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Anatomie pathologique.

Les études radiographiques et les constatations opératoires ont transformé et pour ainsi dire créé l’anatomie pathologique des fractures et des décollements épiphysaires. Delbet et Basset ont étudié ensemble toutes les pièces du musée Dupuytren pour préciser l’anatomie pathologique et l’évolution de ces fractures. -

Nombreuses et diverses sont les classifications de ces lésions traumatiques de la hanche basées sur l’anatomie pathologique. Nous les citerons rapidement à titre documentaire. |

Lossen divisa les fractures du col en deux classes : les fractures du col anatomique et les fractures du col chirurgical, mais ces dernières sont des fractures soustrochantériennes.

Stimson distinguait les fractures de la partie étroite et de la partie large du col.

Bigelow, adoptant cette classification, distingue les fractures sans pénétration de la partie mince du col et les fractures avec pénétration de la base du col.

Astley Cooper les divise en fractures intra-capsulai-

res et fractures extra-capsulaires.

apres

A cette dernière classification Tillaux ajoute les fractures mixtes.

René Bloch utilise la classification de Tillaux et divise les fractures intra-capsulaires en :

Fractures portant sur le col.

Fractures portant sur le cartilage de conjugaison (décollement épiphysaire).

Fractures portant partie sur le col, partie sur le cartilage (décollement-fracture).

Kocher et Lambotte ont proposé des classifications meilleures, plus anatomiques.

Notre préférence va à la classification de Delbet qui nous semble plus précise.

Les fractures de l'extrémité supérieure du fémur comprennent :

1) LES FRACTURES PARCELLAIRES DE LA TÈTE fémorale très rares : ce sont les fractures épiphysaires.

II) LES FRACTURES DU COL qui se divisent en deux classes :

1) Les fractures cervicales vraies qui se décomposent à leur tour en :

a) Fractures par décapitation ou sous-capitales.

b) Fractures transcervicales.

2) Les fractures cervico-trochantériennes ou basicervicales.

Il faut ajouter chez l'enfant et l'adolescent les décollements épiphysaires.

Nous envisagerons successivement les lésions anatomo-pathologiques de toutes ces variétés de fractures.

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l. — Fractures complètes.

1. FRACTURES ÉPIPHYSAIRES. — Elles peuvent porter sur la tête, le petit ou le grand trochanter. Seules nous intéressent les fractures de la tête fémorale. Quoique très rares, il nous a été néanmoins possible d’en étudier deux cas dans la clinique de chirurgie infantile de la Charité (Professeur Nové-Josserand). Le trait de fracture est à peu près sagittal ou bien oblique de haut en bas et de dedans en dehors ou de dehors en dedans. Tantôt les fragments sont engrenés, tantôt ils sont libres. La nutrition de la portion céphalique détachée est compromise.

2. FRACTURES DU COL : a) Fractures cervicales vraies. Celles-ci, véritables fractures libres pour René Bloch; peuvent siéger en n'importe quel point du col.

Le plus souvent le trait de fracture est à peu près parallèle au cartilage de conjugaison oblique de haut en bas et de dehors en dedans. Néanmoins, il peut avoir une direction différente et se rapprocher de la verticale. Il s’agit alors de véritables fractures-décollements, la solution de continuité empruntant un trajet osseux en plein col après avoir suivi le cartilage dans sa moitié supérieure (cas Kredel et Stieda).

Pour Worms et Hamant il existerait une variété de fracture mixte comprenant un décollement compliqué d’une esquille sus ou sous-cervicale qui constitue une fracture véritable surajoutée. À vrai dire, il s’agi-

g | er. Res

rait là d’une fracture à trois fragments ou fracture en Ÿ.

Le déplacement des fragments est la règle dans ces fractures. Le fragment externe diaphysaire exécute un mouvement d’ascension commandé par les muscles fessiers, combiné à un mouvement de rotation externe dû à l’action des muscles pelvi-trochantériens et du psoas. Ce dernier mouvement a pour résultat d'amener la surface fracturée en avant et en dedans.

Le fragment interne ou céphalique peut garder sa direction normale, mais le plus souvent il exécute un mouvement de descente. Ainsi la tête fémorale vient reposer sur l’échancrure de la partie inférieure du sourcil cotyloïdien. De plus ce fragment se met en abduction forte, devient horizontal et subit un mouvement plus ou moins prononcé de rotation interne, Le résultat est que la surface fracturée regarde en haut, en avant et en dehors.

Ainsi donc les deux fragments constituent une angulation antérieure caractéristique saillante dans le triangle de Scarpa.

La pénétration des fragments est exceptionnelle. Telle est l’opinion de la plupart des auteurs.

Quelles sont maintenant les caractéristiques anatomo-pathologiques des deux variétés de fractures cervicales vraies ? Les fractures sous-capitales diffèrent des fractures transcervicales : par le trait de fracture plus interne et situé tout près du cartilage de conjugaison.

Par l’ascension du fragment cervico-diaphysaire

PA qui réncontre de nombreux obstacles à son déplacement qui, de ce fait, est plus réduit.

Par l’angulation antérieure des fragments qui est plus interne, k

Par les lésions vasculaires plus intenses. Seule, dans les fractures sous-capitales, l’artère du ligament rond assure la nutrition de la tête et y suffit d’après Basset, Pour Hyrtl, Mabille, Flint, la tête est fatalement vouée à la nécrose. Outre l’artère du ligament rond, dans les fractures transcervicales, la vitalité du fragment interne est assurée par un certain nombre des branches osseuses des circonflexes intactes.

b) Fractures cervico-trochantériennes : elles ont une individualité bien nette.

Le trait de fracture oblique de haut en bas et de dehors en dedans, siège à l’union du col et du massif trochantérien. Il est extra-articulaire. Assez fréquemment il y a deux traits de fracture et trois fragments.

Le fragment externe ascensionne en même temps qu’il subit un mouvement de rotation externe et d’adduction. Le fragment interne se place en abduction et rotation interne.

On retrouve aussi l’angulation des fragments mais elle est plus externe.

Worms et Hamant, Haldenwang estiment que la pénétration des fragments est rare. Haldenwang a observé la non pénétration 11 fois sur 13.

Nous croyons au contraire que la pénétration est la règle. Cependant comme Hoffa et Noble qui croient

ER, ee

la pénétration très fréquente, nous admettons la possibilité de fracture basi-cervicale sans pénétration.

Les lésions vasculaires sont minimes. Le trait passe en effet en dehors du point de naissance des circonflexes. De ce fait la nutrition du fragment interne est assurée,

Il. — Décollements complets.

Au point de vue anatomo-pathologique, ils ressemblent fort aux fractures sous-capitales.

Ils sont caractérisés par une solution de continuité passant toujours par le cartilage épiphysaire soit en plein milieu de ce cartilage, soit à sa partie la plus externe, cas rare, soit plus fréquemment à sa partie la plus interne. Quant au déplacement du fragment externe, Whitmann pense qu’il est plus considérable dans le décollement que dans la fracture. Nous estimons au contraire conformément à l’opinion de Froe- : lich que le décollement s’accompagne d’un déplacement bien moindre que dans la plupart des fractures du col. Il est identique à celui observé dans les fractures sous-capitales.

Les rapports normaux de la tête avec le cotyle sont exceptionnels. Elle peut se trouver en dehors du cotyle ; le plus souvent la tête ne l’abandonne pas, mais glisse et déborde vers le bas et l'arrière : elle vient se placer sous le col.

Les deux fragments font un angle aigu ouvert en

bas,

LT" Les lésions vasculaires sont à peu près les mêmes que dans les fractures sous-capitales.

Peut-il y avoir une pénétration des fragments ? Une observation de Kredel vient à l’appui de la possibilité de la pénétration, mais nous pensons qu’elle se produit très rarement.

Il. — Fractures et décollements incomplets.

Pour certains auteurs ils seraient très fréquents. Haldenwang signale cinq fractures incomplètes sur 25 fractures observées. Whitmann et Hesse estiment qu'elles sont plus fréquentes que les fractures complètes.

Pour Worms et Hamant les fractures incomplètes, . en bois-vert, sous périostées, sont l’apanage des jeunes. D’après ces auteurs, elles seraient peut-être à l’origine des coxa vara dites essentielles. Ces fractures peuvent intéresser n’importe quel point du col et se compléter sous l’influence d’un traumatisme même minime.

De même les décollements incomplets seraient pour Whitmann, Broca, beaucoup plus fréquents que les décollements complets. Le col se déplace légèrement en avant et en haut et vient au contact du bord supérieur du cotyle. La sphère capitale glisse en bas et en arrière, déborde assez fortement le bord inférieur du

cotyle mais conserve des rapports assez étendus avec le col. La tête et le col font un angle aigu ouvert en bas.

D’autres auteurs, Judet et Bloch, prétendent que les fractures et décollements incomplets portant sur un col sain sont rares. Pour Bloch, « ce sont en général de mauvaises interprétations radiographiques ; leur existence reste néanmoins théoriquement possible, mais nous nous opposons à les considérer comme la source habituelle des coxa vara dites traumatiques; ce qu’elles peuvent faire, si elles existent et si le sujet marche, c’est de se compléter.» Et de fait, il n’est pas rare de voir une fracture complète du col amorcée par une infraction surtout lorsqu'il s’agit de col pathologique.

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Symptomatologie.

Quel que soit le siège de la solution de continuité, les fractures et décollements épiphysaires de l’extrémité supérieure du fémur chez l’enfant et l’adolescent ont des symptômes communs. Aussi nous est-il possible d'envisager tout d’abord ces lésions en général, nous réservant cependant de montrer les caractéristiques de chaque variété de fractures et des décollements épiphysaires à la fin de ce chapitre.