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rable. Il est évident que si l’on se contente d’un cal fibreux laissant les deux fragments à des distances très grandes, si l’on n'a obtenu qu'un membre dont les mouvements sont impossibles, il est certain que le temps peut être relativement court. Mais pour une bonne guérison il faut longtemps.

Quel est le mode le plus ordinaire de consolidation des fractures ? Il est à peine besoin de le dire, il est signalé partout, et c'est à ce mode de guérison malheureusement trop fréquent, pour ne pas dire constant, qu'est due la multiplicité des traitements employés pour obtenir un meilleur résultat.

Dès les débuts de la lésion il se développe une légère arthrite due au traumatisme, à l’épanchement sanguin lui-même ; puis vers le 7°° ou 8me jour, quelquefois plus tôt, rarement plus tard, s’il ne survient pas de complication, l’'épanchement commence à diminuer, le gonflement devient moins considérable ; il est alors possible de sentir plus facilement les diverses saillies de l'articulation.

On perçoit les 2 fragments de la rotule et au bout de peu de jours il est possible de parvenir à les mettre en contact, ce qui jusque-là n'avait pu se faire ; mais cecontact n’est pas absolu, ce nesontpas les 2surfaces fracturées qui se mettent en contact, ce sont les 2 bords postérieurs de ces surfaces. Entre les deux il est difficile de sentir la fluctuation, puis peu à peu celle-ci disparait, même sur les côtés du triceps. Mais à ce moment il y déjà 20 à 25 jours que l'accident est arrivé. Les surfaces fracturées ne sont pas restées inactives. Pendant leur écartement elles ont

subi des modifications, et si ce moment seulement on peut les mettre en contact, il y à entre elles, interposé, une sorte de matièreadhérente, d'aspect fibreux qui, augmentant peu à peu, ne tarde pas à constituer un véritable ligament. C’est le cal fibreux qui réunit les deux fragments. Le cal osseux est dès lors impossible à obtenir.

De là un point qu’il faut retenir ; ce n’est pas vers le 20€ jour que l’on doit maintenir rapprochés les fragments, c'est dès le premier jour de l'accident; il ne faut pas attendre la résorption del'épanchement, lorsque celle-ci est terminée il est trop tard, la consolidation fibreuse est commencée, on ne peut plus dès lors espérer la réunion osseuse.

Unepremière indication se pose, malgré l'épanchement, réunir les fragments, dès les premiers jours de l'accident; s’il empêche cette réunion, supprimer lépanchement par le moyen qui causera le moins de danger.

Nous reviendrons sur ces différents points. La consolidation va donc dépendre en grande partie de l’écartement des fragments; suivant quecelui-ci a été plus ou moins grand le cal fibreux sera plus ou moins étendu. Il peut avoir 2, 3, 4 centimètres; on a vu des cas où il s'étendait jusqu’à 12 centimètres.

Les fonctions du membre sont dès lors les suivantes dans la plupart des cas.

Les mouvements de flexion et d'extension semblent possible lorsque l'on regarde marcher le malade. Mais si on le prie de détacher le talon du lit, presque toujours cela lui sera impossible. Malgré celas’ilpeut

marcher sans traîner la jambe le résultat semble encore bon. Le plus souvent la marche est a suivante. Le malade remue la jambe saine sur laquelle il fait porter tout le poids du corps, puis il ramène, sans la détacher du sol la jambe, dont la rotule a été fracturée. Grâce à ce stratagème, il peut encore marcher:

On a signalé des cas, rares à la vérité, où malgré un cal fibreux de grande étendue, les malades pouvaient marcher sans traîner la jambe. Ces faits sont trop rares pour qu'on puisse espérer un aussi heureux résultat fonctionnel en n'ayant qu'un cal fibreux.

D'après M. Gosselin, sur 20 malades soignés par lui pour des fractures de rotule, avec écartement environ de un à trois centimètres, il n’en existe que deux sur lesquels il put croire à un cal osseux ou à un cal fibreux assez solide pour que le talon püt être détaché du lit sans flexion du genou, et pour que les mouvements transversaux communiqués à la partie supérieure de la rotule fussent transmis à [a partie inférieure, et réciproquement.

Ces résultats peu encourageants ont été obtenus avec les meilleurs appareils employés jusqu’à ce jour. Les résultats obtenus par les nouveaux procédés de traitement, que nous indiquerons ultérieurement sont-ils préférables ? cela semble évident dans les observations que nous trouvons dans les auteurs ou que nous avons pu recueillir nous-même.

De ceci résulte ce fait qui était évident a priori: qu'il faut chercher un cal osseux ,le cal fibreux n'étant

MTS

pas suflisant pour ramener les fonctions du membre.

Peut-on obtenir un cal osseux, c'est une question qu'il semble au premier abord inutile de poser. Pourtant la consolidation osseuse de la rotule a été tellement rare que l’on a pu en contester l'existence.

Une pièce du musée Dupuytren démontre jusqu’à l'évidence cette terminaison.

Lesauteurs ont assuré que pour qu’il y ait consolidation osseuse, ilfaut qu’il y ait conservation du périoste. Peut-être cela est-il. Quoi qu’il en soit, n’y eût-il qu'une pièce, celle-ci suffirait pour démontrer la possibilité d’une consolidation osseuse, et par suite doit permettre d'espérer l’obtenir en suivant un traitement approprié.

De plus, n’existât-t’il pas de cas histologiquement osseux, un cal fibreux unissant absolument les deux fragments, ou ne permettant pas la moindre 'mobilité l’un sur l’autre, et rendant au malade l'usage absolu de son membre, est tout ce que peut désirer un chirurgien et surtout le blessé qu’il soigne.

Traitement

Dans les chapitres qui précèdent, nous avons cherché à montrer quelles étaient les causes qui déterminaient les difficultés que l’on éprouve à soigner eflicacementune fracture de la rotule; nous avons montré quels étaient les obstacles qu'avaient à combattre le chirurgien pour arriver à un résultat satisfaisant, enfin quels étaient les inconvénients, nous pourrions presque dire l’infirmité, qui persistent après une fracture de rotule mal consolidée.

Sans entrer dans les détails des appareils qui ont été inventés pour remédier à toutes ces causes d’insuccès, nous allons tâcher de donner un résumé rapide de ces appareils quelquefois simples, quelquefois compliqués, ne faisant que citer quelquesuns de ceux qui sont tombés dans l'oubli, décrivant succinctement ceux qui sont encore dans la pratique courante; enfin, après avoir vu les inconvénients

qu'ils présentent, nous tâcherons de donner les indications qui s'imposent au chirurgien lorsqu'il a à traiter une fracture de la rotule.

Nous proposerons dès lors les procédés que nous avons vu employer dans les hôpitaux de Lyon, et qui ont rendu des services dont nous avons été témoin. Les observations seront réunies à la fin de ce travail. Enfin nous étudierons en détail le mode le plus récent de traitement préconisé, c’est-à-dire la suture des fragments de la rotule; dans quel cas elle doit être employée et quels résultats elle à donné.

Dès la plus haute antiquité la cause de l’écartement des fragments fut placé dans l'action du muscle triceps, aussi le but que l’on se proposait fut-il de mettre ce muscle dans le relàchement, et pour ce faire, on tint grand compte de la position du membre. L’extension forcée, absolue et maintenue pendant tout le temps du traitement, était le seulmoyen que l’on employait pour empêcher que l’écartement fut trop considérable. Disons de suite que cette position est un adjuvant de tous les traitements préconisés et que l'extension est la situation obligatoire.

A l'extentension bientôt s'ajoutent des liens tendant à rapprocher les fragments, par suite on cherche à entourer les fragments de façon à les ramener l’un vers l’autre comme la pression circulaire ; ou bien agissant sur les deux extrémités des fragments, pression parallèle. Mais tous ces appareils n'agissent qu’à travers les técuments; leur effet n’est pas celui qu'on en attendait. Non seulement les fragments ne se mettent pas en contact par les surfaces rompues,