IV. — Evolution normale des fractures

formation du cal.

‘ioute fracture, normalement, doit évoluer vers la guérison; autrement dit, vers la consolidation. ‘ elleci résulte de la formation du cal. « Ün donne le nom de cal, nous disent (ornil et KRanvier, non seulement à la cicatrice détinitive quise forme entre les deux fragments d’un os fracturé, mais encore à la néoplasie inflammatoire qui la précède ».

Sans vouloir nous arrêter au préjugé d’après lequel les os des animaux ne pourraient se souder après fracture, étant privés de moelle, nous dirons que les auteurs des diverses époques ont interprété la formation du cal de façons très différentes.

Les anciens admettaient qu’un suc visqueux, déposé entre les abouts des os divisés, se desséchait et maintenait les abouts réunis à la manière de colle.

Plus près de nous, l'interprétation des phénomènes qui accompagnent la formation d’un cal à donné lieu de la part des chirurgiens à trois thèses : 19 celle que Duhamel émettait dès le milieu du siècle dernier, et qui fait provenir le cal du périoste. (.et auteur compare

la couche profonde du périoste au cambium, et il pense

que les couches d’os se forment par l’organisation de la partie profonde du périoste comme les couches de ligneux se forment par l’organisation du cambium: 20 celle de Haller qui cherche à démontrer que les os fracturés se consolident par l'intermédiaire d’un suc osseux versé par la moelle et par les extrémités des fragments; 30 celle de 1 roja qui considère le cal comme résultant de l’ossification de bourgeons charnus, issus des bouts osseux.

(est à Dupuytren que revient le mérite d’avoir rétabh la conception de Duhamel en faisant ressortir le rôle prépondérant du périoste et d’avoir montré qu'il se forme successivement deux cals : le cal provisoire et le cal définitif, le premier servant uniquement à préparer l’organisation du second.

Cruveilhier et Heine (1839) confirmèrent cette facon de voir.

En 1865, Ranvier distinguait des cals cartilagineux, c'est-à-dire précédés par une formation cartilagineuse et des cals osseux d'emblée.

Puis vinrent les recherches d’Ollier sur l’ostéogénèse, les travaux de Kigal et Vignal, Kiener et Poulet, et enfin ceux de Cornil et Coudray sur l’évolution macroscopique et histologique du cal.

A l'heure actuelle, sous l'influence de recherches osseuses de guerre, les données classiques sur le mé-

canisme de l’ostéogénèse de réparation chez l'adulte

Do

viennent d’être complètement modifiées par Leriche et Policard d’une part et Heitz-Boyer d'autre part.

1° Selon la conception classique, l’évolution du cal peut se résumer ainsi : « périoste, moelle centrale, et tissu compact, stimulés par le traumatisme, vont, par leurs éléments médullaires proliférés, constituer une masse embryonnaire qui fournira les matériaux nécessaires à la production du cal ».

« Mais, de ces trois facteurs de prolifération cellulaire, c'est le périoste qui prendra, dans la formation de la masse cicatricielle, la part prédomimante » (Forgue).

Puis dans cette masse apparaissent des cellules de cartilage; c’est le cal carlilagineur, où baignent les abouts osseux.

Ensuite, l’ossification envahit le tissu cartilagineux, il se forme un os périostique exubérant et un os médullaire qui oblitère le canal central de l'os. C'est alors le cal provisoire. Puis, los périostique se réduit et se condense; l’os médullaire se résorbe et le canal redevient perméable, pendant que l’ossification interfragmentaire se partait, donnant alors le cal définitif.

20 Selon la conceplion aclueile, établie par les travaux des professeurs Leriche et Policard, et de Heitz- Boyer, « le processus histologique de l’ostéogénèse réparatrice, dans la formation du cal, évolue en deux

stades successifs: d’abord un s/ade conjonctlif, Carac-

térisé par la formation, autour des fragments et entre eux, d’un milieu ossifiable, c'est-à-dire d’une trame conjonctive de type jeune, infiltrée d'œdème; plus tard un slade d’ossificalion, directe, sans transformalion carlilagineuse intermédiaire, de ce cal conjonctit » (Forgue).

Il y a formation d’une substance préosseuse, puis apport de.matériaux calciques qui infiltrent cette substance.

Le périoste adulte, non enflammé, est dépossédé du rôle exclusif, presque spécifique, qu'il était classique de lui attribuer dans la réparation osseuse, Hl:n’est point «créateur d’os » selon le mot d’Heitz- Boyer. Ce rôle appartient à l’os lui-même : « C’est dans l'os, irrité par le traumatisme, que prend naissance le processus d’ossification ».

Âlors que dans la méthode classique, la réparation d’une fracture est due à un ensemble de phénomènes particuliers qui semblent se déclancher en vue d’une guérison (le cal), sans que l’on aperçoive bien la cause directrice, et que d’autre part l’on ne s'explique pas nettement, les anomalies de ce cal, tout devient au contraire lumineux avec la nouvelle théorie si lon s’en rapporte à Leriche et Policard.

« De prime abord, disent-ils, cette réparation paraît tout naturellement ordonnée en vue d’une fin évidente et l’on n’y voit rien d'étonnant. Mais dès

NT PSE

qu’on y réfléchit, cette orientation exclusive d’opérations tissulaires compliquées vers un but précis, si étranger à la vie élémentaire de nos tissus, ne cesse pas de surprendre quelque peu. On ne saisit pas pourquoi se juxtaposent tant de processus en apparence inutiles. On ne trouve nulle part le mécanisme directeur de tant de phénomènes particuliers.

« Tout s’éclaire, au contraire, si cessant de chercher dans les nécessités de l'individu la signification réelle des phénomènes on se borne à n’y voir que des processus histologiques locaux, s’influençant réciproquement, conditionnés les uns par les autres, et se déroulant en cascade à partir du traumatisme lui-même.

« Cn voit alors que la consolidation d’une fracture est en quelque sorte un phénomène fatal, trouvant son explication naturelle dans les conséquences biologiques du traumatisme qui se succèdent automatiquement dès que celui-ci les a déelanchées.….

« Les conséquences immédiates du traumatisme sont d’abord des événements biologiques primaires et simultanés : hémorragie des parties molles, rup- Lure osseuse, vaso-dilatation paralytique.

« Ces phénomènes entraînent eux-mêmes des modifications tissulaires d’une grande banalité, se poursuivant chacune pour son propre compte, mais s’influencant bientôt mutuellement.

& ‘L’hémorragie est suivie d’une coagulation. Le cail-

lot s'organise. Du tissu conjonctif embryonnaire apparait.

« La vaso-dilatation paralytique entraine la congestion. Au niveau des parties molles elle produit l’œdème. Au niveau de l’os fracturé, elle amène la résorption osseuse et la libération sur place des sels calcaires »

« À partir de ce moment, les conditions générales de l’ossification sont réalisées : présence d’un milieu conjonctif ossifiable et surcharge calcaire locale.

« Dès lors, si les conditions sont normales, la formation d’un cal est un phénomène fatal, automatique. 5

« En fait, du 6° au 10e jour, de l’os apparait.

« Chacun de ces phénomènes est en soi d’une grande banalité. Ce qu’il y a de particulier dans le cas d’une fracture, c’est leur juxtaposition.

« Le moment essentiel du phénomène réside dans là congestion vasculaire, agissant simultanément sur du tissu conjonctif et sur le tissu calcifié.

€ Il n'y à dans tout ceci nulle finalité. L’individu profite d’un phénomène qui n’est aucunement déclanché en vue d’une guérison.

« Si l’un des détails du processus manque ou n'arrive pas à son temps, la réparation n’a pas lieu ». (Leriche et Policard.)

Pour ces auteurs, le phénomène directeur, dû au

traumatisme, réside dans la congestion locale —