INTRODUCTION
Parmi les lésions de la hanche, les fractures et les décollements épiphysaires de l’extrémité supérieure du fémur chez l’enfant et l’adolescent que nous nous proposons d'étudier, forment un chapitre dont l’étude est à peine commencée. La question est en effet d’acquisition récente et s’est trouvée retardée dans sa discussion et sa mise au point par la rareté des cas à l’étude et l’insuffisance des moyens d’exploration de, la hanche.
La clinique, livrée à elle-même, se trouvait à chaque pas en défaut dans l'interprétation de ce groupe de lésions complexes dont la symptomatologie formait: un ensemble insaisissable et souvent insuffisant à la certitude diagnostique. Il a fallu le secours de la radiographie et son complément d'enquête pour sérier ces types de lésions jusqu'alors inconnues ou classées par erreur dans tel groupe défini de lésions de l’articulation.
Mais ce serait méconnaître la clinique que d’attribur aux rayons une mise au point qu'ils n’ont pas su
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réaliser. Ollier leur donnait sa confiance et leur reconnaissait l'avantage de déceler « sur le vivant l’anatomie pathologique des lésions ». Il y a là incontestablement une vérité ; mais il n’y a pas de vérité sans erreur et « la pathologie de la hanche reste remplie d’obscurité malgré les découvertes et les définitions récentes qui accentuent l’immense inconnu qui les entoure. » Ainsi s’exprimaient Albert Mouchet et Carl Rœderer au Congrès d’orthopédie 1922.
La radiographie en effet a rendu les plus appréciables services, mais ses mérites n’excluent pas les erreurs qu'elle a fait naître. Nous voulons ici faire allusion aux fractures et décollements pathologiques insoupçonnés cliniquement et radiographiquement révélés tout autant qu’aux « coxa vara » essentielles simulant à l’écran l'aspect de fracture. Il s’agit de lésions dont l'aspect clinique est loin de celui d’une fracture ou d’un décollement épiphysaire, de lésions révélées à l’occasion d’un insignifiant traumatisme quelquefois passé inaperçu et sans suites fonctionnelles. C’est là la raison de la confusion des fractures et décollements épiphysaires de l'extrémité supérieure du fémur avec la coxa vara. Cela est si vrai que Whitmann, étudiant le premier la question, groupait dans le même chapitre les fractures du col du fémur et les coxa vara traumatiques. Il était de bonne logique d'admettre la fréquence moyenne des fractures et décollements du « haut fémur » et leur producti: : sans traumatisme sérieux.
En fait, le paradoxe ne fut pas de longue durée. La réaction qu’il suscita rétablit l’altération pathologi-
que antérieure dans son rôle primordial aux dépens du traumatisme qui fut ramené à son importance secondaire. C’est ainsi, chemin faisant, que la radiographie, plus parfaite et mieux comprise, reconnaissait ses erreurs du début et les éliminait d’elle-même.
-Le but de notre travail est l’étude des fractures et décollements épiphysaires vrais succédant à un traumatisme considérable porté sur un col sain et s’accompagnant d’impotence fonctionnelle marquée et de longue durée. Nous avons relevé dans les registres de la clinique de M. le Professeur Nové-Josserand et dans la littérature un certain nombre de faits qui relèvent de ce tableau. Nous ne les rapporterons point ici; leur publication fera l’objet d’une communication ultérieure.
Nous éliminons l’étude des lésions qui, comme le dit René Bloch, « étiquetées tantôt fractures ou décollements, tantôt coxa vara traumatiques ne sont en réalité que des coxa vara rachitiques tantôt compliquées d’une fracture pathologique, ce qui est rare, tantôt donnant à la radiographie une apparence trompeuse de fracture et constituant le groupe de fausses fractures du col du fémur. » Néanmoins, nous envisagerons les rapports de ces lésions avec les dé-
collements et fractures vrais.
Nous avons à cœur, avant toute chose, de rendre hommage à l’obligeance de M. le Professeur Nové- Josserand qui a bien voulu nous confier le sujet de notre travail. Nous garderons le souvenir vivant de son enseignement clinique si séduisant dans sa clar-
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té et son élégante simplicité. Qu'il veuille bien accepter nos remerciements et l’expression de notre vive gratitude.
Nous prions M. le Docteur Rendu, qui fut pour nous un guide bienveillant et qui nous donna des conseils si précieux pour la rédaction de notre travail, de vouloir bien agréer l'expression de notre profonde recon-
naissance.
Que M. le Docteur Vignard dont l'accueil fut si
aimable, trouve ici une part de nos respectueux
remerciements.
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Etiologie.
FRÉQUENCE DES FRACTURES. — Jusqu'à l’utilisation de la radiographie en clinique les fractures de l’extrémité supérieure du fémur chez les enfants et adolescents étaint regardées comme tout à fait exceptionnelles ou mêmes niées complètement. Dans son traité des fractures et des luxations, Malgaigne s'exprime ainsi : « Les fractures du col sont presque l’apanage exclusif de la vieillesse. Avant 50 ans on n’en comptait que 14 sur 308, de 2 à 10 ans, une seule. » Hennequin, dans son Traité des fractures, partage la même opinion. De même Holmes qui écrit : « Les fractures du col sont à peine connues chez les enfants. » Tillaux n’a pas souvenir d’avoir observé des fractures du col chez les enfants et les adolescents. Pour terminer, nous citerons la phrase suivante de Duplay et Reclus : «& Avant 20 ans, il n’est pas de fracture de l’extrémité supérieure du fémur mais des décollements épiphy-
saires. »
Depuis que la radiographie nous permet de reconnaître toutes les fractures, celle du col chez l'enfant
est beaucoup moins rare qu’on ne le supposait. Royal Whitmann, le premier, a attiré l’attention sur la fréquence relative de la fracture du col chez l’enfant et l’adolescent jusqu’à lui considérée comme exceptionnelle.
Kirmirson pense comme Royal Whitmann : « Jusqu’à ces dernières’ années, écrit-il, on avait considéré les fractures du col fémoral comme tout à fait exceptionnelles chez les enfants. Royal Whitmann est venu démontrer que cette notion ne saurait être considérée comme suffisamment établie. »
Plus récemment Worms et Hamant pensent aussi à la relative fréquence de ces lésions traumatiques.
Cependant Hoffa et avec lui Sprengel, Hesse, Lorenz soutiennent à la même époque la rareté de ces lésions chez l’enfant et l’adolescent.
Ces deux opinions divergentes trouvent leur raison d’être dans la confusion par certains auteurs des fractures vraies d’une part avec les fausses fractures ou coxa vara essentielles et les fractures pathologiques d'autre part. Il s’agit là de véritables erreurs d’interprétation radiographique.
Avec René Bloch, Vulliet, nous considérons les fractures vraies de l’extrémité supérieure du fémur chez l’enfant et l’adolescent comme exceptionnelles.
FRÉQUENCE DES DÉCOLLEMENTS. — Comme les fractures, les décollements épiphysaires sont très rares. Longtemps confondus avec les fractures, ils sont mieux connus depuis l’utilisation des rayons X en
médecine.
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Poland en 1898 comptait 35 cas de décollements épiphysaires.
Hoffa en 1903, dans une publication où il critique les arguments de Whitmann ainsi que ses observations, estime que les décollements sont plus nombreux que les fractures. Dans l’examen de 84 cas, il donne la proportion d’une seule fracture contre 20 décollements.
Lorentz, Hesse, Sprengel sont du même avis.
Whitmann au contraire, avec Kirmisson et Haldenwang, soutiennent que les décollements épiphysaires sont infiniment moins fréquents chez l’enfant que les fractures.
Froelich pense que ces deux lésions sont également fréquentes. À l’appui de son opinion, il donne la statistique de sa clinique : sur 6 cas soumis à son observation, il a constaté 3 décollements épiphysaires et 3 fractures du col.
Perrin donne la proportion de 22 décollements contre 20 fractures.
Worms et Hamant en 1912, se basant sur les clichés radiographiques et leurs expériences cadavériques, concluent à la fréquence égale des fractures et des décollements chez les jeunes.
Enfin, Ombrédanne croit que chez l’adolescent « le décollement épiphysaire est infiniment rare sur un col fémoral sain ».
En résumé, les fractures et décollements épiphysaires sont très rares chez les jeunes. Nous croyons même les décollements plus rares que les fractures.
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Ace. — Les fractures du col du fémur sont plus fréquentes de 0 à 10 ans que de 10 à 20 ans, dans la deuxième enfance que dans l’adolescence.
Whitmann sur 20 fractures a observé :
16 fractures avant 10 ans :
4 fractures après 16 ans.
Haldenwang sur 24 fractures :
17 fractures de 0 à 10 ans ;
7 fractures de 10 à 20 ans.
Worms et Hamant ont une opinion différente ; pour eux, les périodes de prédilection sont dans l’adolescence de 10 à 18 ans.
Pour les décollements épiphysaires, l’âge joue un très grand rôle. Pajot pensait que le décollement épiphysaire pourrait se rencontrer chez le fœtus in utero ou pouvait naître à la suite de manœuvres obstétricales. Malgré Pajot, dit Broca, et malgré un cas récent de décollement épiphysaire chez le fœtus publié par Royal Whitmann, le décollement par manœuvres obstétricales est douteux. Il existe un cas de David Wallace interprété comme une coxa vara obstétricale chez une fillette de 11 ans consécutivement à un décollement épiphysaire survenu à l’âge de 9 mois : cela aussi est douteux.
En réalité ce n’est qu’à l’âge de 3 ans que le col du fémur est osseux. Donc avant l’âge de 2 ou 3 ans, il s’agit d’un véritable détachement en masse (4 compris le grand trochanter), de l'extrémité supérieure cartilagineuse du fémur, ce qui ne s’est jamais vu en pratique, et non d’un décollement épiphysaire. C’est la lésion que l’on obtient expérimentalement sur le ca-
Tres
davre des nouveaux-nés. Comme le dit Poland : « Le décollement épiphysaire de la tête du fémur n’est possible qu’à partir de 3 ans, jusqu’à cet âge la tête n’est pas encore bien isolée du grand trochanter. »
C’est dans l’adolescence et surtout entre 12 ans et 17 ans que le décollement épiphysaire est le plus fréquent. Les cas rapportés par Clarke, Sprengel, Kirmisson et Poland en font foi. Par ordre de fréquence il se rencontre : l
De 122117 ans :
De 5 à 12 ans ; De 9 mois à 5 ans ; De 17 ans à 22 ans.
La statistique d’Hoffa portant sur 84 cas vérifie cet ordre de fréquence.
La limite d’âge pour le décollement épiphysaire de l’extrémité supérieure du fémur n’est pas nettement déterminée. Néanmoins on peut établir comme limite 18 à 20 ans, époque à laquelle la soudure des épiphyses est définitive normalement. Si donc on rencontre un décollement épiphysaire après cet âge, il s’agit d’un retard dans l’ossification complète de la portion supérieure du fémur. Jeannel en a publié une observation. Ces décollements épiphysaires tardifs peuvent se voir chez les castrats et anorchides, parce que, comme dans l’enfance, près de ces cartilages de conjugaison, qui chez ces individus atteints d’atrophie testiculaire persistent au delà des limites ordinaires, il y a de l’os friable.
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SEXE. — Pour Hennequin le sexe exerce une influen-. ce. « De 2 à 5 ans, le nombre des filles atteintes de fractures est presque le double de celui des garçons ; de 5 à 10 ans, ceux-ci sont au contraire trois fois plus nombreux et la proportion va croissant dans les périodes suivantes à ce point qu'après 15 et 20 ans, il y a huit hommes pour une femme. »
À vrai dire, contrairement d’ailleurs à ce qui se passe pour l’âge adulte, le sexe ne semble pas avoir d'influence dans la production des fractures chez les jeunes. La petite fille la plus tranquille, comme le garçon le plus turbulent est sujette à la lésion.
TRAUMATISME. — Un traumatisme minime, insignifiant, est-il capable de produire une fracture ou un décollement sur un col sain ?
Valençon, dans sa thèse, est d’avis que le décollement épiphysaire de l’extrémité supérieure du fémur ne résulte pas d’un traumatisme violent ; il cite quelques cas où la lésion s’est produite spontanément. C’est ainsi qu’un enfant se brise le col du fémur en dansant en rond avec ses petits camarades (cas Kirmisson) — ou bien en sautant au cerceau (cas Joachimsthal) ou en tombant de sa hauteur. Parfois le traumatisme est si peu intense qu’il passe inaperçu (cas Kirmisson, cas Kredel).
Müller est du même avis. Une chute très minime, un mouvement brusque suffisent à produire un décollement.
Whitmann lui-même admet le peu d'intensité du traumatisme causal,
De même Lance, Noble, Whitmann et Müller croient à la possibilité des fractures du col fémoral absolument sain sous l'influence de traumatismes insignifiants, de mouvements de torsion, d’abduction.
En réalité un traumatisme minime ne peut produire ni une fracture, ni un décollement, à moins qu’il n’agisse sur un col altéré. En dehors des fractures pathologiques se produisant sur un col déjà atteint de coxa vara, ou des coxa vara essentielles avec, à la radiographie, un aspect de fausse fracture, nous ne pensons pas qu'un traumatisme de faible intensité puisse produire une quelconque des lésions traumatiques de la hanche que nous étudions. Worms et Hamant admettent que lorsque le traumatisme est insignifiant, il existe une fragilité spéciale du tissu osseux, une diminution de l’angle d’inclinaison du col, une
coxa vara primitive.
Les fractures et décollements vrais, survenant sur un col sain sont toujours dus à un traumatisme violent. Telle est l’opinion de René Bloch.
Les violences peuvent être directes ou indirectes.
Les fractures et décollements sont-ils plus souvent le résultat d’une cause directe ou indirecte ? Jouon écrit : « Cliniquement ce décollement est le plus souvent de cause indirecte. Ollier avait déjà noté que l’abduction violente de la cuisse produite chez les enfants quand ils tombent les jambes écartées peut déterminer une disjonction partielle limitée au côté interne de l’épiphyse de la tête du fémur. »
Pour Valençon les causes indirectes : faux pas, mouvement brusque, abduction forcée, sont les plus fréquentes à l’origine des décollements.
Colignon a montré par des expériences sur le cadavre que les mouvements qui pouvaient le mieux produire la divulsion de la tête fémorale étaient « la combinaison de l’abduction forcée et de la rotation en dehors ».
Worms et Hamant concluent à la suite de leurs expériences cadavériques que ces fractures et décollements épiphysaires sont presque toujours de cause directe, mais que dans ces lésions traumatiques de cause indirecte la position en grand écart avec rotation en dehors doit être assez souvent incriminée.
Plus récemment, Bloch a essayé de reproduire les fractures et décollements de l'extrémité supérieure du fémur, mais ses essais ont été vains. Ni par des chutes de deux mètres de haut sur le grand trochanter ou sur les pieds, ni par des coups de maillet assénés sur les faces externe et antérieure du grand trochanter, ni par le mécanisme du grand écart, il n’a pu obtenir ces lésions du fémur.
VIOLENCES DIRECTES. — Ce sont les chutes, les chocs (coup de pied de cheval) sur le grand trochante: qui portent le plus souvent sur la face externe de celui-ci, quelquefois au dessous sur la diaphyse. Cette pression latérale tend à fermer l’angle cervico-diaphysaire et de ce fait le col se fracture à un niveau différent suivant les cas. Ÿ
La chute peut se faire sur la face antérieure ou Dostérieure du grand trochanter, mais alors intervient un mécanisme différent du précédent. La force agissant au milieu du col fixé à ces deux extrémités, le plie dans un sens ou dans l’autre et le brise au point maximum de la courbe.
Parfois il peut s’agir d’un véritable écrasement (cas de Bousseau).
VIOLENCES INDIRECIES. — Elles sont assez fréquentes. Une chute sur les pieds ou sur les genoux, les membres en abduction marquée, peut déterminer une fracture ou un décollement soit par tassement, soit par flexion du col.
. Dans le premier cas le sourcil cotyloïdien agissant
à la manière d’un coin (Tillaux), heurte la base de Ja tête et la détache du col. La tête fémorale est comme guillotinée par le sourcil cotyloïdien, C’est de ce méme mécanisme que relèvent les fractures épiphysaires dues à des violences indirectes.
Dans le deuxième, le col pris entre deux forces, le poids du corps et le sol, s’infléchit. L’angle cervicodiaphysaire se ferme et le col se fracture ordinairement à sa base. Kocher a réalisé expérimentalement ce type de fracture.
Dans tous ces cas, il s’agit d’une chute d’un lieu élevé, chute d’un arbre, d’un étage par exemple.
L’adduction est un mécanisme peu fréquent de production de ces lésions. Bien plus souvent elles relèvent de l’abduction forcée ou grand écart. Elle agit par redressement de l'angle d’inclinaison du fémur.
La lésion que l’abduction forcée entraîne est variable suivant les auteurs : pour Froelich, il se ferait de préférence un décollement, d’après Whitmann une fracture, d’après Worms et Hamant une lésion mixte. La torsion du membre inférieur, celui-ci restant fixé, a pour conséquence soit des fractures par décapitation (Rodet), soit des fractures basi-cervicales.
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Anatomie normale.
Il est indispensable, pour bien comprendre les fractures et les décollements épiphysaires de l’extrémité supérieure du fémur, de bien connaître son anatomie. Elle explique non seulement l’âge et la fréquence des lésions, mais aussi leur évolution et la direction des traits des fractures et des décollements qui suivent assez exactement en général celle des travées osseuses du faisceau trochantérien ou du faisceau de la tête fémorale, et celle du cartilage de conjugaison.
