LÉ LOS

ETIOLOGIE ET PATHOGÉNIE

Les nombreux travaux qui ont été publiés sur les fractures de la cavilé cotyloïde ont eu pour principal but d'élucider les causes et le mécanisme de ces fractures. Mais nous ne pensons pas que ce dernier ail été réalisé, car peut-on déduire que tout se passe chez le vivant comme dans les expériences faites post-mortem?

Nous croyons, avec Frézard, qu'il est impossible de l’affirmer d'une facon absolue ; car chez le vivant « la violence de l'agent contondant, la hauteur de la chute, peuvent êlre alténuées par la tension des muscles de la région pelvitrochantérienne où par un mouvement du

. malade [ui-même, qui tend à porter instinctivement le

bras en avant pour amortir l'effet d'un choc sur le grand trochanter.

Il est donc évident que les conditions du mécanisme ont entièrement changé, et il s'ensuit que les lésions que l'on constate sur un corps inerte, placé dans la position la plus favorable à l'expérience, peuvent ne pas se produire sur un corps animé.»

Nous ne pouvons, cependant, nier toute valeur à ces expériences, car elles ont au moins-démontré une réalité indéniable : la rareté des fractures qui nous intéressent. Dans la thèse de Katzenelson par exemple, nous trouvons que sur 144 cas de fractures du bassin, la cavité cotyloïde n’est intéressée que 17 fois.

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En 1902, Groessner publie un travail portant sur 362 fractures parmi lesquelles seulement 10 touchaient le bassin et 4 la cavité cotyloïde, =

Nous avons déjà dit que Frézard, sur 10 expériences faites post morlem, avait réalisé à 4 reprises un enfoncement du cotyle. Virevaux, sur 17 expériences, n’a obtenu que 4 fois la même lésion. Nous voyons donc par là le peu de fréquence des fractures de l’acétabulum.

À quel âge surtout se produisent ces fractures ? Dans le tout jeune âge, à 2 ans, par exemple, nous pensons que ces fractures n'existent pas ou sont tout à fait exceptionnelles grâce aux cartilages deconjugaison qui permettent aux pièces osseuses de glisser les unes sur les autres.

Schwartz a fait sur le squelette des expériences qui montrent la véracité de nos affirmations.

Ollier, d'ailleurs, dans la Revue de Chirurgie de 1881, explique le véritable moyen de défense que constitue Île üssu carlilagineux grâce à son élasticité. Aussi, ce n'est que lorsque l'ossification devient parfaite, à partir de 15 ans, que nous voyons apparaître les fractures par enfoncement du cotyle.

Entre 15 et 30 ans, le col du fémur est dans son maximum de solidité. Son ossification est complète et permetlra la transmission à la cavilé cotyloïde du choe vulnérant. De plus, c'est la période où l’homme est en pleine activité musculaire et où il est, par conséquent, le plus exposé aux traumatismes. C'est pendant ces quelques années, que lat fracture sévira avec le maximum de fréquence et nôus présentera les plus grandes variétés suivant la force de l'agent vulnérant.

Chez certains individus qui gardent leur activité physique entre 30 et 60 ans, les fractures de lacétabulum sont encore possibles. Mais à partir de 60 ans, il ne nous

er

sera plus permis, sauf dans de très rares exceptions, d'observer ces fractures. Et pourtant, plus le sujet est âgé et moins le bassin doit résister; c'est d’ailleurs ce que les expériences de Perruchet, parues dans la Revue de Chirurgie de 889, endent à nous montrer. Mais malgré cette diminution dans la résistance du bassin, nous trouvons l'explication de notre affirmation en ce que, chez le vieillard, ilse fait une raréfaction osseuse du col fémoral. Et lorsque une force appliquée contre le grand trochanter se transmet au cotyle suivant l'axe du col fémoral, ce col se fracturera avant que la tête aiteu la puissance d’enfoncer l’acélabulum. Nous voyons donc l'importance con-

sidérable que Joue l’âge dans la production des enfonce-

ments de l’acétabulum.

Le sexe joue, dit-on. un rôle dans l’étiologie des fractures quinous intéressent. Certes, dans toutes les observations qu'ilnous a été donné d'examiner, nous voyons que c'est l'homme surtout qui est atteint. La cause en est certainement qu'il fournit plus que la femme un travail physique, et que, de ce fait, ilest plus exposé aux traumatismes.

Et cependant, nous pensons avec Marquez, qu'à conditions étiologiques égales, la femme, de par l'obliquité de son 05 coxal qui permet au col fémoral d’avoir une direction sensiblement normale au plan du fond de l'acétabuilum, est plus exposée qu'un homme à un enfoncement du cotyle. L

Nous en avons fini avec l'influence de l’âge et du sexe. Voyons maintenant quels sont les traumatismes capables de produire les fractures nous intéressant.

D'après certains, 1l'est un élément qui jouerait un rôle important dans la production des fractures de lacétabulum: c’est le Higament rond. D'après Tillaux, comme

PRO nous l'avons déjà dit dans l'historique, il servirait entre le cotyle el la Lête fémorale de coussinet qui diminuerait sensiblement la violence du traumatisme. Et se basant sur ces aflirmalions, Thévenot, dans ses expériences post-morlem, débarrassait l'acétabalum du ligament rond qui s'y insère.

[Pest vrai qu'il est permis de supposer le contraire et de penser que ce ligament rond peut, grâce à son élasticité, transmeltre dans tous les sens au cotyle l'impulsion qu'il a reçue. Pour nous, nous pensons avec Sutton, comme nous l'avons déjà dit dans le chapitre « anatomie », que le ligament rond est un organe sans fonction et qu'il ne Joue aucun rôle dans la production ou la non réalisation des fractures en question.

Dans les deux observations inédites que nous publions: et dans la plupart des observations qu'il nous a été donné d'étudier, nous avons à faire à des malades qui ont recu un choc sur le grand trochanter, soit qu'ils aient été pris entre le corps vulnérant et le sol, soitqu'ils aient fait une chute d’un lieu élevé. Ettout d'abord, est-il nécessaire que ce choc soit d'une grande intensité? Non. S'il y a violent traumatisme, comme dans notre première observalion, où le malade a été pressé entre le sol et un obslacle pesant 1000 kilos environ, nous aurons non seulementenfoncement du colyle, mais aussi fracture du bassin avec comme symplômes prééminents, les symptômes des lésions du pelvis. Si le traumatisme est léger, dans notre deuxième observation par exemple, nous obtenons un enfoncement de l'acétabulum avec des symptômes très effacés. Ainsi done, il n'est pas nécessaire que le choc soit très violent. Un malade de Roux avait recu sur le grand trochanter un poids de 400 kilos. Virevaux, dans ses expériences se servait d'un maillet de 5 kilos.

Cire Ce qui est absolument indispensable, c'est que le col soit assez résistant pour transmettre au cotyle le choc qu'ilreçoit. S'il résiste, le traumatisme est transmis à l’acétabulum par la tête fémorale, en vertu du mécanisme expliqué par Velpeau : « la tête du fémur étant sphérique, la force d'impulsion qui lui a été communiquée s’en échappe par rayonnement el chaque rayon va frapper excentriquement chaque point de la cavité cotyloïde. f1 arrive donc nécessairement que, si la somme du mouvement centrifuge ainsi transmis dépasse la somme de résistance de cette cavité, une fracture est produite qui sépare généralement los coxal en trois parties correspondant aux trois os dont il est formé dans l'enfance ». | Mais il ne suffit pas que le col soit assez résistant pour transmettre le traumatisme au cotyle ; il fault aussi que la têle fémorale réponde normalement au fond de l’acétabulum et pour cela que la jambe soit en position normale, c’est-à-dire : extension où même, de préférence, légère abduction et rotation externe. Eneffet, dans pareille position l’axe du col est perpendiculaire à l'axe de la cavité cotyloïde et lui transmettra exactement la somme des forces reçues par lui du grand trochanter. La tête ne peut se porter, ni en haut, ni en bas. Elle enfonce l’acétabulum et pénètre dans le bassin. Si le traumatisme est très violent, le bassin est aplati el il se produit, en outre une fracture de la branche horizontale du pubis. Cette position de légère abduction avec extension de la jambe “était la position prise par Virevaux dans ses expériences et, malgré toutes ces conditions favorables, il n’est arrivé à produire les fractures de lacétabulum que quatre fois sur seize Cas.

Supposons, au contraire, que la jambe soit loujours en extension, mais en légère adduction. Le traumatisme est

— 24 — toujours porté sur le grand trochanter. Qu'arrive-t-1l ? L'axe du col fémoral n’est plus perpendiculaire à l’axe du fond du cotyle. Il est devenu oblique. La tête fémorale ne répond plus au fond de lPacétabulum, mais à la périphérie du cotyle, au soureil cotyloïdien. Si le col résiste, la lête rompt ce sourcil cotyloïdien, déchire fa “apsule articulaire et vient se luxer en haut. Si le col n'est pas assez résistant, il se fracture. Par tous ces exemples, il est donc facile de comprendre que, la posilion normale de la jambe étant l'extension sans adduction ni abduction, c'est par choc sur le grand trochanter que se produiront la plupart des enfoncements du cotyle. Mais il existe encore d’autres mécanismes de fractures. de J'acétabulum quoique beaucoup plus rares. Krænlein et Dupuytren ont publié, en effet, des observations d'enfoncement du cotyle par chute sur les pieds. Ce mécanisme a été parliculièrement étudié par Areilza qui est parvenu à l'obtenir dans des expérienees sur le cadavre en mettant la cuisse en abduction très marquée. Enfin, on connaît un cas, de Frézard, de fracture par. arme à feu; un cas de Walther, par chute sur les ischions el un cas de François, par chute d'un poids lourd sur les épaules. Dans ce dernier cas, c'est la cavité cotyloïde qui, vient s’enfoncer sur-la lête fémorale. |