouvements de flexion, d’abord parce que l’on peut déterminer une irritation intempestive du foyer; « en outre, ajoute M. Lucas-Championnière, cela sert fort peu : le genou, resté souple, revient très vite par l’usage. L'important, c’est qu’il soit souple et solide au moment où les efforts de la marche vont compléter son retour à la santé ».

C’est, en effet, une manœuvre fort délicate, que celle de la mobilisation du genou ; eton n’y parvient pas sans difficulté, lorsqu'on ne s’y prend pas très tôt, selon le précepte de M. J. Lucas-Championnière. En

(1) E. DELORME, loc. cit., p. 327.

(2) J. Lucas-CHAMPIONNIÈRE, loc. cit., p. 476.

pareil cas, il devient nécessaire d'employer les deux mains de deux aides vigoureux, selon le mot de M. E. Delorme. La pratique de M. Guermonprez n’est cependant, ni l’une, ni l'autre. Elle diffère selon que le malade est couché ou assis.

Lorsque le malade est dans l’impossibilité de se lever, « le chirurgien (1) maintient lui-même l'extrémité inférieure du fémur, en y exerçant de l'extension, avec une abduction suffisante, pour que le pied se trouve en dehors du lit. Alors commencent les deux mouvements qui effectuent la mobilisation. Un aide tient le pied; puis il conduit la jambe dans la flexion sur la cuisse et s'arrête vers l’angle droit. Ensuite il redresse le membre, non seulement pour atteindre la rectitude, mais encore pour réaliser une certaine extension : ce dernier temps est commencé lentement; mais il est achevé avec une certaine brusquerie. Cette condition paraît être nécessaire pour atteindre une rectitude aussi complète que celle du membre congénère, sans aucun reste d’inflexion ; elle réalise une autre modification : elle reconstitue partiellement la configuration du genou, profondément altérée par l’hydarthrose.

» Lorsque le genou n’a pas été encore mobilisé, il faut réellementune grandeénergie pour maintenir lemembre par son segment fémoral, tandis qu’on mobilise la portion périphérique. Faute de ce soin, tout le corps est entraîné ; et il n’est obtenu aucune mobilisation efficace: le sujet s’est échappé. Il faut, en effet, ne jamais perdre de vue que la mobilisation du genou provoque une

(1) PLATEL. — Loc. cit., page 144,

douleur d’une extrême intensité, incomparablement plus pénible que toutes celles des autres articulations. — Elle est d’ailleurs un danger direct et incontesté pour la chloroformisation. — C’est pourquoi, il est élémentaire d’abréger la durée de la douleur, faute de pouvoir en diminuer l'intensité.

» Dans ce but, M. Guermonprez prend les dispositions suivantes : le blessé est assis sur un siège étroit et bas; un chirurgien, se tenant debout, lui tourne le dos ; il saisit les portions latérales du genou vigoureusement entre ses deux mains, et il enserre celles-ci au moyen de ses deux genoux, aussi énergiquement qu’un cavalier serre sa monture. — Dès que ces dispositions sont prises, un autre chirurgien se sert du pied et du cou de pied pour conduire le membre, rapidement et sans hésiter, d’abord dans la flexion, un peu au-delà de l’angle droit, ensuite dans une extension brusque et complète jusqu’à la rectitude. On épie, autant que possible, l'instant où le membre est flaccide, pour mener à bien les manœuvres ; et on ne les répète pas plus de trois ou quatre fois ». |

Sous l'influence de ce traitement, l’atrophie musculaire diminue peu à peu, l’arthropathie disparaît petit à petit; et le chirurgien se rend compte à chaque séance des progrès obtenus.— Le malade lui-même éprouve une réelle satisfaction de ces manœuvres, si bien qu’il en réclame spontanément la répétition, malgré la douleur momentanée, quelquefois très grande, qu’il éprouve à chaque séance.

Une précaution importante est de faire suivre chaque

manœuvre de l’application d’un bandage, qu’on commence sur toute la jambe et tout le pied, afin de prévenir l’infiltration des portions périphériques, que provoquerait la compression du genou. Sur la région articulaire, la compression est atténuée par un feuillet d'ouate; elle est spécialement localisée, au moyen de deux pièces de feutre taillé dans le but de limiter l'effort sur l’interligne du genou, tout en épargnant le tendon sous-rotulien. La compression est aussi faite sur toute la région synoviale. Elle est même étendue au-dessous de l'articulation, en évitant le foyer juxtaarticulaire : celui-ciestd’ailleurs protégé par un artifice, qui consiste à l’entourer par des tampons d’ouate, qui supportent les tours de spire de la bande, afin que celle-ci arrive à peine au contact des téguments rouges et chauds de la région enflammée. Trois attelles sont interposées dans le bandage. Une seule importe : c’est celle qui s'oppose au retour de la déformation angulaire. Les deux autres sont latérales, l’une interne, l’autre externe : ce sont des accessoires, qui empêchent que l’attelle postérieure vienne à glisser en dehors, ainsi qu'il arrive presque fatalement, lorsque le bandage est prématurément modifié. Le tout doit être cousu avec une exacte sollicitude.

Toutefois, ce bandage compressif et immobilisateur, si nécessaire après les premières manœuvres, est rarement indispensable plus de deux ou trois fois.

Plus tard, le malade devra procéder lui-même à la mobilisation de son genou.

Déjà, au XVI° siècle, Ambroise Paré recommandait

«expressémêt au malade qu’il remuë la partie le plus qu’illuy sera possible sans douleur, afin qu’il eschauffe et subtilise et consomme l’humeur contenue en icelle ; et, par tel moyen, sera la partie restituée en son naturel, si possible est (1). »

« Il faut surtout, dit M. E. Delorme (2), imposer au malade d'exécuter une marche dans la rectitude ; il faut lui apprendre la marche à pas égaux, qu’il a désapprise, et à interrompre la marche à pas inégaux, qui peut se continuer indéfiniment si on n’y prend garde, Se traduisant par une disgracieuse claudication. Rien ne vaut, dans ces cas, l’exercice qui consiste à imposer des pas de 65 à 70 centimètres, de grands pas sur un sol, sur lequel ces longueurs sont tracées à la craie.

» Quand le malade est pusillanime, que, parle degré d'attention qu’il fixe sur ses muscles, il immobilise son pied d’une façon continue, je ne le fais plus marcher, je le fais courir. Je le fais saisir par deux aides sous les aisselles ; et je le fais courir pendant cinq à dix minutes, rectifiant sa mauvaise attitude. Il court d’abord mal, mais bientôt, et souvent, son pied se déplisse, l’abduction cesse, l'attitude du membre pendant la course et la marche redevient normale.

» Le genou se déplisse-t-il mal ? Je réapprends le pas physiologique, qui, avec la flexion du pied et le mouvement de pendule du membre inférieur en tota-

(1) Ambroise PARÉ, Œuvres complètes ; livre XVI, chapitre xxix ; Lyon, MDCLIH, page 375.

(2) E. DELoRME, loc. cit. page 327.

lité, comporte aussi la flexion du genou. Et, encore ici, la course est d’un précieux secours. »

D'importants ouvrages ont été écrits sur cette forme de gymnastique, qui n’est qu'un retour méthodique et rationnel à la fonction physiologique du membre. Aux dénominations de gymnastique allemande et gymnastique française, l’usage substitue le plus souvent celui de gymnastique de chambre, parce que les mouvements en sont réalisables au dehors des grands espaces et sans le secours des agrès. Les ouvrages spéciaux en précisent les nombreux détails; mais il n’est aucunement nécessaire de recourir aux spécialistes. Pour le membre inférieur, M. E. Delorme « ne dédaigne pas, pendant les premières séances, en variant les exercices, les maniements, les soulèvements d'objets, d'assurer des mouvements de flexion, d’extension, d'abduction, de rotation... Les articulations étant déraidies, le membre fracturé commence à fonctionner ; et il fonctionne chaque jour d’une manière continue sous la suveïllance de M. Delorme lui-même. » Il n’est pas douteux que la manière personnelle de s’y intéresser soit une part importante des succès du chirurgien.

« Les exercices les plus accessibles (1) sont ceux qui reproduisent la gymnastique scolaire et la gymnastique militaire. — Quelques autres ont pour moyen la tension et le relâchement alternatifs d’une corde en caoutchouc, soit en prenant simplement point d'appui sur le cou-de-pied, sur l’avant-pied, ou mieux encore sur le talon de la chaussure, soit en la fixant au

(1) PLATEL. — Loc. cit., p. 151.

préalable à quelque muraille, avec ou sans poulies accessoires.

» La gymnastique suédoise organise en quelque sorte la mesure et les progrès des mouvements actifs, en les faisant effectuer lentement et en nombres déterminés sur des appareils, qui mobilisent un contrepoids, dont l'importance et le bras de levier sont réglés méthodiquement. C’est la base de la méthode Zander et des méthodes similaires.

» Il ne faut pas la confondre avec la mécanothérapie, qui, dans les mêmes établissements de gymnastique médicale, poursuit un but diflérent, celui de la mobilisation des articulations par des mouvements passifs. Dans ce dernier cas, le tronc ou les membres sont

assujettis à un appareil adapté aux indications spéciales de l'arthropathie à guérir. L’étendue des mouvements est réglée par des contre-poids; la vitesse est déterminée par le moteur ; la durée de la séance est indiquée par un sablier. On déclanche ; et aussitôt l'entraînement déterminé par le moteur produit automatiquement l’assouplissement des arthropathies ; elle ne doit produire ni douleur, ni fatigue exagérée.

» Dans plusieurs appareils, il se rencontre une habile combinaison de mouvements, qui sont vraiment passifs, puisqu'ils sont communiqués par la machine, et de mouvements réellement actifs, puisqu'ils sont accomplis par le patient lui-même, soit pour conserver son équilibre, soit pour tout autre acte de mouvement physiologique.

» Plusieurs hôpitaux corporatifs d'Allemagne, accu-

lés par les nécessités de la législation moderne sur les accidents du travail, sont allés encore plus loin. Ils ont organisé des séries d'appareils de mécanothérapie, qui effectuent les mouvements les plus professionnels. On commence par les mouvements passifs, puis on impose les mouvements actifs aux convalescents, dès qu'ils sont en situation de supporter cet entraînement directement utilitaire.

» Ce qui est toujours le plus efficace, c’est le véritable et sincère travail professionnel. Il achève la guérison des amyotrophies, mieux encore que celle des arthropathies, même après des blessures graves et devenues anciennes. — Pour ménager les transitions, il est naturel de commencer par les travaux les moins pénibles et les moins dangereux et de faire temporairement des journées incomplètes. On ne peut que regretter les exigences formalistes de la législation nouvelle, qui ne veut pas connaître l’adage : natura non facit saltus. La transition n’est pas admise entre le repos complet, auquel ont droit les blessés, et le travail intégral dès le jour même d’une réglementation légalement organisée.

» Ona signalé quelques avantages de l'hydrothérapie thermale, soit sous la forme de douches, soit plus communément sous celle de bains prolongés tièdes, soit dans l’eau, soit dans un liquide boueux. — Les eaux chlorurées fortes, les eaux-mères et les eaux sulfureuses ont été les plus employées, conjointement avec les bains de mer chauds.

» Ce n’est pas le lieu d'indiquer les modes fantai-

sistes de diverses balnéations, ni des frictions et embrocations bizarres : on peut les tenir pour des souvenirs négligeables d’un passé qui ne doit pas être imité.

» Mieux vaut insister sur le meilleur mode de gymnastique de chambre pour le membre inférieur : c’est la marche... »

Il est rare que tous ces procédés n'arrivent pas à rendre à l'articulation du genou ses mouvements complets.

Si l’ankylose en mauvaise position ne pouvait être vaincue, on en serait réduit à procéder à la résection. Il n'y a pas lieu d'’insister ici sur cette opération.

Tout récemment un allémand, M. C. Bruns, a proposé contre les contractures du genou une intervention chirurgicale, qui n’a pas encore suffisamment fait ses preuves, pour qu’ilsoit possible de lui prédire un grand retentissement. « Les contractures (1) qui accompagnent les affections chroniques du genou se montrent souvent tellement tenaces, que le chirurgien, après avoir essayé sans succès les moyens orthopédiques les plus divers, se voit finalement obligé de recourir à la résection. Mais, en dehors même du pronostic assez sérieux que comporte cette opération, surtout chez les individus âgés, il importe encore de tenir compte qu’elle n’a pas toujours pour résultat, — et le fait est admis par les partisans les plus convaincus de la résection, —

(1) C. BRuNS. — Prophylaxie et traitement des contractures du

genou consécutives aux affections articulaires, — Centralblatt ; traduction de la Semaine Médicale, 20 février 1901, page 62.

de supprimer la contracture d’une manière complète. Aussi M. Bruns a-til cherché à remédier à cet état de choses en s’attaquant directement aux muscles qui constituent le point de départ de la contracture.

» Chez un petit garçon en voie de convalescence d'une arthrite fongueuse du genou et à qui l’on avait appliqué, depuis deux ans, toutes les méthodes conservatrices usuelles. afin de combattre la contracture rebelle du membre, l’auteur greffa le tendon du biceps sur celui du quadriceps. Un appareil inamovible, posé immédia- . tement après l'intervention, fut maintenu pendant trois semaines ;' puis on autorisa l'enfant à se lever. A l’époque de la publication de M. Bruns, l'opération remonte à cinq mois et demi : l'extrémité inférieure reste en extension complète et le petit patient marche très bien, sans éprouver la moindre douleur.

» Dans un autre cas, il s'agissait d’une jeune fille de vingt-quatre ans, qui, après avoir été atteinte d’une arthrite blennorhagique phlegmoneuse du genou, conserva une tendance persistante à la contracture, en même temps qu'elle ressentait des douleurs violentes à l’occasion de toute tentative de marche. M. Bruns essaya d’abord la plupart des moyens habituellement employés en pareil cas, y compris le redressement . sous la narcose ; puis, de guerre lasse, il se décida à effectuer la greffe tendineuse. Il sectionna le biceps et le demi-tendineux à leurs insertions inférieures; et, après avoir suturé ces deux muscles au tendon du quadriceps, il immobilisa le membre dans un appareil plâtré, qu’on enleva au bout d’une vingtaine de jours,

pour commencer à pratiquer le massage du quadriceps. A la date de la publication, on ne constate plus la moindre trace de flexion de la jambe; et la patiente, qui marche depuis plusieurs semaines, n’accuse jamais de douleurs.

» Enfin, plus récemment, l’auteur a fait la même opération chez une femme atteinte de rhumatisme chronique et qui présentait depuis quelques années une contracture des deux genoux, tellement accentuée que la malade était obligée de rester toujours alitée. A la suite de l’intervention, les extrémités inférieures se sont peu à peu redressées d’une manière complète.

» La transplantation tendineuse, préconisée par M. Bruns, constitue uneopération moins grave et plus facile à réaliser que la résection du genou. » On saura plus tard si elle mérite de prendre place dans la thérapeutique des contractures consécutives aux affections chroniques de cette jointure. L'auteur doute tellement de son résultat, qu’il termine son article en se demandant si, dans certains cas, «on ne pourrait pas rétablir ultérieurement les insertions primitives des muscles suturés au quadriceps, de façon à faire récupérer à la jointure ses fonctions normales. »

Cette façon de transplantation successivement faite, défaite et refaite, tantôt en avant; tantôt en arrière du genou n'a pas de raison d’être limitée à une seule série. Il nous suffit de signaler cette innovation à titre de document de curiosité.

S III. — Traitement général.

Enfin, il faudra tenir compte de la santé générale du sujet et le soumettre à un traitement approprié : médicaments reconstituants, soins hygiéniques de convalescence.

Au besoin, on ajoutera toute une méthode pour réconforter le relâchement ou la déviation d’un rachis

menacé par les troubles d’une adolescence prolongée.

En résumé, il nesuffit pas de débrider, écouviilonner. curetter et transformer le foyer extra-articulaire. — Il y a lieu de prévenir les ankyloses par le massage fréquent des muscles atrophiés, — et surtout par des séances, discrètement réparties, mais suffisantes de mobilisation du genou, — en y ajoutant la précaution de

faire suivre chaque séance d’un bandage compressif et temporairement immobilisateur. — Il sera bon d'y ajouter encore les exercices de gymnastique de chambre — et surtout les soins de traitement général, selon les indications de chaque cas particulier.