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mante des deux genoux avec signe d’un corps étranser dans le gauche. Chute le rer juillet sur les deux genoux; fracture transversale de la rotule gauche. Ponction et évacuation d'une grande quantité de sang liquide, lavage phéniqué, pansement. Pas de fièvre, pas de douleurs. Renouvellement de l’appareil le 7 juillet ; genou très gonflé, mais bonne situation des fragments. Nouvel appareil le 15 juillet ; comme il n'y a pas de gonflement, il demeure en place jusqu'au 11 août. Consolidation osseuse constatée par l’acupuncture.

4° Homme de 46 ans. Le 10 février 1876, fracture de la rotule gauche par action musculaire, écartement peu considérable. Ponction sans lavage. Pansement. Pendant plusieurs jours, douleur vive avec température allant à 39°. Renouvellement du pansement le 18 février ; il reste en place jusqu'au 19 mars. On constate alors une légère mobilité latérale. Le troisième pansement est laissé en place jusqu’au 10 avril. Pas de consolidation osseuse. Cal fibreux d’une largeur à peine appréciable. Le malade sort le 21 avril avec un appareil à tuteurs. Il est venu le 26 septembre 1877, il a jugé inutile de conserver l'appareil ; par suite le cal fibreux s’est allongé jusqu'à quatre centimètres. Cependant les fonctions sont conservées d’une façon merveilleuse et l’extension se fait presque aussi bien du côté malade que du côté sain.

5° Homme de 23 ans. Chute le 19 mars 1876. Fracture de Ta cuisse gauche, fracture transversale de la rotule du même côté avec plaie très étendue, mais ne

communiquant pas avec la fracture. Cette plaie empêche d'appliquer le pansement ordinaire. Ponction sans lavège ; griffes de Malgaigne ; ouate salicylée, traitement de la fracture de la cuisse par l'extension. Douleurs vives dans le genou, mais pas de fièvre. Ablation des oriffes le 8 juin. Les fragments ne possèdent l'un sur l’autre aucune mobilité latérale, c’est à peine si l’on sent la ligne de la fracture. Matheureusement ultérieurement le cal s'est Iégèment distendu, et le malade sort avec un écartement de un centimètre (Poinsot).

e ce qui précède et des observations que nous venons de citer on peut considérer la ponction comme à peu près inoffensive, et dans tous les cas où lépanchement est un peu considérable, il ne faut pas hésiter à la faire.

Mais à quel moment faut-il la faire, et de quelle manière ?

Quelques auteurs l'ont faite seulement au bout de quelques jours ; nous avons cité l'observation de Labbé et nous avons cru que ce retard avait entravé la ponction capillaire, probablement parce que le sang épanché avait formé des caillots.

Les auteurs sont d'accord pour la faire le plus tôt possible après l'accident. En effet, Îe sang de l'articulation est dès lors liquide et la ponction avecun aspirateur soit Potain, soit Dieulafoy mettra complètement à l'abri de complications ultérieures. De plus, à ce moment, la consolidation fibreuse n’a pas commencé et si l’on obtient le rapprochement des

MES fragments, tout concourt à faire espérer une consolidation osseuse.

Quant au mode de contention des appareils, nous avons vu, ou plutôt on connaît les différents appareils, qui ont été préconisés, Celui de Schède, que nous avons décrit d'après M. Poinsot, semble remplir les indications principales.

Il nous reste cependant à décrire les appareils que nous avons vu employer dans la pratique de nos maitres et que nous n’hésitons pas à préférer à la pratique de Schede.

Cette méthode d’immobilisation pourrait porter le nom de méthode du moulage plâtré.

C’est surtout dans le service de M. le professeur Ollier que nous avons vu appliquer cette méthode. Deux cas nous ont été communiqués par M. Levrat, agrégé de la faculté, qui nous a communiqué aussi d’après ces notes un cas résumé de M. Panas et M. Bouilly, traité avec succès par cette méthode en 1979:

Avant d'arriver à l'application de l'appareil, il faut que les fragments puissent être facilement rapprochés avec la main et que l’épanchement articulaire ait disparu.

Cette méthode nécessitera donc avant tout le soin de l’épanchement articulaire, soit qu’on espère sa résorption spontanée, soit qu'on ait résolu de le ponctionner si son abondance ou sa persistance constituent une indication de cette opération.

C’est en raison de la nécessité fréquente de cette opération que nous avons insisté si longuement sur

le peu de danger qu’elle présente. Nous ajoutons de plus qu’elle peut quelquefois suffire seule au rapprochement des fragments et nous avons déjà dit que nous avions pu observer dans le service de M. Îe professeur Poncet, un cas où le cal était minimum et où les fragments s'étaient rapprochés spontanément à la suite de la ponction articulaire. Le seul appareil appliqué ayant été une gouttière plâtrée, maintenant le membre en extension complète.

Si cependant l'épanchement disparu ou évacué les fragments ne se rapproehaient pas, il faudrait alors agir comme nous allons le dire.

Les fragments seront ramenés au contact par différents instruments, puis tandis que ces instruments maintiennent les fragments dans une bonne situation on coule sur la partie antérieure du genou une bouillie épaisse de plâtre qui en séchant formera le moulage le plus exact et maintiendra les fragments alors même queles instruments de contentionauraient ÉTÉHEITÉS.

Tel est en résumé le principe de la méthode. L'application n’est pas toujours aussi simple; elle est cependant facile en général.

Loin de nous la pensée, disons-le de suite de considérer la méthode comme parfaite, mais elle est d’une application facile, ses résultats, comme on peut le voir, par l'observation de M. le professeur Ollier sont satisfaisants, cela suffit pour nous encourager à entrer dans le détail de l’application.

M. le professeur Ollier emploie pour fixer les fragments rotuliens soit des poinçons métalliques soit

des petites fourchettes. Plus récemment M. Olher à employé des griffes spéciales.

Les griffes que nous signalons d’après ce maître ne sont point les griffes de Malgaigne, et nous demandons la permission de les décrire succinctement.

Qu'on se figure une griffe montée sur des anneaux qui permettent d’écarter et de rapprocher les pointes par un mouvement de paire de ciseaux que l’on fixe par une vis de pression montée sur une cremaillière. Les anneaux peuvent ensuite être enlevés etles griffes laissées en place. On aura une idée de l'instrument employé.

L'avantage de cet instrument est de ne:point presser les fragments rotuliens contre Îles autres parties de l'articulation ce qu'on n'obtient pas avec les fourchettes.

Les fourches ou les pinces à griffes ne peuvent être employées que dans les villes, et dans les centres hospitaliers. Si l’on se trouvait à la campagne et que l’on eut à agir promptement on pourrait soit comme l'indique M. le professeur Ollier, remplacer les fourchettes par des tringles de fer, soit comme nous l'avons vu pratiquer à M. Levrat, se servir des doigts index dont la pulpe rapprocherait ces fragments et les maintiendrait aussi rapprochés que possible, pendant qu'un aide coulerait la bouillie plâtrée.

Il est bien évident, dans ce cas, que les doigts devraient être maintenus jusqu'à ce que le plâtre fut complètement sec.

En résumé voici comment nous croyons qu'on pourrait procéder.

Dès qu on serait appelé auprès d’un malade atteint

d'une fracture de la rotule, le membre serait placé dans un appareil plâtré, le plaçant dans l'extension totale, Îes premiers soins seraient dirigés contre l’épanchement articulaire.

Dans beaucoup de cas, l'extension unie à l'élévation du membre suflisent pour triompher de l'épanchement.

Dans Île cas contraire, nous n’hésiterions nullement à pratiquer avec toutes les précautions antiseptiques la ponction de l'articulation.

L'épanchement articulaire disparu, nous rapprocherions autant que possible les fragments, soit avec des grifles, soit plus simplement avec des tringles ou les doigts et nous ferions couler sur la région antérieure du genou une large et épaisse couche de plâtre que nous laisserions durcir avant de retirer les agents de contention. Ces agents, tiges ou doigts se retirent toujours avec la plus grande facilité.

Le moulage ainsi fait complète autour du genou une ceinture plâtrée, composée de deux parties, la gouttière placée primitivement pour maintenir l’extension du membre, et le moulage que nous venons de décrire. Ces deux parties doivent être unies par des bandes élastiques à faible pression, de façon à maintenir tout en place.

On verra au dernier chapitre, les observations correspondantes.

Nous ajouterons seulement que l’on pourra, si le dégonflement du membre ‘permettait la réparation des fragments appliquer ce moulage, autant de fois qu'on le jugera convenable.

Berre

Il nous reste à parler maintenant d’un traitement qui longtemps fit reculer les chirurgiens; c’est la suture osseuse.

Séverin, le premier, proposa la suture osseuse, et dès 1842, on l’appelait en Amérique l’ossification de Séverin, mais ce n’est guère qu’en 1861 que le premier fait avéré de suture de la rotule fut pratiqué et publié par Cooper, de San-Francisco (1); nous avons vu au début de ce travail, l'opinion qu’on avait dès lors de cette audace.

Plus tard, Cameron, puis Lister, en 1877, introduisaient la suture osseuse comme un mode de traitement. Grâce aux procédés du professeur d'Edimbourg, aux succès qu’il put présenter à l’appui de sa proposition, les observations se multiplièrent et l’ouverture de l'articulation ne fut plus considérée comme une tentative téméraire et coupable.

La première suture de Cameron fut faite pour réparer la rupture d’un cal fibreux. La guérison fut rapide. Lister fit la premièresurunefracture récente. Il sutura avec des fils d'argent. Réunion superficielle. Au bout de six semaines. la plaie était cicatrisée, le fil fut enlevé quatorze jours après, alors que laconsolidation osseuse était complète, aucun trouble de l’état général.

Henry Smith (2), ensuite publie une observation où il fait la suture osseuse dans un cal où la consolidation fibreuse tendait trop. Il obtint un succès.

(1) San Francisco médical Press, 1861. — Méd. Times and Gazette. 1861.

(2) H. Smith, The Lancett, vol. 11, p. 144.

PGeE

Van der Meulen (1), essaya et réussit la suture incomplète, c'est à dire qu’il ne sutura que la moitié antérieure de los, de sorte que les fils d'argent ne passaient pas dans l’articulation. Aucun trouble dans l’état général ne survint et le malade guérit avec un cal osseux.

Dans des fractures récentes Rose, Metzier, Soin et Langenbeck pratiquent la suture.

Dans les deux cas de Rose (2) le cal fut osseux. Dansle cas de Metzler, la réunion est signalée comme solide, mais il n’est pas spécifié que le cal soit osseux.

Soin ne fit la suture osseuse qu’à la suite d’un accident survenu pendant la ponction capillaire. L'air avait pénétré dans l’article. Il fit dès lors de larges incisions, lava le genou et fit la suture. Le résultat fut parfait. On ne pouvait, au bout de quarante-six jours retrouver le siége de la fracture, les fonctions du membre étaient normales.

Au dixième congrès de la Société Allemande de chirurgie, tenue du 6 au 9 avril 1881, Langenbeck publiait une nouvelle observation de suture osseuse ayant amené un cal osseux avec innervation des mouvements. |

Tvendeluburg (3) pour un cal fibreux n'hésite pas à ouvrir l'articulation, avive les deux surfaces fracturées pour faire la suture osseuse. Le résultat fut très bon.

(1) Van der Meulen,Trealment oftransower fracture ofthe patella (The lancett 1880). t. 1 p. 30,

(2) Rose, the Lancett, 1879, vol. IT, p. 769.

(3) Centreblatt für chirurgie, 1879, n° 36, p. Goo.

Royer Bell (1) pour la même raison fit la suture, un cal osseux fut le résultat.

Enfin Lister (2), en 1881, publie deux nouveaux cas de suture osseuse pour consolidation sérieuse d'anciennes fractures de la rotule, l’une datant de huit semaines, l'autre d'un an. Dans les deux cas, il obtint un cal osseux.

Tous les résultats que nous venons de donner semblent fort engageants ; mais malgré ces faits, beaucoup de chirurgiens hésitent encore à faire ouvrir l'articulation du genou quand, avec un appareil, on peut espérer rendre au malade les fonctions de son membre.

Pour nous résumer, la suture osseuse a été faite dans deux circonstances différentes. Pour des fractures récentes et pour des fractures non consolidées.

Sur les dix cas de fractures récentes tentées à la suite, on ne compte pas un insuccès ; toutes guériront avec conservation intacte des mouvements du membre, et la plupart (observation 7) s2 terminent avec un cal osseux.

Ainsi que le dit Poinsot, à la suite de ses recherches sur les sutures osseuses de la fracture de la rotule, auquel nous avons beaucoup emprunté dans ce chapitre, nous sommes loin des statistiques attristantes de Gosselin et Lecoin, où l’on ne voyait qu'un dixième des malades recouvrer l'usage intact de son membre.

Dans le cas où la suture a été pratiquée pour des fractures mal consolidées, la statistique n'est pas

(Gi The-Lancett/ hé wvolep 1657 (2)Brithits, médical journal,188:, n° 1067, p. 919

moins rassurante Sur quatre cas, quatre ont été des exemples de réunion osseuse.

Les renseignements précédents, empruntés en partie au mémoire récent de M. Poinsot se terminent par cette phrase.

€ Le manuel de la suture osseuse prête peu à la discussion, lincision a été tantôt longitudinale, tantôt transversale ; on a mené les fils de nature métallique, tantôt à travers toute l'épaisseur des fragments tantôt obliquement et de manière à respecter le cartilage articulaire sans attacher grande importance à ces modifications ».

Nous croyons devoir pour notre part chercher à compléter ces renseignements.

Nous croyons d’abord que l’on doit actuellement, (nous parlons dela suture osseuse au point de vue des fractures récentes) s'abstenir d'ouvrir l'articulation, ainsi que nous le voyons rapporté dans les observations de Lister « qui ouvrit le genou par une incision transversale ». et de Vander Meulen qui, s’il n'ouvrit pas l'articulation, nele dut qu’à ce fait fortuit « que les fragments étaient encore réunis en arrière, par une lame de tissu fibreux qui empêchait la communication avec l’article ».

Nous rejeterons de même Îles procédés employés par Rose et Metzler (Voir le mémoire de M. Poinsot).

Dans le cas que nous avons pu examiner, où l’articulation ne fut pas ouverte ; nous trouverons plusieurs méthodes.

10 Les fils passent dans l'articulation sous la rotule

et liés par-dessus.

noie

Ce procédé employé par Kocher, est croyons-nous abandonné aujourd’hui.

2° Les fils traversent les fragments de la rotule.

A ce sujet, M. Levrat nous communique d’après ses notes le procédé suivant :

En 1878, M. Panas fit à l'hôpital Lariboisière, salle Saint-Honoré, pour une fracture de Îa rotule la suture osseuse des fragments.

La suture fut faite sans incision cutanée, un perforateur construit spécialement par M. Collin et pouvant servir à guider un fil fut à deux reprises, introduit en traversant la peau au niveau du bord supérieur de la rotule, il traversa longitudinalement le fragment supérieur, puis le fragment inférieur et ressortit à travers la peau au niveau du bord inférieur de ce fragment.

Les deux fils ainsi passés furent liés ensemble au dessus et au dessous de la rotule.

Un des fils se rompit pendant la torsion et fut facilement remplacé.

Le fils furent tordus sur un bout de sonde pour protéger la peau, qui néanmoins se coupa Îles jours suivants.

Le pansement de Lister fut appliqué dans toute sa rigueur, le résultat fut des plus satisfaisants.

Voici donc un procédé de suture osseuse, parallèle et longitudinale où les fils ne touchent pas au cartilage articulaire, et peuvent déjà être considérés comme en dehors de l'articulation si les fragments sont bien rapprochés.

3° L'observation recueillie dans le service de

= és M. Poncet, indique un troisième mode de suture, qu'on pourrait appeler périostique.

Les fils au lieu de traverser l’os, sont passés seulement dans le périoste de la face antérieure, ilya là une grande simplification au point de vue du manuel opératoire: Point de poussière d’os dans l'articulation, ce qui arrive inévitablement avec les perforateurs, point de corps étranger constitué par les fils, et le rapprochement fut très bon.

49 Enfin nous devons à l’obligeance de M. le professeur Tripier, de connaître le procédé opératoire employé en Allemagne. Il s’agit dans ce cas de deux fils passés transversalement par rapport à l'axe du membre, l’un dans le tendon du triceps, l’autre dans le tendon rotulien, ces deux fils liés ou tordus entre eux sur les parties latérales de la rotule, constituent une suture excellente, non osseuse, bien extérieure à l'articulation à laquelle nous n’hésiterions pas à donner la préférence.

Permettez-nous de parler de la thèse de M. Rondet (Montpellier 1867) que nous avons eu beaucoup de difficultés à nous procurer et dans laquelle nous remarquons une affirmation de cal osseux linéaire des deux rotules dans le service de M. le professeur Ollier et une tentative de suture avec fil d'argent de A. Cooper (de San Francisco) après avoir percé avec un foret chacun des fragments.