LA

face antérieure de l'avant-bras à souvent amené de la ganorène. Aussi a-t-on supprimé les compresses graduées que d'ailleurs Malgaigne et Nélaton ne jugeaient pas indispensables. En effet, la compression qu'elles exerçaient étaient où trop faible, el alors elle ne parvenait pas à refouler le fragment osseux, ou trop forte, et alors elle faisait du sphacèle par compression artérielle.

Dumreiche à construit un appareil formé de 3 attelles en carton, dont une à ailétte qui empêche laction que l’'écharpe exerce sur le bord cubilal, du membre, et que déjà Malgaigne accusait de favoriser la déviation anguaire. RE

Deslongchamps a également proposé une gouttière en zinc, comprenant ? saillies longitudinales intérieures, qui sont destinées à conserver l’espace interosseux.

L'appareil de Scott comprend une attelle à angle droit, dont le segment horizontal reçoit l’avant-bras, le bras correspondant à la portion verticale. Quelques tours de bande fixent l'appareil.

Dans quelle posilion faut-il immobiliser? — Une question a pendant longtemps divisé les chirurgiens : celle de savoir quelle était la position qu'il convenait de donner au membre avant de l'immobiliser. Déjà les médecins de l'époque d'Hippocrale avaient pensé à placer le membre en supination ; mais le Maître n’approuvait pas cette méthode, eb son autorité fut si grande qu'au XVI° siècle, A. Paré, qui en connaissait les avantages; V renonça pour nèêlre pas en contradiction avec lui et revint à la demi-pronation.

Plus tard Lonsdale la préconisa de nouveau et Bidart, en 1845. s’en fit l'ardent défenseur.

Malgaigne en était parlisan, mais dans les cas graves

VE 5 . | ; où l’espace interosseux était très teint se contentant de la demi-pronation dans les cas plus simples.

La pronation complète ne compta jamais beaucoup de parlisans : elle esb aujourd'hui définitivement condamnée malgré l'opinion de Volkmann. Détestable d'abord parce quelle favorise le complet relâchement de la membrane interosseuse dont là rélraclion conséculive est suffisante pour entraver les mouvements de pronation et de supination, elle est surlout à rejeter parce: qu'elle rapproche les fragments et favorise leur réunion en un cal unique, surtout si le siège de la fracture est au même niveau sur les deux os.

On e emploie e aujourd’ hu la . -pronation ou la supination.

La demi-pronation a été longlemps et reste encore classique. Depuis Celse, A. Paré, J.-L. Petit, Dupuytren la recommandent comme la moins douloureuse et la plus facilement supportée. Elle relâche bien un peu la membrane interosseuse, mais si faiblement, que la rétraction sera presque nulle, et surtout elle permet à la main de se déplacer dans un sens ou dans l’autre, dans le cas où un cal vicieux viendrait à se produire et à atténuer la pronation ou la supination. Généralement bonne pour les fractures à déplacement modéré, celte atlilude en demiprenation ne donne pas des résultats fonctionnels très satisfaisants, quand le déplacement est considérable : le fragment radial supérieur a toujours une tendance à revenir en supinalion et cette dernière sera souvent limi- tée. Comment éviter cela ?

Les fragments ne se consolident en bonne position, leurs faces similaires se correspondant exactement, que si la réduction ét la contention sont faites, lavant-bras et la main placés en supination complète, C'est dans

Ro ; nn Ces celte position qu'il faut appliquer l'appareil platré. Elle n'est réalisée que si la styloïde radiale regarde exactement comme la pointe de l'épicondyle.» (Jeanne.) |

Ainsi la membrane interosseuse sera tendue au maximum, la rétraction ne pourra done pas se produire et les deux os se trouvant éloignés ne courront pas le risque d'un cal unique ou d’une pseudarthrose latérale.

Préconisée par Londsdale, Smith, Jeanne, Destot, qui a donné des documents. radiographiques précis, celle méthode compte encore peu de partisans; c'est quon l'accusce d'être très douloureuse et difficilement supportable. Aussi a-ton cherché à donner au membre des positions diverses pour lui éviter ces douleurs. |

Le Dentu et Jaboulay combinaient Fextension à la supination ; la position serait supporlable à condition que l'appareil soit bien appliqué. Mais surtout on atténue beaucoup la douleur en joignant à la supination la demiflexion ou la flexion complète. Jaboulay reproche à cette position de favoriser les déviations angulaires antérieures par l’action des fléchisseurs qui font basculer en avant et en hautles fragments inférieurs, facilitant encore le chevauchement et les interpositions musculaires.

« Toutefois, écrit Jeanne, il serait exagéré de prétendre que l’atlilude de la supination complète permettra d'obtenir constamment la réduction des fractures de l'avant-bras. Je pense seulement que c'est une attitude qu'il faut systématiquement employer à l'exclusion de toute autre pour obtenir une bonne coaptalion et la guérison fonctionnelle, et notamment la conservalion intégrale de la supination. L'intervention sanglante sera autorisée si, malgré celle position rationnelle, la radiographie montre un chevauchement important, une cou dure, un effacement de l’espace intérosseux par rappro-

chement ou croisement des A radiaux et cubitaux.» NS :

dei plétréss — Une fois mis di la no jugée Ja plus favorable, il faut y maintenir l’avant-bras. De nos jours, les appareils à attelles sont de plus en pa délaissés en faveur de l'appareil plâtré. :

Les uns emploient une demi-gouttière platrée qu'ils font remonter jusqu'au tiers inférieur du bras pour éviter les contractions musculaires pouvant amener des dépla- cements ; en bas, elle se termine au niveau de la base des doigts qui conservent ainsi leur mobilité. Pour Ricard, il faudra enlever dès le quinzième jour une païtie de l'appareil pour mobiliser le coude et le poignet, puis un mois après on l'enlèvera complètement et on fera faire à l’avant-bras des exercices de pronation et de supination.

Reiffel pense qu'il vaut mieux laisser l'appareil jusquà consolidation complète, en le raccourcissant de bonne heure pour mobiliser doucement et lentement dès le huitième jour le poignet et le coude.

Hennequin a recommandé son appareilPdemeuré classique et composé essentiellement de deux attelles plàtréés, une antérieure, l'autre postérieure, partant du poignet pour aller au- coude et maintenues à leurs extrémilés par deux embrasses circulaires. Au-dessous. des attelles on à préalablement placé deux rouleaux de lint de un et demi à 2? centimètres d'épaisseur, correspondant au niveau du foyer de la fracture, dans laxe de l'espace interosseux.

L'extension et la contre-exlension devront être marntenues rigoureusement pendant la durée de dessiccation du plâtre. On placera le membre en demi-pronation dans le cas de fracture haute, en supination si c'est une frac-

| ni ture Le située el on maintiendra appareil de 25 à 30 jours. ne

Dans sa Chirurgie d'urgence, M. Lejars recommande de prendre le coude et le poignet dans l'appareil pour éviler la bascule des fragments dans l'espace interosseux, et il préconise pour cela une gouttière plâtrée cubitale allant du tiers inférieur du bras à la région métacarpienne. on |

Résultats.

Il faut bien reconnaître que dans beaucoup de cas on a obtenu de bons résultats avec les: appareils à atlelles ou les plâtrés, mais à condition d'apporter des soins minutieux à leur application et d'exercer ensuile une surveillance attentive

Il faudra éviter en posant l’appareil une compression trop forte pour ne pas exposer le membre à du sphacèle possible et disposer soigneusement les compresses interosseuses pbur le rôle délicat qu'on leur demande. $e rappeler que les bandages tendent toujours à se- desserrer et exposent à une mobilisation tardive des fragments.

On devra attendre pour poser un appareil plâtré, quel qu'il soit, que le gonflement de la région. soit terminé, sinon, l’æœdème disparaissant dans les jours qui suivent, les fragments se déplaceront dans un appareil insuffisamment moulé ; examiner le membre 5 à 6 jours après la pose et, s'il n'est pas suffisamment retenu, refaire un deuxième plâtré et plus lard un troisième si c'est nécessaire. Certes, il'entre dans les qualités du bon chirurgien d’êlre patient ct tenace, et ces arguments auraient peu de valeur pour réfuter une méthode salisfaisante en somme dans nombre de cas. Mais ilen est d'au-

tres pour lesquels ces appareils ne suffisent pas à assurer la contention satisfaisante obtenué dans les fractures à déplacement léger sans rétrécissement considérable de l'espace interosseux ; lorsqu'il s'agira de fractures à grand chevauchement avec une déviation accusée du membre,

surtout si le sujet esi gras ou musclé, le chirurgien ne pourra pas arriver à maintenir la réduction du membre en admettant qu'il arrive à l'obtenir. Les compresses et. les attelles agiront bien sans doute sur le déplacement interosseux, mais elles n’arriveront pas à vaincre l'action. soutenue des muscles fléchisseurs qui attirent en haut les fragments inférieurs, lesquels conservent une. tendance-à revenir à la position vicieuse de ils occupaient primitivement.

Méthode de l'extension continue. — Ciest pour lutter contre celte contracture musculaire continue et qui se reproduit dans tous ces déplacements que l’on a pensé à une force capable de la contre-balancer: c’est la méthode d'extension continue que nous allons rapidement examiner maintenant.

Elle comprend deux procédés:

1° Dans l’un, préconisé par Hennequin, on utilise Pextension pour la réduction seulement : lorsque celle-ci paraît obtenue, on pose alors sur le membre un appareil contenteur. «On place, dit Fennequin, une bande de toile neuve formant deux boucles superposées sur la face antérieure du poignet, de façon que les chefs retombent en dedanset en dehors de l'extrémité inférieure de l'avantbras. On étale les chefs, lun sur la face dorsale, l'autre sur la face palmaire et, après avoir serré le nœud qui enserre le poignet, on it ta la ficelle qui soutient les poids à l'extrémité réunie des deux chefs de la bande de toile. La contre-extension est réalisée par une bande

fixant le bras du malade au montant de la chaise sur laquelle il est assis.

On laisse agir is demi-heure la traction qui se fait par des poids de 3 à D kilogs, et au bout de ce temps on pose l'appareil de contention.

Il ne paraît pas qu'on puisse arriver dans un temps si court à vaincre tout À fait la résistance musculaire. Et surtout lorsqu'il existe un chevauchement marqué, les tractions ne doivent pas être très efficaces, même faites avec des poids de 5 kilogs ; il faut les efforts parfois d’un ou deux hommes réunis pour obtenir une réduction salisfaisante dans la méthode sanglante.

2 Devant les résultats précaires obtenus par cette extension temporaire, les chirurgiens ont appliqué l’extension continue et permanente qui a l’avantage de supprimer l'appareil contenteur. Bardenheuer qui fut Fun des promoteurs de la méthode en exposa tous les avantages dans les Archives internationales de chirurgie en 1903. IT a fait construire des appareils très ingénieux, où des ressorts assurent la traclion permanente: mais ils sont délicats, coûteux et très difficiles à appliquer; de nombreux modèles ont été ensuite préconisés : celui de Mouchet que Ferlaud étudie en détail dans sa thèse ; ceux de Judet, de Scott, de Destot qui ont l’avantage de ne pas exiger le séjour au lit du malade. Presque tous d’ailleurs sont construits sur les mêmes données suivantes : Un poids de 4 à 5 kilogs ou un ressort de même puissance, agissant sur une bande de toile serrant lextrémité inférieure - de l’avant-bras, assurent une traction suivant l'axe du membre. Un deuxième poids agissant en sens inverse assure la contre-extension qu'on peut oblenir également en assujettissant le bras à un point fixe. |

HO) UENPIRe | L'avant- bras sera maintenu en supination. forcée : Je coude et le poignet restent libres, point sur ue insistent les partisans de la méthode. ee Bardenheuer déclare n'avoir jamais observé de cal hypertrophique ou de pseudarthrose sur 9.900 cas aingi traités. Ferlaud publie deux observations où le résultat fut très satisfaisant; mais la délicatesse du fonctionnement des appareils, la lenteur de leur action, la nécessité où se trouve le blessé de garder l’immobilité, la surveillance continue que l’on doit exercer, sont autant de causes pour lesquelles on ne les emploie que rarement. En outre, les appareils utilisant une traction légère restent souvent impuissants à vaincre la résistance musculaire et les malades supportent mal très souvent ceux à traction lourde. | ae Méthode du massage et mobilisation précoce. — Une autre méthode préconisée dès 1886 par Lucas-Championnière semblait devoir remédier aux inconvénients des précédentes ; l’auteur en précisa les règles dans un imporlant ouvrage paru en 1895 : «Traitement des fractures par le massage et la mobilisation précoce. » Il pensait qu'un certain nombre de fractures de lPavant-bras peuvent être efficacement traitées par un massage immédiat suivi de la pose d’un appareil qu'on enlèvera du 4° au 10° jour, «car, dit-il, dans ces fractures on prolonge limmobilisation d'une façon inutile ». EE il espère obteair de bons résultats « lorsque les fragments sont engrenés, peu déplacés où d’une réduction facile à réaliser el à maintenir, » Réduite à cette catégorie de fraclures 11 est possible que le succès couronne les efforts du chirurgien. Mais il nous parait impossible d'appliquer ce traitement à toutes les fractures de Favant-bras, comme méthode de choix, sans courir de gros risques. Eissendeck, qui à

a étudié spécialement cette question dans les lésions qui nous intéressent, conseille la pratique suivante: faire, d’abord un massage explorateur et réducteur, puis placer le membre dans un appareil à attelles, muni de compresses interosseuses. L'enlever tous les 5 Jours, et masser l'avant-bras en s’efforçant de réduire les déplacements s'ils existent. Exercices de mobilisation articulaire au bout de 5 semaines. Toutefois ses observations ne lais- .sent.pas supposer qu’on puisse obtenir des résultats dans des fractures différentes de celles auxquelles Lucas- Championnière lui-même limitait ses indications. Il est à craindre que lorsqu'il existe des chevauchements considérables où des déviations angulaires prononcées, ce procédé ne favorise des défauts de consolidation.

Signalons enfin brièvement la méthode de l'hyperémie passive préconisée par Bier. Contrairement à l'opinion admise par beaucoup d'auteurs que J'hématome retarde la consolidation, par la compression qu'il exerce, Bier recommande d'appliquer, après réduction (faites sous anesthésie s'il en est besoin) et immobilisalion dans un appareil plâtré, au-dessus de la région lésée pour le congestionner arlificiellement, plusieurs lours d'une bande élastique de 8 centimètres de largeur qu'on serrera de façon à comprimer seulement les veines pour éviler ce degré de constriction excessive auquel Bier a donné le nom « d'hyperhémie froide ».

M. C. Sérafini, a publié, dans un mémoire paru en octobre 1908, deux observations de fracture du radius seul, une épiphysaire inférieure, une diaphysaire, parmi d’autres de la jambé où de l'humérus, et a constaté, en les comparant à d'autres fractures similaires traitées par limmobilisation elle massage, que la formation du cal osseux et la sensibilité douloureuse spontanée au

point fracturé élaient plus courtes dans le premier Cas. De même, il constalail une formation plus rapule du cal intermédiaire et du cal périostique. Nous. n'avons pas rouvé d'observations concernant les fractures qui nous occupent particulièrement.

Fe cette brève énumération des lraitements différents dirigés contre les fractures de lavant-bras, il ressort que lon peut distinguer parmi les chirurgiens deux groupes. principaux: one

Ceux qui n'interviennent pas du lout et ceux qui praliquent systématiquement l'intervention sanglante.

« Vouloir les réconcilier, dit Charbonnel, sur le terrain d'une indication opératoire large, bien qu'encore un peu limitée dans les fractures fermées, serait une tâche à laquelle le temps n'a pas encore suffi et qu'il serait trop beau de rêver à réaliser. Chacun a en somme des raisons de croire à sa méthode. Tel n’a qu'à se louer! de l'extension continue, tel autre des appareils platrés; ils ne lés abandonneront pas. Mais tels autres de leur côté n'opt qu'à se louer de l'intervention qui ne leur a causé aucun déboire ; n'est-il pas humain que leur conviction complète les amène à un certain absolutisme? Il en a été ainsi de toute méthode. Puisse--on prouver qu'elle est bonne. Ce sera un grand point d'acquis.» |

Entre tant d'enthousiasme d'une part et Lant de restriction de l’autre, il doit exister une place intermédiaire où opinion sera guidée par des difficultés spéciales à chaque cas. C'est ce que nous nous efforecrons de mettre en lumière en comparant les résultats obtenus par le lraitement opéraloire avec ceux que nous ont donnés

les méthodes précédemment exposées.

Sans vouloir faire de l'intervention osseuse dans les fractures en général un historique forcément trop long et fastidieux, il nous a paru intéressant de rappeler les élapes successives qui ont marqué l’évolution de cette méthode au cours des siècles.

Passant rapidement sur les essais de réduction tentés par Avicenne, Celse, Hippocrate, A. Paré, et suivi par de nombreux chirurgiens tels que Marcus ‘Severinus à Naples au XVII siècle, nous arrivons en 1825 date à laquelle Kearny Rodgers emploie deux fois la suture osseuse en Amérique. En France, Flaubert opère en 1838 un cas de fracture de lavant-bras. Velpeau en 1850 suture une clavicule. Dès cette époque les tentatives se multiplient en même temps que les procédés ; on a successivement les pointes et les griffes de Malgaigne. En 1846 Rigaud et Dieffeabach préconisent leur appareil à vis ; si bien qu’en 1865 Howard « prétend qu'il n’y a pas de meilleur traitement pour les fractures récentes que la suture » et qu'en 1870, sous l'impulsion de Bérenger- Féraud cette méthode prend sa place en chrurgie.

Jusqu'alors réservée aux fractures compliquées,

4 — | oniire us pseudarthroses = et quelle audace ne fallait il pas pour oser appliquer une telle thérapeutique ". à ‘une époque où l'asepsie était inconnue ! — il faut semble-t-il arriver à 1888 pour trouver une intervention

suivie de succès dans une ostéosynthèse par encheville- | out pratiquée par Bircher pour une fracture de jambe fermée. He

En 1891, Poirier apporte un cas de suture de la clavicule. La même année, Guermonprez signale au Congrès de chiurgie deux observations de suture de l’avant-bras.

En 1893, Vercoustre terminait ainsi sa thèse : «iln Va pas de véritable contre-indication à la suture osseuse. » Cependant les débats étaient commencés et les opinions divergentes parmi les auteurs, lorsque en 1894 Nélaton présenta à la Société de chirurgie au nom de’ Roux de Brignoles un mémoire tendant à généraliser la suture osseuse que Nélaton et Schwartz considéraient comme une méthode à appliquer exceptionnellement, sauf pour les fractures de jambe. Routier, Quénu, Delorme et Lucas-Championnière discutent la question qui finit par être mise à l'ordre du jour du Congrès de chirurgie en 1895. | | Elle y devait subir les attaques de Reynier, Hartmann, Bæckel, Péan et Villar, qui d'une part « rejetaient l'intervention en général pour les fractures non ouvertes, d'autre part la tenaient pour recevable dans les fractures de la rotule, de la clavicule et du maxillaire inférieur ».

Et tandis que Lejars à la même séance proposait un nouveau procédé de suture, M. Berger S'écriait : « On doit avouer que la chirurgie opératoire n’a rien à faire dans le traitement des fractures fermées des diaphyses,

et due S'il'est quelque progrès à à réaliser il faut le chercher dans le perfectionnement des appareils, »

Le année suivante, Hennequin présentait à la Société de chirurgie son appareil à extension continue pour les fractures de jambe auquel tout le monde se rattacha : la suture osseuse qui ne Fonprar encore que peu “déx succès parce que sa. technique n°6 était pas. nettement précisée put être considérée comme Absndsnnes, en France du moins.

A l'étranger, les lois sur les on du ai obligeaient les chirurgiens à réchercher des résultats aussi satisfaisants que possible : d'autre part, le développement de Ja radiographie leur montrait qu'il fallait pour les obtenir trouver mieux que les méthodes employées : Kümmel, dans une année, examine 1200 radiographies faites sur 243 fractures, et déclare «qu'il n'y a pas de réduction même approximative #.

En France, Delorme, Loison et surtout Tuflier font Ja même remarque et déclarent nécessaire l'examen radiographique, cependant que Lane, en Angleterre, insiste sur les résultats déplorables obtenus par les traitements actuels.

Peu à peu, quelques a s’attachent à la méthode sanglante, et si en 1900 elle trouve les mêmes ennemis en Berger, Hennequin et Reynier, Poirier s'y rallie en 1901 et déclare que «s'il avait lui-même une fracture grave 1} demandérait l'intervention, ne: tenant pas à allonger la liste des éclopés qui souffrent toute leur vie d'une fracture mal réduite ». Ne

Cette même année, Jacoël présentait dans la Presse médicale, ses agrafes osseuses ; el en 1902, au Congrès belge de chirurgie, Tuffier et Loubet déposaient « sur le traitement des fractures des membres » un important

— 47 — è mémoire dont voici les conclusions auxquelles se rattachèrent Hannecart, Rothschild, Lambotte. « La perfection du traitement des fractures est une tendance légitime et plus profitable s'il se peut à l humanité que les procédés : opératoires les plus hi lnis dirigés contre le cancer et la tuberculose. »

Les succès sans cesse croissants publiés par Tuffer, dans la thèse de Guibal (1902-1903) ; dans celle de Jacoël, sur l’agrafage métallique ; par Lane, en Angleterre, ne parvinrent pas à convaincreles adversaires de la méthode, et Bardenheuer, à Cologne, préconise encore les appa- | reils. Cependant les observations se multiplient et la, méthode sanglante compte chaque jour des adeptes plus nombreux : le Congrès de chirurgie 46 1911 en est la confirmation.

Justification de la méthode.

Pour être ainsi l adversaire irréductible d’une méthode il faut avoir contre elle des raisons irréfutables: Voyons quels sont les arguments qu'invoquent pour le condamner les non partisans du traitement opératoire. Nous éludierons ensuite eeux que les interventionnistes emploient pour le jusUüfier en nous plaçant toujours sur le terrain de lintervention en général.

On lui a reproché en premier lieu : ;

1° étre dangereuse ; parce qu'elle transforme ‘en fracture ouverte une fracture fermée, el que le fait d'ouvrir ce foyer contus expose à l'infection.

Ce danger, ‘s'il fut réel au début parce que la technique en était mal réglée, n'existe’ pas plus de nos jours pour l'ostéosynthèse que RQUE les autres opérations de chirurgie ;

2 Et puis, disait-on, le fil qui est passé dans l'os pour maintenir les fragments y détermine souvent de l’ostéite raréfiante et amène des fistules que sa présence permanénte rend interminables et douloureuses ; le processus .d’ostéoporose qui se fait à ce niveau rend la formation du cal très difficile. Voilà le deuxième reproche qu'opposent aux nombreux avantages les détracteurs de la méthode.

Mais déjà les nombreuses expériences de Flourens et surtout d'Ollier avaient montré la tolérance des os pour les corps étrangers introduits à leur centre ou sous le périoste. Et ce reproche d’ailleurs ne serait fondé que pour certaines variétés de fractures, comme celles de l'avant-bras, où l'ostéosynthèse par plaque métallique perdue est la seule préconisée par Lambotte, partout ailleurs l’auteur recommandant son fixateur.

Or, l'observation publiée par Tixier, dans le Bulletin de la Société de chirurgie, et que nous reproduisons, montre que la plaque volumineuse n’a déterminé aucun accident comparable à ceux précédemment décrits. Char-

bonnel n’a eu que 4 fois sur 31 vis fixées par lui de l'ostéite raréfiante qui fut du reste bénigne. lei encore « la tolérance ne dépend que de l’asepsie ». (Lambotte.) Et d’ailleurs, ce danger suffirait-il à faire renoncer à l'ostéosynthèse, puisqu'on est aujourd'hui si bien armé contre lui ?

3° « Il est parfaitement inutile de faire d'emblée une réduction sanglante pour un chirurgien qui sait convenablement appliquer et suivre un appareil », dit Berger, qui reproche à la méthode d'être d’une technique compliquée et peu pratique. Nous ovons vu les difficultés que rencontre le praticien dans la réduction d’une fracture et les piètres résultats qui résultaient souvent de

| Ÿ leur trailement par. les appareils : cela nous suffit pour répondre à la première objection de Berger. Quant au deuxième point, à savoir que « la contention d'une fracture par le {rait sanglant ne pourra jamais entrer dans la pratique journalière », nous serions presque tenté de crier avec Duprat: tant us: Pas plus qu'il n'entreprend, dans son milieu et sans ressources, de pratiquer une laparotomie, le praticien n ‘entreprendra à la campagne de traiter opératoirement une fracture quelle qu'elle soit; mais pour éviter au malheureux de « demeurer clopinant », comme le conseiHait Guy de Chauliac, ille dirigera sur une clinique où Fintérvention se fera sous le couvert d'une très grande sécurité.

4 D'autres enlin, parmi lesquels Giordano, ont fail intervenir la question d'esthétique. Certes, si un malade riche ou une dame coquette préfèrent délaisser l'intervention pour supporter un appareil qui ne laisse pas de cicatrice, un ouvrier dont le travail est le seul gagnepain n'hésitera pas à préférer la cicatrice avec un membre redevenu solide et utile. « Et quand nous disons un ouvrier, nous voulons dire un bon ouvrier, car enfin dans l'état actuel il faut tout prévoir, et si les lois sur les accidents du travail ont incité les chirurgiens à chercher les meilleurs résultats à leurs fractures, elles ônt fait aussi germer dans l'esprit d'une cerlaine catégorie de travailleurs des idées de bénéfice facile tiré de leur infirmité ; de sorte qu'il n'y a pas que ceux qui, avertis du sort de leur membre si on n'intervient pas, refusent l'intervention par crainte ; il y à aussi ceux qui la refusent par intérêt. » (Guermonprez, in thèse Charbonnel).

Telles sont les principales critiques adressées à la méthode : nous allons maintenant en énumérer les avanta-

We ges que nous envisagerons d'abord au point de vue de la réduction puis de la contention. |

1 Réduction.

L' ouverture du foyer de fracture, après aseptisation parfaite, offre au chirurgien deux grands avantages :

1° D'abord, il peut constater directement par la vue et par le touchér la disposition, le nombre, le déplacement des fragments. Il se rend compte facilement du degré du chevauchement, peut.apprécier # chacun de ses efforts le degré de réduction obtenue et combiner les manœuvres nécessaires ; de

2° Et surtout, il peut saisir directement les fragments dans la plaie, et assurer une coaplation parfaite, lorsque le foyer de fracture, étant ouvert el bien visible, les: traclions des aides combinées à des manœuvres faites par le chirurgien pour mobiliser les fragments dont on suit les progrès, ne sont pas suffisantes pour produire la réduclion. Dans ce cas la technique est simple : les écarteurs assurent une ouverture large du foyer ; armé des daviers construits par Tuflier ou Lambotte, droits ou coudés, orands, moyens ou petits suivant qu'il s'agira du fémur, de l'humérus ou de lavant-bras, le praticien saisira les fragments rebelles et Îles amènera en contact, pendant que deux aides exerceront sur le membre: l’extension et la. contre-extension.

Nous passons sur les difficultés qui peuvent surgir et qui tiennent à linterposition, musculaire ou fibreuse, surtout à celle d’une esquille ; à celle plus grande qui tient à la disposition des surfaces fracturées, pour retenir, parmi Loules les manœuvres exécutées dans ces différents cas, celle qui consiste à fléchir les deux fragments l'un sur l’autre et à les redresser ensuite.

« La meilleure manière pour parvenir à la réduction, dit Dujarier, consiste à luxer à l'extérieur les deux extrémités fracturées en fléchissant le membre comme

un fléau. Dans celte position on saisit chacun d’ eux avec.

un davier coudé, et are-boutant les surfaces casstes on remet le membre dans la rectitude. On peut presque toujours oblenir ainsi la réduction mathématique avec engrenage parfait. » Délicate à appliquer quant aux os grèles de l’avant-bras, cette manœuvre donne de très bons résultats dans les fractures de la jambe.

Mais, à côlé de ces avantages considérables, l'opération permet en outre de débarrasser le foyer fracturé de l’hématome et des esquilles qu'il peut contenir. En ce qui-concerne l'enlèvement de l'hématome certains ont

voulu y voir une condition d'insuccès ; lesang, prétendent-

ils, favorisent la consolidation. C'est sur éétte considéra-:

tion qu'est fondée la méthode d'hyperémie passive de Bier, que nous avons exposée sommairement. IF semble plus favorable au contraire de favoriser. la résorption rapide de l hématome et de panser aseptiquement pour se mettre dans un milieu moins propice à lPinfeclion.

D'autre part, il n'y a plus de contraclures après l’opération. Les soubresauts musculaires de Malgaigne dans les fractures de jambe disparaissent, les douleurs s'atténuent et la consolidation paraît facilitée si l'on en croit les expériences de Roux de Brignoles

Dans tous les cas il ne paraît pas qu'elle subisse un retard, comme le prétendent Delbet et Willems.{f s'ensuit au contraire souvent une soudure rapide des fragments que Lambotte appelle «une véritable réunion per primam».

Enfin, le chirurgien peut intervenir directement, s'il existe des lésions vasculaires rares, où nerveuses plus

fréquentes.

Contention.

Voici accomplie la éoaptation. Nous allons exposer les procédés de contention interne, c’est-à-dire ceux qui agissent directement sur les fragments osseux pour Îles maintenir. | |

Une divergence se produit entre les auteurs: les uns esliment que cette contention directe est nécessaire pour éviter le déplacement.

«Ouvrir une fracture pour réduire et se fier à la contention toujours problématique d'un appareil plâtré me paraîl une pratique peu recommandable. » (Lambotte.) D'autres, parmi lesquels Willems, veulent la supprimer à cause du danger que crée le corps étranger laissé à demeure. D'où deux procédés à la disposition du chirurgien : | |

A.— CONTENTION DIRECTE SIMPLE, faite soit :

1° Par le fixateur de Lambotte, utilisé surtout pour les fractures autres que celles de l'avant-bras à cause de la pelitesse des os. re

2° Soit par le vissage simple, appliqué surtout aux fractures obliques, et fait à l'aide d’un perforateur, d’un tournevis et de scies spéciales.

3° Soil par le vissage avec plaque métallique: c’est celui que Lambotte préconise comme le procédé idéal dans les fractures de Favant-bras ; nous l’étudierons un peu plus en détail dans un instant.

B. — CONTENTION DOUBLE PAR OSTÉOSYNTHÈSE ET APPA- REIL EXTERNE. — Plusieurs procédés s'offrent au chirur-

gien qui les emploiera Suivant ses ressources ; nous nous |

conténléronss de les passer rapidement en revue. Ce sont :

1° La sulure, qu’on peut faire à l’aide du catgut, des crins de Florence, du fil métallique. Bérard la considère comme insuffisante et Lambotte l'a presque abandonnée, soit qu'on utilise la suture de Senn, la suture en anse double perpendiculaire ; la suture enchaînée transfragmentaire de Hennequin, la suture en cadre de Lejars ou le « cerclage central » d’Alglave.

2° L’encheuillement, pratiqué à l aide dechevilles d'ivoire ou de tiges d'os décalcifié. On peut faire l'enchevillement central, transfragmentaire où à distance. Lambotte conseille de le rejeter comme la suture.

3° L'engainement, fait à l’aide de tubes d'os décalcifié.

(Senn) ou d'une tige d'aluminium pour les fractures de l’'avant-bras {(Mouchet et Lamy). .

4° Le cerclage, soit avec des fils organiques — - calgut, crins de Florence, tendon de renne — soit avec du fil d'argent, du fil de fer doux et recuit, du fil de bronze, d’aluminium..Il faut disposer le cercle perpendiculaire. au grand axe de l'os et placer plusieurs cereles paral-

lèles.

D° L'agrafage avec l’agrafe de Jacoël-Dujarier ou celle de Lambotte, les crampons d'acier genre Gussenbaüer. Préconisé surtout dans les fractures à trait horizontal, mais plus faible que les précédents, en même temps que plus simple, ce procédé donne de bons résultats dans les fractures épiphysaires ou paraarticulaires (Lane).

Tels sont brièvement les divers moyens auxquels le chirurgien peut avoir recours. Parmi les fractures justiciables de leur application, celles dont les indications sont le moins discutées sont certainement celles de

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l'avant-bras. Parmi les partisans les’ plus convaincus de

la méthode, quelques auteurs, Nélaton, Schwartz s'y. sont ratlachés. Bérard les signale dans sa deuxième con-

clusion au Congrès de chirurgie, n’y ajoutant pour le

membre supérieur « que certaines fractures du col humé-

ral, les fractures sus-condyliennes à grand déplacement

et de rares fractures de l'extrémité inférieure du radius

avec fragments marginaux ».

« Toutes les fractures de l'avant-bras avec décalage, desaxage ou diaslasis radiocubital sont passibles de l'intervention sanglante », dit-1l, et Lambret déclare «qu'il ne pratique systématiquement le trailement opératoire que dans les cas de fractures des deux os de l'avant-bras avec grand déplacement, les autres fractures du membre supérieur pouvant être traitées efficacement par les méthodes ordinaires ».

[ci plus qu'ailleurs nous trouvons de nombreux avanages dans son application. |

Tout en étant délicate, à cause de la petitesse des os sur lesquels on doit intervenir, cette opération n'offre pas de grosses difficultés pour un chirurgien de carrière si on la compare à celle qu'il est appelé à faire tous les jours (Tixier).

Nous ne trouvons pas comme à la cuisse de grosses masses musculaires qui saignent beaucoup et courent de plus grands risques d'infection ; plus superficiels, les os se laissent plus facilement alteindre et manier que partout ailleurs.

Les aides chargés de faire l’extension et la contreextension n'ont pas à exercer sur lavant-bras les efforts considérables que nécessitent les fractures de bras ou de jambe. Il s'ensuit que la pollution du champ opératoire est évitée d'autant.

MD DD MS enr Enfin, nous avons vu qu'elle permet une. coaptation parfaite particulièrement difficile à obtenir dans cette

. région par les moyens ordinaires, à cause du double

fragment, dont l'un se déplace quand on cherche à réduire le second. Elle change ainsi complètement le pronostic fonctionnel en assurant au membre l'usage de . ses mouvements de pronation et de supination.

Cependant toutes les fractures ne méritent pas d’être ainsi traitées, «Pas plus que nous ne voulons opérer dans les 24 heures, nous ne voulons opérer toutes les fractures de l'avant-bras. » (/n thèse Duprat.)

En dehors des contre-indications générales tenant à l’âge, aux maladies aiguës ou aux états pathologiques chroniques, et applicables à toutes les fractures, nous trouvons dans le groupe qui nous intéresse quelques variétés pour lesquelles sont, la plupart du temps, suffisantes les or dinaires méthodes de traitement. Citons : | ee à

1° Les fractures sous-périostées ou en bois vert, que nous avons vu être s1 fréquentes chez les enfants. Ces fractures “sans déplacement n'ont même pas besoin de l'application d’un appareil le plus souvent. Et la méthode de massage el de mobilisation précoce donne dans ces cas de bons résultats: Te

2° Les fractures facilement réduclibles el faciles à maintenir, c'est-à-dire celles où le déplacement est peu considérable, la déformation du membre peu accentué.

3° Les fractures avec de nombreux fragments, en sac de noix. En effet, comment assurer alors une contention suffisante à l’aide d'un fixateur, ou d'un vissage, ou

d'une plaque de prothèse ?

D. en

DANS LES CAS OU L'INTERVENTION EST COMMANDÉE, LE CHIRURGIEN DEVRA-T-IL RECOURIR A LA RÉDUCTION SIMPLE OÙ BIEN LA-FAIRE SUIVRE D'UNE FIXATION DES DEUX OS ?

. (es

Nous avons déjà vu les avantages et les inconvénients

de chacune de ces méthodes en général et exposé l'opinion des auteurs divers. Pour le groupe HAICRDeE des fractures qui nous occupent plusieurs points sont à considérer.

Lorsqu'on aura affaire à un trait de fracture transversal, la contention interne ne sera pas indiquée, «les fragments engrenés sc maintenant réciproquement quand la fracture est dentelée ou à encoche » (Lambotte).

Au contraire, « la fixation est nécessaire dans les cas

de fracture oblique, la réduction étant très difficile à obtenir lorsqu'il existe un fragment intermédiaire ou que le déplacement est amorcé de telle sorte que les fragments Lendent vers l'espace intérosseux » (Dumas).

Dans lous ces cas comment réalisera-t-on une bonne fitation? Certains auteurs pratiquent volontiers la suture osseuse au fil d'argent; dans les 5 observations publiées par Abadie et Pélissier, elle paraît avoir donné de beaux résultats. D’aucuns la rejettent à cause de sa difficulté, de son insuffisance et de l’inconstancé de ses résultats. Lambotte surtoul souhaite la voir disparaître de la pratique, «car, dit1l, elle est détestable, et plutôt que d'y recourir, il vaudrait mieux s'abstenir ». Nous n'insistons pas sur ces divergences d'opinion.

Le cerclage et l’agrafage comptent aussi quelques partisans. Le vissage direct n'est que peu employé, sans doule à cause de la fragilité des os de lavant-bras ; d’ailleurs, il ne serait pas possible dans les fractures à trait horizontal,

Deux procédés surtout sont préconisés par Lambotte : le fivaleur et la prothèse par plaque métallique perdue.

Le fixateur externe de Lambotte serait, d’après Charbonnel, «le meilleur moyen de fixation dans les fractures diaphysaires ». Sans nous attarder à en donner une description complète, nous dirons seulement que ses résullats ont été parfaits, surtout au tibia où il a permis de réaliser. dans une large mesure la formule du professeur Forgue : « Une bonne thérapeutique devrait atteindre ces deux buts : immobiliser les fragments et mobiliser en même temps les tendons, les muscles et les jointures. » |

L'inventeur en a fait construire un petit modèle s’adaptant aux petits os, dont les vis ont seulement un ‘calibre de 6 millim. et une extrémité de 2 millim. pour pouvoir pénélrer facilement dans les os grêles de l'avantbras. Quoique les résultats obtenus soient satisfaisants, lPauteur ne considère pas ce procédé comme la méthode de choix dans cette région et lui préfère la prothèse par plaque perdue. Déjà employée par Ollier en 1890, dans un cas de pseudarthrose libiale, par Quénu en 1891, dans une pseudarthrose de l’humérus, deux auteurs, À. Lane et Lambotte, en précisèrent les indications et la technique qui parurent dans la Presse médicale de mai 1909.

Lambotte conseille de ne l’appliquer que du huitième au quinzième jour après le traumatisme, quand l'épanchement sanguin s’est résorbé et après une aseplisation complète de la région. Une fois la réduction opérée, on maintient les fragments par une pince puissante, cependant qu'avec une vrille spéciale on fore les trous pour les vis destinées à serrer les plaques. Celles-ci peuvent être en aluminium, argent ou laiton. Lambotte

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LA OIeRE

emploie surtout l'acier doux. Epaisses de 1 millim. à 1 millim. et demi, plus ou moins longues suivant le cas, 2 à 15 cm., plus large au milieu où elles forment une gouttière le sur les bords où elles s'effilent, on peut facilement les modeler au niveau de l'os. Quant à la manœuvre opératoire, laissons la po à Lambotte lui-même : | |

«Dans. les fractures des deux os, je commence par ouvrir le foyer de fracture du cubitus, dit-il. Je fais la réduction et je fixe temporairement les fragments par un davier coudé. ess

» J'incise ensuite sur la fracture du radius: ; je réduis et: je place la prothèse en la présentant à l'os et la fixant par un davier de telle façon qu'il prend point d'appui à la fois | sur le milieu de la plaque et sur les deux fragments au niveau de la fracture. Je peux alors placer les deux vis extrêmes ; une fois serrées j'enlève la pince fixatrice et je placé les 2 autres vis près des bouts osseux.

» Je reviens ensuite au cubitus PoUE faire les mêmes Opérations. » es

Les résultats obtenus par l'auteur de la méthode sont tout à fait encourageants ; toutefois l'enthousiasme avec lequel Soulié les a accueillis, a rencontré quelques critiques ; on a dit que lorsque la coaptation ne serait pas possible, il serait extrêmement difficile de poser la plaque de prothèse. Certes, l'obstacle existe, mais est-on plus sûr de le vaincre par lout autre traitement, et serait-ce parce qu'un procédé est difficile qu'on doit renoncer à l’employer quand le succès le justifie ?

On a objecté également la forte proportion (46 p. 100) des cas dans lesquels se faisait l'élimination spontanée. de la plaque et ceux dans lesquels son extraction était rendue obligatoire.

La tolérance des corps étrangers dépend évidemment de condition très particulières :; « mais, dit Durand, on ne. saurait trop répéter que lorsque de petites plaques minces, où d’autres moyens d'union de petit volume sont appliqués bien aseptiquement, ils sont admirablement supportés. Pour ma part, jai des agrafes de Dujarier qui n'ont pas bougé depuis 2? ans ».

En somme, devant lincontesltable supériorité des résultäts obtenus et devant le nombre loujours croissant des succès publiés, nous croyons exagérée l'aversiôn qu'éprouvent encore quelques chirurgiens pour cette méthode, excellente parce qu’elle place le membre dans les jconditions les plus favorables à sa guérison sans exposer la vie du malade, surtout lorsqu'on l’applique à à ie ou à l’avant-bras.

« Nier la nécessité où même simplement les avani de la réduction mathématique des déplacements est tout simplement contraire au bon sens, mettre du parti-pris dans ce débat est coupable et sera sévèrement jugé par nos descendants. Le temps n'est malheureusement peut-être pas loin où le chirurgien qui aura estropié son malade faute de soins appropriés. (diagnostic radiographique et si besoin est ostéosynthèse précoce) sera civilement responsable: en tout cas, la responsabilité morale, la scule que les médecins doivent reconnaître, est actuellement engagée, puisque lintervention sanglante permet d'arriver à des résultats que ne peuvent donner les traitements classiques. »

C'est pour affirmer la véracilé de son asserlion que Lambotte convoqua le 16 janvier 1910, à linstitut des accidents du travail.d'Anvers, ses 900 et quelques ostéosynthésés parmi lesquels 30 fractures de l’avant-bras, et qui presque tous lui avaient été confiés par des Sociétés

d'assurances sur le point d'indemniser fortement leurs -estropiés. 1500 radiographies, toutes se rapportant aux malades présents, avec leur nom, la date de l’intervenlion, et faites avant, pendant et après le traitement, montrèrent aux médecins de tous les pays, venus pour assister à cette réunion, l'excellence des résultats obtenus et le bonheur des opérés.

« Moralement donc autant que matériellement, les faits ont parlé à cetle conférence. Nous sommes tous sortis de là avec l'impression immuable que l’intervention chirurgicale dans les fractures est une des plus grandes conquêtes de la chirurgie moderne ; mais convaincus aussi — plus que jamais — qu'elle n'est pas à la portée de tout le monde. Bonne, indispensable entre les. mains des vrais maîlres, elle est dangereuse, terrible, néfaste, entreprise par ceux qui n’ont pas le véritable génie chirurgical.

«Mais, est-ce là un motif pour rejeter la méthode? Il y aura des chirurgiens pour les fractures et des chirurgiens pour les ongles incarnés, voilà tout. Du reste, les nouvelles techniques chirurgicales n’ont-elles pas toutes passé par les évolutions successives de l’emballement et du discrédit (Van Bogaert). »