TYPE : PIED PLAT

D’autres fois, le tableau clinique est dominé par la déformation proprement dite du pied. On se trouve en face d’un pied plat des plus accentués et il faut en débrouiller l’origine. [1 n’est guère que deux lésions qui puissent produire cette déformation : la fracture de la grande apophyse et la fracture articulaire du troisième degré.

La première surtout effondre complètement la voûte. Elle est rare et du reste assez difficile à apprécier directement. On constate l’intégrité des gouttières sous-malléolaires ce qui écarte l’hypothèse d’une fracture articulaire. Parfois on note la déformation en griffe des orteils ce qui met de suite sur la voie, mais il n’y faut pas trop compter et on recherchera le gros symptôme, pour ainsi dire pathognomonique : ia mobilité anormale du fragment postérieur, qui n’existe pas dans l’écrasement articulaire,

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S1 cet examen est négatif et si le profil du pied est modifié, si les méplats rétromalléolaires et sous-malléolaires sont effacés, si le talon est épaissi, globuleux, on regardera si les malléoles sont fortement abaissées et le pied élargi, étalé. IL faudra explorer le smus du tarse : il est comblé. Enfin on sentira que les méplats périmalléolaires sont remplacés par une bouillie osseuse. C’est assez dire qu’on est en présence d’un écrasement du troisième degré.

4° Prep vALGUS.

Dans d’autres cas, la voûte n’est pas effondrée, il y a simplement un PIED PLAT VALGUS. Les malléoles sont abaissées, produisant cette déviation du pied. Le talon est raccourci, sans être cependant ni globuleux ni étalé sur le sol, et le pied paraît plat plutôt qu’il ne l’est dans la réalité, car la bande externe de son empreinte n’est pas élargie. Il y a plutôt éversement de la voûte. En même temps on constate que les méplats sous-malléolaires sont comblés par un épanchement ecchymotique.

Confondrons-nous ce valgus avec la maladie de Duchenne ? Il faudrait être dans l’impossibilité d’avoir des renseignements sur la façon dont la déformation s’est établie, c’est-à-dire progressivement, et edmettre qu’il n’y ait pas ou plus de gonflement. Mais l’action si efficace du repos, et surtout l’épreuve de l’empreinte plantaire nous renseigneraient vite sur l’origine du mal,

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Confondrons-nous encore cette déformation avec celle de la fracture bimalléolaire ? Le pied est en effet déjeté en dehors et en arrière, mais le coup de hache caractéristique de Dupuytren et le ballottement de l’astragale mettront vite sur le chemin du diagnostic.

La confusion qui peut exister avec la fracture de &’astragale par contre est des plus embarrassantes, et la question : est-ce l’astragale ou le calcanéum qui est fracturé, est des plus subtiles à résoudre, car les symptômes sont à peu près les mêmes, et que d’autre part, aurait-on réussi à établir que c’est le calcanéum qui est fracturé, rien ne prouve alors que l’astragale ne le soit aussi. Il est vrai que la fracture de l’astragale est beaucoup plus rare que celle du calcanéum, et que pratiquement on pourrait plutôt tabler sur la non-existence de fracture calcanéenne pour conclure qu'a fortiori l’astragale ne l’est pas. Cependant, et bien que l’astragale soit peu accessible à l’exploration, on peut noter lorsqu'il est fracturé une augmentation assez caractéristique du diamètre bimalléolaire. Encore est-il qu’il faut s’assurer au préalable, que cette augmentation n’est pas due à un diastasis péronéotibial par fracture malléolaire. En second lieu, lorsqu'il y a fracture astragalienne, on éprouve généralement de la gêne douloureuse dans les mouvements de flexion et d’extension du pied, en même temps qu’il peut se produire de la crépitation. Il est évident que si la crépitation caractéristique en sac de noix existe, on sera vite en possession du diagnostic.

Nous en arrivons à la lésion calcanéenne par excel-

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lence à laquelle puisse faire penser le valgus, nous avons nommé la fracture de la petite apophyse. On s’attachera tout d’abord à la dégager de toute lésion environnante, et ce n’est que lorsqu'on aura constaté qu’il n’y a rien du côté de la jambe (coup de hache de Dupuytren), rien du côté des malléoles, rien du côté de la tibiotarsienne dont les mouvements sont libres, rien du côté du sinus du tarse où il n’y a ni douleur ni relief osseux, rien enfin du côté de l’astragale, qu’on pourra concentrer son examen sur la région apophysaire.

Nous avons dit qu'il fallait d’abord éliminer les lésions de la jambe, c’est un tort, car enfin la fracture de Gosselin par exemple, ne contre-indique pas du tout la fracture de la petite apophyse, elle l’accompagne au contraire souvent, il suffit de lire les obser-vations de fractures de la petite apophyse pour s’en convaincre, et nous sommes étonné qu’on ne l’ait mentionné nulle part, et cela n’a rien que de logique, elles peuvent être produites toutes deux par le même mécanisme, la torsion.

On examinera donc la région de la petite apophyse et l’on cherchera s’il n’existe pas à son niveau un maximum d’ecchymose, et par un palper dépriimant l’œdème, on sentira les couches profondes. Lorsque le doigt sera sous la malléole interne, le malade accusera une douleur exquise et le doigt sentira peut-être à ce même niveau un relief osseux correspondant au fragment fracturé.

Bien que le valgus y soit moins accentué, le pied plat valgus doit encore faire songer à la fracture tha-