RU AE

cours au moyen que nous allons indiquer pour le cas où lépanchement est considérable, c'est-à-dire Ja ponction.

La ponction du genou est une opération très fran- : çaise et Jarjavy un des premiers traitait invariablement les luxations du genou par la ponction articulaire, niant absolument faire courir à ses malades un danger assez. considérable pour le priver des bénéfices qu'il retirerait de sa ponction.

En 1861, Wolkmnann conseille et pratique la ponction des épanchements articulaires à la suite de fracture de larotule, maisne publieses observations qu’en 1880. En 1873, Voillemier et Broca employaient le même procédé,et Segond en 1877, dans untravailque nous avons déjà eu l’occasion de citer, n’hésite pas à recommander la ponction du genou dans l’entorse de cette articulation, s’élevant avec juste raison contre les prétendus dangers qu'offre cette opération. Dubreuil, Labbé, (1) pratiquent aussi l'évacuation de l'articulation dans des cas semblables; mais leurs idées ne furent pas admises, et à la suite du cas malheureux de Dubreuil s'élevèrent les protestations de Trélat, Desprès, Verneuil.

Plus tard, de nouveaux faits se produisirent et nous trouvons dans la thèse de Fiot une observation due à M. Verchère, interne des Hôpitaux, qui l'avait communiquée à son collègue Avezon, où fut faite une ponction du genou que ne suivit aucun accident.

(1) Wolkmann, Zur Punktion des Hæmanthros, Centralbl. für Chir. 1880, n° 10, page 145.

(2) Bull. Soc. Chirurgie 1872, novembre.

C’est l'histoire d’une femme qui était couchée salle Ste-Jeanne, n° 2, à Lariboisière, entrée pour une fracture de la rotule, compliquée d’un énorme épanchement sanguin.

Dans les premiers jours, on se contente de mettre le membre dans une gouttière en fil de fer, immobile, attendant pour intervenir que l'inflammation ait disparu. Ce n’est que dix jours après l’accident que l’on fait une ponction avec un trocart capillaire. Aucun liquide ne sortit. Trois jours plus tard ponction à la lancette, et issue de sang noirâtre, épais, consistance sirupeuse, auquel se mêlaient quelques caillots. La ponction guérit sans accident, sans letter

15 jours après seulement, onapplique unappareïlà traction parallèle. La malade meurt le lendemain de l'application de lappareil, subitement, d'une embolie pulmonaire; à l'autopsie, la rotule n’était pas consolidée, et un cal fibreux commençait à se former.

En 1877 Schède (1) se fait le porte-voix de la ponction évacuatrice en en revendiquant la priorité. Il fait de plus dans l'articulation un lavage phéniqué et applique ensuite un appareil qui, d'après lui donnerait de bons résultats. « Mon traitement, dit-il, est le suivant: Immédiatement ponction de l’articulation et au besoin de la bourse séreuse prérotulienne quand elle est remplie de sang, avec un fort trocart, naturellement en prenant toutes les précautions anti-

(1) Fiot Th. Paris, 1878.

(2) Schede Zur Behandlung der Querlruche des Patella unddes observation { entralbl. für Chirurgie 1877 n° 42 p. 637).

septiques ; le sang encore liquide et mêlé à la synovie est retiré sans peine de la cavité-articulaire, et cette dernière lavée avec une solution phéniquée à 30/, jusqu’à ce que le liquide ressorte clair. Ensuite ablation du trocart et occlusion de la plaie avec un petit morceau de protective et un gâteau d'ouate salicylée. Enfin coaptation aussi exacte que possible des fragments à l'aide de bandelettes agglutinatives longues et ayant 2 à 3 centimètres de largeur, qui s'imbriquent les unes sur les autres en forme de carapace et fixent en même temps la ouate salicylée. Les bandelettes qui attirent en bas le fragment supérieur se croisent sur le mollet ou dans le creux du jarret, tandis que leurs extrémités se fixent sur la partie antérieure de la jambe.

Les bandelettes agissant sur le fragment inférieur font de même à la cuisse. Puis tout le membre est sans interposition de ouate, enveloppé d'un bandage roulé en flanelle, très serré, auquel on donne au niveau du genou la disposition en carapace, pour renforcer encore l’action des bandettes agglutinatives ; en dernier lieu, application d’un appareil plâtré aussi contentif que-possible et allant du pied à la hanche, le membre étant, on le comprend dans l’extension complète. Je crois absolument essentiel que cet appareil, qui n’a rien de nouveau, soit, dans les premières semaines, renouvelé plusieurs fois à de courts intervalles. Aïnsi le premier renouvellement doit avoir lieu au plus tard au bout de huit jours. J'ai à peine besoin de remarquer que le gonflement de l'articulation du genou, après l'accident, ne tient pas

ee exclusivement à l’hémarthrose et que par suite la ponction seule ne peut le faireentièrementdisparaître. Au contraire, ici comme dans les entorses graves du pied et de la main, il se produit extrêmement vite un gonflement œdémateux très-violent des parties molles voisines, qui peut rendre très difficile la coaptation exacte des fragments, l’orientation précise sur leur situation dans l'appareil.

Sous la pression de ce dernier, l’œdème disparait très vite et j'ai toujours trouvé au bout de huit jours un espace notable entre l'appareil et le membre; les bandelettes agglutinatives étaient làches, et les fragments étaient distants l’un de l’autre. Un nouvel appareil de même ordre corrige le défaut. Mais celui-ci encore, et souvent le suivant doivent être renouvelés après huit ou dix jours, parce que le gonflement articulaire diminue et que l’atrophie résultant de l’inaction du membre se prononce dans les premières semaines. Lorsqu'au deuxième ou troisième pansement on constate qu'il ne s’est produit aucune diminution dans le volume du genou et que les fragments sont en contact parfait l’un avec l’autre, on doit laisser l'appareil jusqu'à guérison complète. J’ai pour règle de laisser le membre six semaines dans l'appareil plâtré. »

C'est sur les cinq observations suivantes que Schède fonde l'excellence de sa méthode.

10 Homme de 36 ans, fracture transversale de la rotule gauche parfraction musculaire, le 8 avril 1876. Epanchement notable dans l'articulation, fragments distants l’un et l’autre d'environ deux centimètres.

Ponction et premier appareil le 9 avril. Douleurs pendant plusieurs jours, mais pas de fièvre. Ablation du bandage le 17 avril; gonflement très marqué; écartement des fragments de un demi centimètre. Renouvellement du bandage ; nouvelle visite de la fracture le 26 avril. Plus de gonflement, les fragments sont en contact. Le troisième pansement est laissé en place jusqu'au 20 mai. Ce jour-là les fragments sont solidement réunis, sans pouvoir jouer l’un sur l’autre. Traitement secondaire. Au bout de quatre mois on enlève l'appareil à tuteurs métalliques. À ce moment la fonction est normale. Un an et demi après l’accident, le genou est aussi solide et aussi mobile qu'avant; consolidation absolument osseuse de la rotule, qui paraît volumineuse. Le malade a pu faire des excursions dans les montagnes sans fatigue spéciale, il danse, monte à cheval, etc.

20 Femme de 58 ans. Le 15 juin, fracture transversale de {a rotule gauche par chute; écartement de un centimètre et demi, épanchement notable de sang dans l'articulation du genou et la lame séreuse prérotulienne. Toutes deux sont ponctionnées le jour même et lavées avec la solution phéniquée à 3 0/0. Evacuation du sang liquide. On pose lappareil. Aucune réaction. Renouvellement de Pappareil le 23. juin, les ie", sr et 27 juillet: Dès le rer juillet le cal était appréciable. Consolidation osseuse. Une aiguille de Pravaz s'enfonce dans le cal en donnant la sensation d’un os poreux. Traitement secondaire. Au 24 septembre la flexion était portée à 60°.

30 Femme de 64 ans. Atteinte d’arthrite défor-