II. — FRACTURES DE LA BASE DES MÉTACARPIENS

Un certain nombre des fractures de la base des métacarpiens sont, comme nous allons le voir, des

Fracture incomplète du troisième métacarpien À, de profil; B, de face

fractures par arrachement ; elles se produisent aussi par choc direct, par exagération ou redressement de la courbure.

Le trait de fracture est oblique ou transversal. D’après la statistique de Robinson, les fractures à trait transversal sont les plus fréquentes :

Sur 92 fractures Robinson a trouvé :

28 fractures à trait oblique 64 — transversal.

Duroux a publié à ce sujet un très intéressant article (Lyon médical, 1905).

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Nous allons étudier ce genre de fracture pour chaque métacarpien, en insistant sur la variété la plus intéressante au point de vue accidents dutravail, celle de la base du premier métacarpien.

a° Fracture de la base du premier métacarpien ou fractare de Bennett. — En 1881, Bennett présenta à la Société chirurgicale de Dublin 8 observations de fractures de la base du premier métacarpien. Cette variété est assez fréquente, puisque Miles et Struthers, en 1904,en présentèrent à la Société médico-chirurgicale d'Édimbourg 15 cas observés en deux ans.

Une violence (coup, choc, chute) porte sur l’extrémité unguéale du pouce étendu ou sur l’extrémité inférieure de la première phalange. Si la phalangette est fléchie et chasse fortement le pouce en arrière, tandis que le carpe et l’avant-bras sont immobilisés ou même mûs en sens inverse. Si la force continue à agir que se passe-t-il ? ou «le ligament antérieur de l’articulation est arraché et le métacarpien renversé sur le dos du trapèze » (Nélaton), ou bien le ligament étant assez résistant, le premier métacarpien pourra céder, soit par arrachement de la pointe du bec qui entoure la surface du trapèze, soit sur quelque autre point et même suivant un trait de fracture s'étendant assez loin de l'articulation.

M. Mauclaire n’admet pas que la fracture de Bennett puisse se faire par ce mécanisme. Les deux ligaments de l'articulation trapézo-métacarpienne, dit-il, sont trop faibles pour que la théorie de la fracture par

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arrachement de cette corne antérieure puisse être invoquée (Arch. gén. de chir. Paris, 1909, p. 480). Pour lui la fracture peut se produire par choc direct sur la tête des métacarpiens, ou par cause indirecte.,

Bennett observa des cas où le trait de fracture, ‘passant par le milieu de la surface articulaire, s'étendait sur la face palmaire jusqu’à un tiers de la base.

Schéma pour indiquer les traits observés dans les cas connus de fracture de Bennett (A. Miles et J.-W. Struthers). Miles et Struthers parlent d’un fragment palmaire ayant entrainé une longue esquille jusqu’au tiers inférieur du même os. Ordinairement les fragments, sont plus petits et le plus souvent il ne s’agit que d’une fracture parcellaire.

Le trait nettement vertical lorsque le fragment. détaché est considérable, prend une obliquité de plus en plus accusée à mesure que l'arrachement a. -entraîné des fractions d'os moins volumineuses.

Que deviennent les fragments? M. Rieffel (Traité

de chirurgie de Le Dentu et Delbet)dit que « le fragment est porté dans l’éminence thénar ». Miles et Struthers estiment, au contraire, que le fragment palmaire reste en contact javec le trapèze. IL faut bien-dire que, sur ce point, la question n’est pas bien | éclaircie, Quant au métacarpien lui-même qui «semble subluxé en arrière » (Rieffel),toute contestation semble impossible. Miles et Struthers disent aussi : « Lereste de l'os est poussé plus ou moins loin sur la face dorsale du trapèze. »

Nous étudierons dans un prochain chapitre la terminaison de ces fractures.

2° Fracture de la base du deuxième métacarpien. — Cette fracture se produit par une chute sur le poing fermé, la mâin.en flexion forcée.et tentative brusque de redressement, Le fragment détaché s'insinue-entre le grand osiet le trapézoïde, produisant une véritable dislocation de ces derniers (Duroux).

3° Fracture de la base du troisième métacarpien. — C'estune fracture par arrachement. L’arrachement est produit parle tendon du deuxième radial qui vient s’insérer sur l’'apophyse styloïde du métacarpien, Letrait.de fracture, dit Duroux, répond en effet à Ja base de l’apophyse styloïde accompagnée d’une partie plus ou moins grande de la base du iroi- sième métacarpien. Le fragment reste attaché au tendon du radial, ce qui explique le grand déplacement que l’on peut constater quelquefois.

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Cette lésion est favorisée par la flexion palmaire forcée.”

4° Fracture de la base du quatrième métacarpien. — C’est le métacarpien le plus exposé de tous. Si, à un coup sur la voûte métacarpienne, la diaphyse du quatrième métacarpien résiste, la base pourra se fracturer.

5 Fracture de la base du cinquième métacarpien. — Duroux nous dit que, dans ces fractures, c’est la partie opposée à l'articulation de ce métacarpien avec le quatrième, qui cède. Le fragment est entraîné par le tendon du cubital qui s’insère en ce point. En raison de linsertion du cubital le fragment remonte plus ou moins haut, ou s’écarte plus ou moins de l’autre fragment baso-diaphysairé. C’est PER on constate un élargissement de la base.

Cette fracture se produit chez les individus qui font une chute sur le Pons cubital de la main, le point fermé.