IT

rement redressés, il est facile de trouver la tête métatarsienne ; la pression réveille une douleur bien localisée au point de fracture.

A côté de la douleur, on trouve, en les cherchant avec soin, la mobilité anormale et la crépitation. En général, il est assez difficile de déplacer les fragments qui demeurent presque toujours au contact. Pour les chercher, le meilleur moyen est de longer la face. dorsale avec le doigt, ou mieux, si le pied n’est pas trop œdématié, d'essayer de pincer le métatarsien entre deux doigts opposés, l’un à la face dorsale, l’autre à la face plantaire. Malheureusement, le gonflement rapide empêche le plus souvent cettemanœuvre, il faut alors rechercher ces signes en agissant

sur l’orteil correspondant, comme nous l’avons dit plus haut, à propos de la douleur.

Le déplacement est en général, peu marqué, souvent nul, par suite de la solidité des liens qui maintiennent les os entre eux. Quelquefois, il y a saillie des fragments inférieurs, saillie peu prononcée et qui se réduit facilement en donnant de la crépitation, les surfaces brisées étant presque toujours profondément irrégulières et bordées de dentelures. Lorsqu'un seul os est cassé, ses voisins lui servent d’attelles et s'opposent à toute déviation, à moins qu'il ne s'agisse d'une fracture du premier ou du cinquième mcétatarsien, auquel cas le déplacement est facile à comprendre et à reconnaître. Pour Hamilton et Poinsot, lorsqu'il y a déplacement, ce dernier se fait en arrière, c'est-à-dire en haut, surtout lorsqu'il s’agit de métatarsiens médians,

Jl nous faut décrire maintenant un symptôme qui ne manque jamais et dont certains avaient fait la lésion principale. C’est ce que Stechow a appelé l’ædème du pied (Fussædem), et Schulte le « pied enflé » (die sogenannite Fussgeschwulsf). Je veux parler de la tuméfaction œdémateuse qui apparaît dès les premières heures après l'accident. Pauzat a encore décrit ce gonflement et il n’y a rien à ajouter à sa description; nous croyons mieux faire en la citant tout entière : ( Ces œdèmes très persistants, profonds, ou à la fois profonds et superficiels, oceupent toujours la face dorsale et quelquefois simultanément les faces dorsale et plantaire, la peau restant absolument intacte. Quand il est limité à une partie plus ou moins grande de la face dorsale, il présente son maximum au niveau d'un ou de deux métatarsiens, et de là il s’irradie tantôt dans tous les sens à la fois, tantôt seulement suivant le grand axe de ces métatarsiens. Nous l’avons vu dans un cas prendre la forme caractéristique d’une bosselure allongée et exactement superposée au deuxième métatarsien. Quand la face dorsale est entièrement envahie, et surtout quand les deux faces dorsale et plantaire le sont simultanément, ce qui arrive à peu près dans la moitié des cas, ie maximum dé l’œdème est à la partie moyenne de la face dorsale. Quand il est très abondant, l’ædème empiète sur les orteils, il déborde. même sur le tarse. Il est sous-aponévrotique et souscutané. » Cet œdème est mou, son apparition est rapide, sa disparition tardive. Il reparait avec une persistance désespérante dès que le malade recommence à marcher et se fatigue tant soit peu,

Avec l’œdème et après lui, apparaît un symptôme sur lequel Thiéry, en 1889, a appelé l'attention, et qui est un bon signe de ces fractures. Il s’est basé sur trois observations, dont une est manifestement de cause indirecte. En 1885 déjà, le médecin-major Chatain en avait signalé l'existence, mais sans y attacher l'importance qu’elle méritait, ni en faire un signe pathognomonique. Il s’agit de l’ecchymose du pied, . ou mieux des ecchymoses que l’on y rencontre les jours qui suivent la fracture. Il existe d’abord une eechymose dorsale sur le milieu du pied, puis une ecchymose sur les bords interne et externe, une quatrième à la face plantaire parallèle à la direction du tendon du long péronier latéral et s’arrêtant avant d'atteindre les bords du pied. Mais la principale, celle qui pour lui est pathognomonique de la fracture d’un ou de plusieurs métatarsiens, c’est l’ecchymose des orteils : sur les parois latérales de chacun des orteils correspondant à un métatarsien lésé, on remarque deux languettes violacées, l’une externe, l’autre interne-qui, se détachant de la commissure, gagnent en écharpe le flanc de la phalange et se rejoignent au niveau du tendon-extenseur. Cette ecchymose apparaitrait 24 heures après la dorsale. Pour l'expliquer, Thiéry admet que le métatarsien est enclavé dans une gaine musculo-aponévrotique, sa rupture, même sans déplacement, amène un épanchement sanguin au niveau des muscles interosseux, épanchement qui ne pourra se manifester au dehors qu’en suivant la gaine des interosseux mêmes. Cette ecchymose est absolument indépendante de toute contu-

sion directe des phalanges. Il est à noter que l’aponévrose interosseuse étant unique pour tous les interosseux, une seule fracture peut produire l’ecchymose sur plusieurs orteils.

Dans tous les cas que nous rapportons dans ce travail, ainsi que dans ceux par nous-mêmes observés la peau était intacte, normale, plus ou moins tendue et lisse, par suite du gonflement de l’avant-pied. On pouvait y remarquer une légère augmentation de la température. |

Il nous reste encore à parler de l’impotence fonctionnelle et des troubles de la marche qui accompagnent ces fractures des métatarsiens. Quand un seul est lésé, il arrive que : tantôt le malade ne s'aperçoit de rien et continue à marcher, ainsi que plusieurs observations de Stechow le montrent, tantôt la douleur n’est pas assez vive pour l’empéêcher de terminer l'étape, par exemple, car ces càs se présentent en général dans les troupes en marche. Si, au contraire, plusieurs métatarsiens sont atteints (je ne parle ni du premier, ni du cinquième qui ne sont brisés que dans les grands traumatismes et par cause directe), le malade tombe et est momentanément arrêté par l’acuité de la douleur; pourtant nous avons plusieurs observations où, malgré cela, le blessé a pu se relever seul et se rendre soit à l’infirmerie, soit à l'hôpital, et ce, sans aide. Mais ce qu’il est important de remarquer et de rechercher avec soin, c’est que la marche n’est possible qu’en prenant point d'appui sur le talon, tout effort agissant sur l'extrémité antérieure du pied, sur les orteils, amenant immédiate-

em Nf =

tent l’impotence fonctionnelle. Plus exactement le malade marche sur le talon et sur le bord externe du pied.

ILest un bon signe à noter au point de vue du diagnostic diflérentiel entre la fracture et l’entorse : c’est l'impossibilité absolue dans laquelle se trouve le malade atteint d’entorse de se soulever sur la pointe du pied, alors qu'avec une fracture cela lui est encore possible, dans une certaine mesure, bien entendu.

Enfin, dans cette affection où la radiographie est venue apporter un tel appoint, il nous semble intéressant et même nécessaire de donner la description du photogramme. les épreuves obtenues montrent avec une très grande netteté, s'il s’agit de fracture récente, l’écartement, quelquefois la déviation ou le déplacement de l’os lésé. Si la fracture est ancienne, on voit se détacher avec une teinte plus claire, le contour d’un cal, d’une épaisseur beaucoup plus grande que dans le cas de périostite simple. Quelquefois, on peut reconnaître, si la fracture n’est pas trop ancienne, le trait de la solution de continuité. L’épaississement de la substance spongieuse peut être quelquefois remplacé par une grosseur dont le volume varie de celui d'une noisette à celui d’une châtaigne; ce cal peut s'étendre jusqu'aux os voisins, etilest facile de comprendre que la gêne en soit plus considérable que lors d’un simple épaississement fusiforme de la diaphyse.

La planche ci-contre est l’un des cas observés à l'hôpital militaire Desgenettes dans le courant de l'été 1898. Elle nous a été communiquée par M. le Médecin major Boisson, Elle montre,avec une remar-

quable netteté, une triple fracture des métatarsiens, et par un heureux hasard, trois types de fractures, l’une simple, en V sans déplacement avec très léger chevauchement (2° métatarsien), l’autre avec déplacement complet du fragment antérieur (3° métatarsien), la troisième, enfin, compliquée d’une esquille (4° métatarsien). !

En résumé, sans être aussi catégorique que Malgaigne dans son Traité des fractures, nous sommes bien forcés un peu de reconnaître que les signes de la fracture isolée d'un métatarsien, sans plaie, sont assez obscurs. Mais lorsque plusieurs sont lésés, en recherchant les symptômes ci-dessus énoncés, et en faisant cette recherche avec patience, on peut les réunir presque tous, du moins en nombre suffisant pour pouvoir poser un diagnostic ferme.

Enfin, il est utile de connaître que les fractures des métatarsiens peuvent accompagner les luxations du métatarse, ainsi que celles du gros orteil.