ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Autant qu'ilnous en a semblé, car les auteurs sont à peu près muets à cet égard, le pied droit n’est guère plus atteint que le gauche, dans un rapport de 8à ro environ, en faveur du pied droit. Mais il nous a paru intéressant de relever les rapports de fréquence relativement aux métatarsiens entre eux. Le tableau ci-dessous résume nos recherches :

Fractures directes

2° et 3° Mét. ensemble 1° Métatarsien s° Métatarsien

r fois 2 fois 2 fois

Fractures indirectes 1Mét. 2EMér. 3eMét. 40 Mét. se Mét. 2tet 5e Mét. 3° et 4°-MGt. rfois, 338 8 fois 3 fois “r fois 3 fois + 3 fois médians AAA ES ME:

À s fois r fois

Ces fractures se sont présentées sous divers aspects, mais la forme du trait que l’on rencontre le plus fréquemment est celle du V. D’après les photogrammes la pointe du V est dirigée vers le tarse pour le fragment antérieur, ce fragment est le plus souvent le supérieur. Dans les expérimentations faites par nous dans le laboratoire de M. le Professeur Testut, il nous a été permis de constater que les fractures obtenues par nous présentaient toutes cette forme. Mais on peut également rencontrer des fractures transversales, elles sont rares. Nimier parle d’une félure transversale, telle qu’on la rencontre dans les cas de fractures incomplètes par flexion; Hamilton, d’une fracture obliqueavec déplacement en arrière; Stechow rapporte le cas d’un artilleur de campagne dont la. fracture était longitudinale, Krônlein également cite une fracture longitudinale mais incomplète.

Souvent la fracture est cominutive et dans ce cas les fragments sont taillés en biseau et relativement étendus. Les bords sont loin d’être nets,ils présentent toujours des dentelures plus ou moins fines qui

aident à l’engrènement des fragments, qui ont déjà peu de tendance à s’écarter, étant données la constitution et les attaches du gril métatarsien.

Ces fractures siègent en général à la partie movenne de la diaphyse, très rarement vers l'extrémité antérieure de l’os. On cite des cas d’arrachement épiphysaire, mais il s'agissait alors du premier métatarsien. Le point d'élection semble se trouver à l’union du tiers postérieur avec les deux tiers antérieurs.

PATHOGENIE

Le gonflement douloureux de l’avant-pied n’est pas chose nouvelle en pathologie et particulièrement en chirurgie d'armée. Aussi les médecins militaires français s’efforcèrent-ils de connaître la cause première de cette affection et de nombreuses théories s’échafaudèrent, chacun incriminant, qui le rhumatisme, qui les plis d’une chaussure mal faite, d’autres une entorse, etc. Et pourtant nous lisons dans le mémoire de Pauzat intitulé: « Périostite ostéoplasique des métatarsiens, les lignes qui suivent : « Il est cependant bien établi que la périostose qui suit quelquefois de près la production de l’æœdème est en général tardive, elle se montre seulement du quinzième au trentième jour et peut ne se manifester que plus tard. Nous l'avons constatée sur les deuxième, troisième et quatrième métatarsiens, le plus fréquemment sur le troisième: le premier et le cinquième sont indemnes. Elle peut siéger près de la base ou de la tête des métatarsiens, le plus souvent elle occupe la partie moyenne, soit le tiers, soit les deux tiers, soit même toute la longueur de los, à l’exception des extrémités articulaires qui n’ont jamais participé à la prolifération osseuse. Cette prolifération se fait également quelquefois sur la périphérie des métatarsiens qui

— JD

présentent ainsi, dans une certaine partie de leur longueur, une augmentation régulière de leur volume, quelquefois aussi elle constitue des saillies assez limitées sur leur face supérieure et les bords avoisinant cette face; dans la plupart des cas on la constate en même temps sur les trois faces et les bords supérieurs, mais elle a une prédominance manifeste sur la face supérieure. Il en résulte donc, en général, des bosselures uniformément dures et lisses, allongées dans le sens du grand axe des métatarsiens, tantôt peu volumineuses et appréciables seulement parle toucher, tantôt, formant sous la peau des saillies fortes et très visibles. Dès qu'elles sont devenues manifestes, les périostoses arrivent en quelques jours, à leur maximum de développement; elles restent longtemps dans un état stationnaire et conservent pendant toute la durée de leur évolution un caractère de dureté uniforme; dans quelques cas elles subissent une résorbtion partielle. »

Si nous appliquons maintenant cette description à celle que nous pourrions faire des cas que nous avons observé sur les malades examinés par nous, il n’y aurait rien à changer. Pauzat a, sans s’en douter, décrit avec une minutie extrême et une précision remarquable le processus calleux qui succède aux fractures des métatarsiens. Malheureusement il attribua cette périostose à une irritation du périoste,irritation lente et continue par un traumatisme répété et de peu de violence, le sillon du cuir de la chaussure creusé par la marche. Mais comment alors expliquer son observation VIII où la marche n’est pas intervenue, où

il s'agit d’un homme chez lequel l'accident s’est produit dans le saut des pistes. La théorie n’était pas applicable à ce cas. D’après ce que nous avons constaté, il nous semble que l’on peut remplacer périostite par fracture dans toute les observations qu’il rapporte et où sont décrits des cals siégeant sur l’un ou l’autre

des métatarsiens du centre. D'ailleurs, lui-même, à plusieurs reprises, a constaté que les périostoses se

développaient tardivement à un moment plus ou moins éloigné de l’apparition de l’œdème.

C'est Poulet, médecin-major, en 1888, qui, dans un mémoire inspiré de celui de Pauzat, recueille une dizaine d'observations et reprend la pathogénie ; pour lui, c'est le rhumatisme qu'il faut incriminer, aussi intitule-t-il son article : Ostéo-périostite rhumatismale des Mélatarsiens. Il admet et reproduit entièrement les descriptions de son prédécesseur ; lui aussi remarque que, au bout de 15 à 30 jours, on commence à sentir les saillies anormales formées par les productions périostiques, ses observations semblent aussi en faveur d’une production calleuse ; nous les reproduisons ci-dessous rapidement résumées, indiquant seulement l’étiologie, la date et l'apparition du cal, et l'os lésé :

Obs. 1. Marche. OEdème. Périostose. 4 mois après. 2° métat.

Obs 3 — — —— 3 m. = 3j — Obs..3. — — — 2 m.1/2 — 2-3 — Org EL =S — DM L/D 2 V—— UPS ET — == — longtemps — 2-3° — OBE mnt = — 2 M.1/2 — 2-3-4j — Obs. .8 — ER ME CNP du Re Lo Obs gi — — 1 M. — 3 —

Les deux observations qui suivent, et que nous reportons à notre chapitre Observations, ont trait très nettement à des fractures et ont eu lieu à la suite de chuteset de faux pas. Poulet même a décrit une pièce déposée au Musée du Val-de-Grâce et qui présente un cal énorme ayant englobé deux métatarsiens. Mais, prévenu par sa pathogénie, il n’a vu dans toutes ces proliférations osseuses qu’une manifestation rhumatismale.

La même année (1888), dans la Revue de Clinique et Thérapeutique, le docteur Ch. Eloy, à propos d’un cas analogue à ceux de Pauzat et de Poulet, note l’œdème et la périostose tardive vers le trentième jour. Il incrirnine le rhumatisme également et, contre la théorie de Pauzat, fait remarquer fort justement que si la chaussure était la cause occasionnelle, l’affection devrait être quelquefois bilatérale, ce qui ne s’est jamais présenté. : ;

En 1801, un médecin militaire encore, Martin, . constate cette bizarre lésion. Il remarque que c’est surtout dans les exercices violents, où le pied est plus ou moins vivement traumatisé (gymnastique, voltige, saut, etc.), que survient l’œdème du pied; pour lui, c’est une ( inflammation périosto-arthritique », et il invoque l’une des théories du Pied plat douloureux pour expliquer les phénomènes. Il remarque également qu'après la guérison subsiste une légère périostose, que jamais le premier et le cinquième métatarsiens ne sont pris, que ce sont ceux du centre qui présentent les lésions. Pour lui, il faut chercher l’explication dans l'effacement de la voûte plantaire à

la suite de la distension des ligaments plantaires. Ce sont alors les métatarsiens médians qui appuient continuellement, sont comprimés entre Je poids du corps et le sol et s’enflamment. Cette théorie est le commencement de la théorie moderne qui explique le mécanisme des fractures du métatarse.

Nimier en 1893 reprend la théorie de Martin, la développe et l’inflammation se transforme en entorse métatarsienne. Nous croyons devoir rappeler l’explication du mécanisme de cette entorse, tel qu’il la donne, Sous l'influence des intempéries, le soulier ce déforme et se relève par sa partie antérieure, il place ainsi les orteils en hyperextension avec saillie exagérée des têtes métatarsiennes, le coussinet élastique des orteils ne protège plus les métatarsiens, tout l'appareil musculaireet tendineux plantaire est en tension active. Or dit-il: «dans le pas normal, ay moment où le pied pose sur le sol il s'écrase pour ainsi dire, grâce à ses multiples articulations, 1l s'allonge et s’élargit. Son squelette représente une voûte qui s’appuie.en arrière sur un seul pilier (le calcanéum) en avant sur cinq (les têtes des métatarsiens) ; lorsque la voûte s'écrase, la base du pilier postérieur reste immobile, tandis que les points d’appui des cinq antérieurs glissent en avant et s’écartent les uns des autres. En réalité ces mouvements sont peu prononcés près du milieu de la voûte, dans les articulations tarso-métatarsiennes et intermétatarsiennes postérieures (aussi ces jointures sont-elles rarement affectées). Par contre le mouvement d’écarment en avant en particulier, est très acçentué, d’où

un tiraillement des ligaments et des faisceaux musculaires et aponévrotiques », C’est ce tiraillement lontemps répété ou survenant brusquement qui produit ce que Nimier appelle l’entorse métatarsienne. Maisil est permis de supposer que : étant données d’une part, la gracilité des os métatarsiens et la résistance ordinaire des ligaments, ce ne soit pas l’entorse qui se produise, mais l’os qui cède et la fracture qui s’en suive.

Nimier invoque aussi pour aide à cet aplatissement et à cet élargissement de la voûte, la fatigue des muscles péroniers qui, à l’état normal, aide si puissamment au maintien de la concavité plantaire. Il explique l'intégrité du premier et du cinquième par ce fait que, pour le premier, une seule de ses faces est exposée aux tiraillements, puisque c’est seulement sur sa face externe que prennent attaches les ligaments (ici nous nous inscrivons en faux contre pareille pathogénie) ; pour le cinquième son opinion semble rationnelle : en effet, dit-il, « la mobilité normale du cinquième métatarsien, les faisceaux musculaires et fibreux qui s’y insèrent, possèdent une certaine laxité, grâce à laquelle il est à l'abri d’une tension extrême, susceptible de causer des tractions sur leurs points d'attache », ceci permet au cinquième, comme nous l’expliquerons plus loin, non pas comme le veut Nimier, de n'être pas exposé aux tiraillements ligamenteux et musculaires, mais de fuir devant les traumatismes qui viennent à atteindre l’avant-pied.

Puis en 1896, deux médecins de la marine, Pfhl et Valence, à l’occasion de trois cas, font paraître un

nouveau mémoire. Non seulement ils constatent la présence d'une exostose, mais même par suite d’une erreur de diagnostic, incisent deux de leurs malades: ils se trouvent en présence, après avoir écarté le périoste au détache-tendons,chez l’un, d’un tissu osseux rugueux sur un espace de 1 centimètre, chez le second, d’une exostose petite, friable, de la grosseur d’un petit pois. Ils avaient constaté auparavant, que la périostose avait toujours son siège à la face dorsale du pied, qu’elle était constante et tardive. Il semble qu'ils aient pensé unmoment à 1 possibilité d’une fracture, car ils regrettent de ne pouvoir soumettre leurs blessés aux rayons Rœntgen. La pathogénie de l'affection est pour eux une entorse métalarsienne avec ostéopérioslite plastique traumatique ; cette lésion naît de l’aplattissement du pied, par suite du relàchement des ligaments métatarsiens, dû, soit à leur faiblesse, soit à une violence subite. Le pied s’aplatit et c’est toute la suite des têtes métatarsiennes qui appuie sur le sol, et non plus seulement, comme normalement, le premier et le cinquième. Il y a tassement de métatarsiens. | Un long mémoire de Busquet, en 1897, essaye de résumer toutes les théories; 1l constate aussi les périostoses tardives et les divise en trois groupes : 1° Traumatiques, directes, primitives, immédiates. — 2° Traumatiques, indirectes, secondaires, médiates. — 3° Diathésiques. Au premier groupe se rapporterait l'affection décrite par Pauzat, au deuxième, celles qui viennent à la suite d’une violence extérieure, choc, saut, ete. ; pour les expliquer, il admet un mé-

canisme analogue à celui quedécrivent les vétérinaires dans l'affection chevaline dite (suros », dans laquelle il y a un véritable « claquage » des-fibres interosseuses aponévrotiques ou ligamenteuses. Quant aux troisièmes, elles sont rares, et il n’en admet que de rhumatismales.

Mais c’est véritablement depuis dix-huit mois environ que la question semble avoir été complètement élucidée et ce, grâce à l’application des rayons X. A la suite de très nombreuses observations recueillies dans les régiments de la garde prussienne, le docteur Schulte de Berlin, radiographia systématiquement tous ses malades et constata deux sortes de lésions, RANCE A Te peut s'appliquer à tous de cas cités jusqu’à présent par les auteurs.

Il a examiné plus de cent malades ; chez tous il a rencontré une lésion de la substance osseuse, de l’un ou l’autre des métatarsiens médians. Cette lésion peut être rapportée soit à une flexion forcée mais non suivie de fracture complète, soit à une fracture complète. Il s'appuie pour ses affirmations sur deux groupes de malades. Dans le premier, les symptômes observés , sont seulement l’œdème douloureux, le gonflement plutôt précoce du tissu osseux, impossible de sentir la moindre crépitation ou mobilité anormale (Observation 2 de Schulte); par la radiographie on ne voit qu'un épaissement en fuseau, sans trait de fracture visible. — Dans le deuxième groupe au contraire les symptômes sont nets; le gonflement œdémateux, la douleur bien localisée sont particulierement sensibles, souvent la mobilité anormale et la

crépitation viennent encore conformer le diagnostic. Mais surtout la radiographie montre des traits plus ou moins nets de fracture récente ou. ancienne (Obser. 4 de Schulte).

Pour expliquer ces deux types cliniques, il semble qu'il faille admettre dans les deux cas des effets traumatiques nets. Nous éliminerons avec Schulte l’opinion de Rittershausen qui voulait que le poids du corps agit sur les têtes métatarsiennes médianes, par suite de l’aplatissement et de l'élargissement de la voûte plantaire. De là résulterait une pression continue ou brusque sur la partie antérieure et moyenne de ces métatarsiens; ce traumatisme amènerait une irritation, source de productions osseuses. Mais il suffit de considérer un squelette de pied et on voit que ce qui porte sur le sol dans de telles conditions, ce sont les têtes métatarsiennes. Comment expliquer alors que la lésion siège à la partie moyenne et plutôt postérieure, partie qui n’est jamais en contact direct avec le sol ou le corps contondant; et, d’autre part, comment les articulations métatarso-phalangiennes qui sont les plus traumatisées, comment, dis-je, ne présentent-elles jamais de lésions ?

De ce fait que les lésions siègent sur la partie moyenne du dos du pied, on a incriminé les tendons extenseurs, disant qu’une ténosite pouvait par propagation produire une inflammation de l’os sous-jacent. Mais ici, l'anatomie nous viendra en aide pour nous élever contre de telles assertions. Les tendons croisent bien. il est vrai, les troisième et quatrième métatarsiens en un point où se forme le cal, et l'explication

ci-dessus pourrait se soutenir; mais au deuxième, c'est tout près de la base que passe le tendon, et loin du point où .se rencontrent les productions calleuses.

Il semble qu'il ne faille pas dans tous les cas affirmer une fracture, mais une théorie pourrait se baser sur des flexions osseuses amenant des fractures incomplètes, une lésion partielle de l’os, comme dans les cas où l’on a rencontré une félure transversale ou longitudinale de l’os. Les trois métatarsiens médians ne sont point normalement faits pour supporter le poids du corps ou tout autre traumatisme. Ordinairement, ils sont protégés par le gros orteil et son métatarsien, qui maintiennent la rigidité et la solidité de l’ensemble. Si brusquement ou lentement, ces os se trouvent pour ainsi dire, seuls en face de l'obstacle, ils commenceront par plier. En effet, par leurs articulations postérieures, les métatarsiens médians sont immuablement fixés au tarse, comme nous l'avons vu au chapitre de leur physiologie; ils sont à peine doués d’obscurs.mouvements de glissement et encore très faibles ; de plus, nous avons fait remarquer la direction des facettes articulaires du tarse et du métatarsien; lorsque le métatarse est bloqué contre l’arrièrepied, il lui est impossible de fuir vers le haut, la seule voie qu'il puisse suivre est la voie plantaire. Mais, si on se rappelle la forme en coin de l'extrémité postérieure de chacun des os métatarsiens, l’espèce d’emboitement qu'ils présentent à ce niveau, on voit qu’immuablement tout mouvement est impossible. Et il s’y ajoute encore de puissants ligaments ! Alors, fixé

par sa partie postérieure, repoussé d'avant en arrière par une force considérable, tout l’arrière-pied solidement maintenu par le poids du corps. le métatarsien pris entre deux forces de sens contraire, va céder et pour ce, commence d'exagérer sa courbure plantaire.

Qu'arrivera-t-il alors si l’action traumatique est faible, discontinue et fréquente ? (Comme dans la marche). Il s’ensuivra une série de petites flexions qui amèneront un tiraillement du périoste, puis la rupture de quelques fibres osseuses de la partie dorsale du métatarsien. Qu'on se rappelle sa forme: sa face supérieure n’est pas convexe, comme longtemps les auteurs l'ont cru, elle est plane; par suite, on comprend que toute exagération de courbure de sa face plantaire, concave, produira une distension considérable des travées osseuses dorsales et leur rupture lorsque la limite d’élasticité sera dépassée.

Mais qu’un traumatisme violent, brusque, un saut, un faux-pas, un heurt contre une pierre, un rail, etc., atteigne ce pied : la flexion va être brusque également; d’un coup la limite d’élasticité est dépassée, l’os cède et se brise dans son entier, et il se brisera au point de moindre résistance et non au point directement contus. Or, ce point de moindre résistance nous a paru être à la partie moyenne ; là, en effet, est le sommet de la courbure de la face plantaire, là aussi le maximum de raréfaction du tissu osseux, là aussi le point où l’ensemble des travées osseuses de l'architecture générale du pied vient se terminer pour reprendre à quelques millimètres plus loin.

Nous devons maintenant expliquer pourquoi le

deuxième métatarsien est le plus souvent atteint. Basons-nous toujours sur l'anatomie : il est le plus long, mais aussi le plus grêle, il est le plus sotidement fixé à sa partie postérieure dans l'articulation de Lisfranc. Si, comme Stechow, sur un photogramme ou sur un squelette, nous réunissons par une droite la tête du premier à celle du cinquième méêtatarsien, les autres têtes osseuses décrivent une ligne courbe dont le rayon, de 7 à 8 centimètres environ, a pour centre le premier cunéiforme. Normalement, le premier métatarsien, gros, robuste, fait face à tous les chocs ; mais que les pieds soient placès de telle sorte que leurs bords internes soient parallèles, c’est le deuxième métatarsien qui devient chef de file. Qu'un traumatisme vienne agir latéralement ou direetement, que les muscles se relàchent par surprise ou fatigue, qu'il y. ait distension brusque des ligaments, c'est ce deuxième métatarsien qui va prendre la place

du premier. Sa résistance, bien inférieure, sera vite

vaincue et la fracture complète ou incomplète sera créée.

Le troisième et le quatrième sont, quoique fort peu, plus mobiles que le second: ils sont en retrait sur la ligne des têtes métatarsiennes ; le choc, déjà atténué par le deuxième, ne les atteindra qu'après lui.

Quant au cinquième, son peu de longueur, sa grande mobilité lui permettent d’esquiver le danger. Ses seules fractures ne sont possibles que par arrachement de sa partie postérieure par contraction musculaire, ou dans les luxations du métatarse.

Ainsi s'expliqueraient les lésions que l’on a ebser<

sur les métatarsiens, fractures complètes, fractures incomplètes par arrachement, bris de quelques travées osseuses seulement.

Dans une communication au congrès de Madrid, en 1898, Stechow a rapporté de nouveaux faits d’œdème du pied. Lui aussi a constaté les deux sortes de lésions, ce qu’il appelle des entorses, et les fractures nettes. « Les entorses sont, dit-il, des périostites ostéoplastiques, une inflammation des parties molles transmise au périoste. »

Y at-il des prédispositions individuelles ? Oui, cela nous semble probable. Sans aller aussi loin que Kôrting, qui fait intervenir des dispositions naturelles : ainsi le montagnard au pied dur, avec forte tension des ligaments et des muscles, serait moins exposé que les habitants de la plaine, au pied mou, à plante plate et à tension moindre. Or, les cas observés ont été rencontrés chez les uns comme chez les autres. Que la fatiguc joue un rôle, nous l’admettons, il est certain que le relâchement musculaire a quelque importance. Mais ce dont il faut tenir compte, c’est de l’idiosyncrasie propre à chaque individu.