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la fracture, par traction directe. Quelques auteurs qui l'ont précédé et lui-même tend à croire que dans toutes les observations où s’est produite la fracture par contraction musculaire, il devait exister un autre élément; élément analogue à ce que lon trouve dans les fractures par porté à faux. Ce serait au début de l'acte qui produit la fracture, lorsque la jambe est encore fléchie, lorsque le mouvement commence brusquement, que se ferait la fracture; dès lors, le mécanisme serait le même que celui que l’on a signalé précédemment, ce serait encore la rotule qui serait cassée en s'appuyant sur le fémur, letriceps agissant autrement et faisant éprouver une inflexion semblable à celle qu'aurait décrite Boyer.

De tout ceci, ce que l’on doit retenir surtout, c’est l'importance de la position de la rotule dans les fractures de cet os, et l’analogie qui existe dans les différents mécanismes qui peuvent se produire.

Un fait ressort aussi, c’est la facilité avec laquelle se fracture cet os. En effet, on sait quel effort il faut faire pour fracturer un os, quel qu’il soit, autre que celui-ci; on sait combien sont rares les fractures par cause musculaire et nous voyons ici cette cause agir d’une manière efficace dans presquetous les mécanismes que nous avons indiqués, et par elle seule causer un nombre de fractures relativement considérables.

Il doit donc exister quelques causes qui doivent permettre à cet os des fractures faciles et le prédisposent à se briser. Ce sont ces causes que nous allons

chercher et nous allons les trouver en grande partie dans l'anatomie.

Nous avons signalé la position superficielle de la rotule, ces mouvements qui lui permettent à certains instants de n'être plus soutenue, et par suite, d’être seule à résister au choc. Or, et c’est ici le point sur lequel nous voulions insister, cette résistance n’est point suffisante, comme cela a lieu dans les autres points du squelette, ce qui tient à la structure même de la rotule.

En effet, la rotule est un petit os composé de tissus spongieux, presque en entier, d'une densité assez grande pourtant. Les mailles de ce tissu sontlargeset la coque qui les entoure est mince, surtout à la partie inférieure, où elle se réduit à des proportionsinfimes.

Tous les auteurs ne sont pas d'accord sur la résistance de ce tissu, et si nous mettons à côté les unes des autres les différentes descriptions, nous pouvons voir qu’elles sont loin de concorder.

La rotule, dit M. Sappey, se compose d’un tissu spongieux d’une très grande densité et de deux couches detissu compact, qui correspondent à ses faces antérieures et postérieures. Elle emprunte à sa structure une remarquable résistance qui lui assigne une place à part dans les os courts.

D'après cet auteur, on voit la rotule comme un os extrêmement résistant, ce qui semble, au premier abord, contraire à la pathologie.

La rotule, dit M. Berger, est entièrement composée detissus spongieux; un grand nombre de trous vasculaires donnent accès dans ses alvéoles à travers a mince lame compacte qui les revêt. Celle-ci en recoit un aspect comme strié, dans le sens vertical.

D'après cette description, n'est-il pas naturel de voir que l’auteur conteste la faiblesse de la rotule, on le voit insister sur la minceur de la coque osseuse et par suite, l'absence de tissu compact qui constitue la partie la plus solide d’un os, quel qu'il soit.

Dans les pathologistes, noustrouvons peu signalée cette faible résistance de la rotule. Pourtant, tous parlent d’une lésion antérieure de la rotule comme prédisposant à la fracture ; mais aucun ne parle de safaiblesse normale. Les expériences de Fleuriot dont nous avons reproduit le résultat plus haut, montrent bien la résistance de la rotule dans le sens vertical, peutêtre ytrouve-t-on là un argument contre la fracture par cause musculaire exclusivement: mais elle ne démontre nullement quelle est la résistance de [a rotule à un choc.

En effet, si l’on examine avec soin la structure même de cet os, structure dont nous avons parlé plus haut, il est facile de comprendre commentle moindre choc, aidé de la contraction musculaire, doit pouvoir amener une fracture relativement sans orand volume. Supposons le cas le plus simple : un malade tombe sur le genou, la partie supérieure de la rotule est appuyée sur le fémur, la partie inférieure est libre. Arrive une chute, le malade tombe, la face antérieure de la rotule frappe sur l'angle d'un trottoir ; ne peut- On pas penser immédiatement que cette lame mince de tissu compact que l'on trouve à Îa face de l'os va résister mal à ce traumatisme, en se rompant facilement, et dès lors la face antérieure étant ouverte, mal résistera Îe tissu spongieux; l’intus musculaire du

triceps venant aider à l'écartement, rapidement la rotule dans son ensemble sera fractionnée et séparée en deux fragments.

Et ce mécanisme que nous indiquons à titre d'hypothèse ne trouve-t-il pas même une affirmation dans ce fait que l’on peut trouver des fractures de la rotule sans écartement.

Les deux fragments rompus, fracturés, sont maintenus par les hiatus fibreux situés au devant de Ia rotule. Dès lors, il a fallu que l’inflexion soit peu marquée, il a fallu que la traction du biceps soit bien faible pour ne pas rompre ces fibres peu résistantes, et malgré cela, la rotule est brisée.

Il faut donc admettre une fragilité excessive de la rotule, fragilité qui explique seule dans bien des cas comment, sous l'influence d’une cause relativement insignifiante on a vu cet os se fracturer.

Nous n'avons pas vu ce fait relevé dans les auteurs, aussi y insisterons-nous avec plus de détails.

Par contre nous trouvons signalé l'embarras où se trouvent certains auteurs pour expliquer cette fragilité, et on a admis, par suite, des lésions pathologiques préexistantes de la rotule. Malgaigne dit qu'une douleur persistante au niveau de la rotule indique souvent que fe malade se fracturera ultérieurement Îa rotule. Nous n'avons pu vérifier le fait.

L'observation recueillie dans le service du docteur Levrat nous montre une série de fractures chez le même individu ; ces fractures ont toutes été produites par des causes peu violentes. Nous croyons donc que

l'hypothèse que nous avons émise de la fragilité normale de la rotule expliquant dans certains cas les fractures de cet os, ne saurait nous empêcher d’admettre qu’il existe quelquefois de ces cas pathologiques préexistants qu’il nous est impossible de constater matériellement.

L'argument que l'on a présenté en faveur d’une lésion préexistante, résultant des faits assez nombreux où la rotule intacte se fracture quelque temps après la première, ne peut rien contre l’idée que nous avons émise.

Les cas bien connu de Malgaigne, Demarquay, Trélat, Gosselin, indiquent simplement ce fait, c’est que la rotule saine du côté opposé ayant plus à soutenir, restant seule pour mouvoir le membre, forcée de suppléer à l’impotence relative du membre opposé où la rotule avait été fracturée était exposée davantage à une chute en supportant une contraction musculaire qui devait être plus forte que si les deux membres eussent pu agir simultanément.

Dès lors il est facile de tirer cette conclusion qu'une rotule déjà trop faible pour résister à une action musculaire unique, normale, ne pourra, par suite, résister à une action musculaire plus forte, plus violente, plus maladroite, et chargée de supporter par compensation, un effort presque double de celui qu'elle supporte normalement quelquefois si mal.

Du reste cette opinion que nous venons d'émettre pour défendre la fragilité normale de la rotule avait déjà été soutenue par Bromfield (1) pour attaquer

(1) Bromfield Chirugical Observ. and cases. London 1875, p. 75,

l'opinion qui admet une lésion pathologique préexistante. « Une conséquence du défaut de réunion solide des fragments de Îa rotule est qu’un poids plus considérable est reporté sur la jambe saine, vu la faiblesse de l’autre ; alors la rotule du côté sain éprouve généralement le même sort que l’autre, et il est remarquable qu’alors la fracture est plus souvent le résultat de l'action musculaire que de la chute sur un corps dur. »

L’âge a une action assez marquée sur les fractures de la rotule; c’est la jeunesse et l’âge adulte qui semblent le plus prédisposés à cette lésion. La vieillesse est moins souvent atteinte.

Le sexe masculin, à cause de ses travaux, est plus sujet aux fractures.

Enfin, on a signalé l’hérédité comme pouvant être une cause prédisposante aux fractures et M. le professeur Trélat a communiqué à la Société de chirurgie un cas curieux à cet égard. Deux frères se fracturent l’un après l’autre les deux rotules. Ce fait a encore été donné comme devant faire penser à une lésion antérieure du tissu osseux rotulien permettant d'admettre une prédisposition à la fracture.

Pour nous résumer, disons que les fractures de la rotule peuvent être produites par choc direct, par chute sur les genoux, qu’enfin, une chose domine toute l’histoire des causes de ces fractures, c’est la fragilité de la rotule, fragilité normale et due à la structure même de cet os.

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Symptômes et complications

Les symptômes de la fracture de rotule sont bien connus, on les a divisés en symptômes fonctionnels et en symptômes physiques, les uns dépendant des autres.

Dès le moment de l'accident le malade ressent une douleur vive au niveau du genou, parfois il perçoit un bruit de craquement caractéristique. Dès lors se fait {a chute ; or, si elle a causé la fracture, le malade est dans l'impossibilité de se relever, la jambe est fléchie sur la cuisse, si, l’on vient à relever le malade, celui-ci peut dans quelques cas, se tenir debout, il peut même quelquefois marcher, mais presque toujours l’impotence du membre est complète et l'attitude debout est impossible.

Lorsque le malade est couché il lui est impossible de détacher le talon du lit, quelque effort qu'il

fasse; il faut, dans certains cas, éviter de rechercher ce signe. I peut arriver, en effet, que la fracture soit incomplète, que les deux fragments de la rotule soient encore retenusen avant par le trousseau fibreux prérotulien, par suite un effort musculaire peut rompre ces dernières adhérences et par suite séparer complètement les deux fragments et rendre plus difficile le maintien de ceux-ci en contact, ce qui, nous le dirons, doit être l'objectif du traitement, but bien difficile à atteindre.

Les signes physiques sont plus importants, ils doivent nous arrêter davantage, car de certains d’entre eux pourront se faire quelques déductions assurant un traitement rationnel, et c’est parce qu’on les a négligés que bien souvent on a n'a pas réussi à guérir une fracture de rotule.

Le gonflement du genou est, presque immédiatement après l'accident, très marqué. L'articulation s'arrondit, prend une forme globulaire. On peut voir trois saillies se former au niveau de l'extrémité inférieure du triceps, une donnée par le fragment supérieur soulevé sur la ligne médiane, et une sur chacune des parties latérales du tendon. Lorsque l’écartement est très prononcé, on peut voir une saillie très nette entre les fragments. A ce point le gonflement est parfois tellement considérable, qu'il est impossible de sentir les dépressions qui séparent les deux fragments. On y constate une fluctuation des plus nettes, fluctuation que l’on peut percevoir se transmettant au niveau des saillies que nous avons ignalées de chaque côté du tendon rotulien.

En eflet, ce gonflement tient à deux causes bien distinctes que nous allons chercher à démontrer, qui peut-être n'ont pas été assez séparées l’une de l’autre, et qui jouent un rôle considérable dans le pronostic et le traitement des fractures de la rotule.

En première ligne nous devons signaler le gonflement tricipital, le gonflement inflammatoire, traumatique, que l’on trouve au moins dans tous les traumatismes, quelle que soit la région. Gonflement que l’on trouve dans l’entorse aussi bien que dans une fracture. Gonflement dû à des épanchements sanguins plus ou moins abondants, à la rupture de quelques mailles cellulaires dans fesquelles s’épanche et s’infiltre rapidement de la sérosité, gonflement enfin, qui ne présente que peu de gravité s’il est peu abondant, et qui ne cause de gêne qu’au chirurgien pour arriver à un diagnostic précis.

Ce gonflement disparaît d'ordinaire assez rapidement et sans autre traitement par quelques résolutifs, il ne laisse que peu de trace au bout de peu de jours.

1 n'en est pas de même du gonflement dû à la lésion articulaire.

En effet, il est un point d'anatomie sur lequel il faut être bien fixé, et qu’il faut avoir bien présent à la mémoire lorsque l’on est en présence d’une fracture de la rotule, c'est ce fait quisemble banal au premier abord, c'est que la face postérieure de la rotule fait partie de la cavité articulaire du genou. Nous allons nous expliquer.

Lorsque l’on lit les descriptions de la synoviale du genou, il semble que celle-ci tapisse la face postérieure

de la rotule. Prenons comme exemple la description si bien faite de M. le professeur Sappey, et nous allons voir que ce point d'anatomie est peu clairement énoncé.

. I décrit la synoviale en avant, en arrière, en dedans et en dehors. « En avant et en haut, la synoviale se prolonge au-dessous du triceps.... La face postérieure du prolongement sous tricipital répond à la jonction sous trochléenne, dont le sépare une couche adipeuse constante et sur les côtés aux deux tiers antérieurs de la face superficielle des condyles. La face opposée est en rapport sur la partie médiane de l’articulation avec le tendon du triceps auquel elle adhère d’une manièreintime; en dedans, avec le vaste interne, en dehors avec le vaste interne qu'elle sépare des condyles correspondants... Dans certains cas assez rares, la partie sus-rotulienne de la synoviale se rétrécit infé rieurement. Quelques auteurs prétendent même qu’elle peut rester entièrement indépendante de la cavité annulaire... |

Au-dessous de la rotule, la synoviale rencontre une masse cellulo-adipeuse très considérable, irrégulièrement cunéiforme, s'appliquant par sa base à la moitié supérieure du ligament rotulien, etc. »

Telle est la description, que nous avons reproduite intégralement. On n'y voit nullement signalée la façon dont se comporte la synoviale à l’écard de la rotule, comment elle est disposée à son égard, si elle est à la surface postérieure, ainsi que quelques auteurs l’ont avancé, hâtons-nous de le dire, à tort. En effet, nulle part, en aucun point de l’économie une

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surface cartilagineuse articulaire n'est tapissée par une synoviale. La rotule ne fait pas exception à la règle et sa face postérieure est paroi même de la cavité articulaire.

Dès lors toute fracture de la rotule ouvre l’articulation du genou. Dès lors toute fracture de la rotule est une fracture communiquant avec une articulation et quelle articulation ? la plus vaste de l’économie, le genou.

De 1à, des déductions forcées et qui vont nous mener à saisir les indications thérapeutiques et en même temps le danger que les anciens redoutaient en traitant la fracture de la rotule.

La présence de la synovie venant baigner les fragments, a été, par certains auteurs, regardée comme une cause retardant la consolidation. Ainsi c’est à cette cause que l’on a attribué Îa durée et le pronostic fàcheuxdes fracturesintra-articulaires du col du fémur. Nous ne citons cette opinion, repoussée depuis longtemps,que pour mémoire.

L'ouverture de l'articulation présente une importance bien plus considérable. Toute solution de continuité opérée, en effet, donne toujours lieu à un ‘écoulement sanguin considérable; or, ici, l'épanchement va se faire et se fait dans l'articulation. Cet ‘épanchement sanguin va donner lieu aux symptômes que nous avons indiqués, mais quelle va être son action sur la fracture et sur la marche de l’affection ?

I1 en distendra les partie molles environnantes; par suite repoussera en avant la rotule ou plutôt les

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deux fragments qui la constituent ; par suite il en viendra à augmenter leur écartement. De plus, comme ces deux fragments ne sont retenus que par leur extrémité, ils vont éprouver un mouvement de bascule tendant à renverser leur face antérieure et à ramener en avant les surfaces de fracture. De là difficulté considérable pour ramener les fragments au contact. Lorsque l’on cherche à agir sur eux, on ne le peut que par leurs extrémités; or, en agissant ainsi on augmente encore la tendance au renversement, et on ne rapproche que les bords postérieurs de Ia solution de continuité, le bord antérieur de celle-ci venant bailler et faire un angle ouvert en avant. Trouver un moyen agissant directement sur la fracture, tel est le programme que l’on s'était posé; nous verrons si quelque traitement l’a résolu.

Quel sera l'avenir de cet épanchement ? Diverstravaux ontété faits au sujet des épanchements sanguins, nous citerons en première ligne le travail de Thévenot (1) rappelant les travaux de Jarjarey, puis, plus tard, en 1879, l'étude faite par Segond. Ces auteurs démontrent l'abondance de l'épanchement, et aussi quelle marche il suit.

I reste stationnaire pendant un temps considérable, sans tendance à la coagulation, et ne se résorbe que très lentement. Il est toujours dû, d’après Segond, à une lésion osseuse, quelle que petite qu’elle soit, l’épanchement est considérable.

Dans l’entorse du genou qu’il étudie avec grand

(1) Segond. Des épanchements traumatiques articulalres. Thèse de Paris. 1876.

soin, il trouve toujours cette petite lésion, et c'est à elle qu'il attribue Îa présence du sang. Il est de 1à facile à comprendre quelle doit être l'abondance de l’'épanchement amené par une fracture aussi grande relativement que la fracture de la rotule. (1)

Cet épanchement est un obstacle et un obstacle durable et permanent au rapprochement des fragments. C’est contre lui que doit donc être attiré, dès Pabord, l'attention du chirurgien. Nous y reviendrons en parlant du traitement.

Les autres signes physiques de la fracture de la rotule sont les suivants, nous les citerons rapidement, n'ayant rien à ajouter à ce qu'en disent les classiques.

La sensation d’une pression entre les deux fragments lorsque l'épanchement n’est pas trop considérable, leur mobilité normale en faisant mouvoir l’un sur l’autre les deux fragments saisis latéralement, la crépitation obtenue par le même procédé.

Ces différents signes pathognomoniques ne sont perceptibles, nous y insistons à dessein, que quand l'articulation n’est pas trop distendue ; il faut, en effet, que les fragments puissent se rapprocher, et souvent cela est impossible, nous en avonsdit la raison.

Les signes fonctionnels, tels que l'impossibilité de détacher le talon du lit, d'étendre la jambe fléchie, la possibilité de fléchir la cuisse ont été cités, nous n’y revenons pas; ils persistent, tant que la consolidation n’est pas faite, et dans certains cas, où elle n’a été obtenue que très imparfaitement, jamais les ma-

(1) Segond. Des épanchements sanguins du genou (Progrès médical, 1879, page 420).

lades n’ont recouvré l'intégrité de leurs mouvements.

La douleur que nous avons vue être vive au moment de l'accident peut diminuer peu à peu, puis disparaître, n'être appréciable qu’à la palpation ou aux mouvements; mais quelquefois elle peut aussi augmenter, devenir de plus en plus vive: l’articulation toute entière est atteinte, la palpation devient impossible, le gonflement augmente, l’articulation devient chaude ; il se fait une arthrite, une arthrite traumatique. Dès lors, l’état général finit par s’aggraver, le malade peut présenter des frissons, de la fièvre, la température s'élève, le pouls devient plus rapide on est en face d’une arthrite qui peut devenir très grave dans certains cas. Ajoutons que cette complication est heureusement rare, et que le plus souvent l’épanchement persiste., mais sans donner lieu àdes phénomènes généraux appréciables.

Nous ne parlerons pas des complications telles que les plaies de l'articulation, la synovite, les fractures à fragments multiples, etc., elles ne présentent rien de spécial à signaler et ont été décrites par tous les auteurs.

Comment a-t-on consolidé cette facture? quelle est la marche de l'affection laissée à elle seule : nous le le répétons dansle chapitre du pronostic; c’est d'après cette marche et ce pronostic que nous ferons le traitement. Connaissant ce que l’on a à redouter, il sera plus facile de le prévenir et d’y porter remède.

Marche et pronostics

La consolidation des fractures de rotule est toujours longue.

L’épanchement articulaire que nous avons décrit avec insistance est une des causes de ce retard. La lenteur qu'il met à se résoudre empêche les fragments de se rapprocher ; quelquefois aussi à l'épanchement sanguin du début succède de l’hydarthose, et alors la réunion est encore plus difficile, l’écartement devient permanent.

D’après les auteurs, il suffirait de 30 à 40 jours pour obtenir un cal osseux ou un cal fibreux suffisamment solide. Mais si l’on examine avec soin les observations publiées dans les divers auteurs, si lon examine comparativement quel a été le mode de guérison, on peut voir que pour obtenir une guérison à peu près complète, il faut un temps plus considé-